夏 琦

（太倉市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215400）

一例肝硬化門脈高壓TIPS術(shù)后多次誘發(fā)肝性腦病患者的護(hù)理

夏 琦

（太倉市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215400）

本文分享一例肝硬化門脈高壓TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)）術(shù)后合并嚴(yán)重低蛋白血癥患者的護(hù)理心得。有Ⅱ型糖尿病病史。本案例嘗試采用控制飲食的方式，促進(jìn)氨基酸代謝紊亂恢復(fù)正常，同時對細(xì)菌形成抑制，從而使毒物在腸內(nèi)盡可能的減少吸收和生成，補(bǔ)充水分、平衡電解質(zhì)和酸堿值。進(jìn)行全面的整體護(hù)理?；颊咦≡?2天后，嚴(yán)重低蛋白血癥得到明顯改善，并掌握科學(xué)飲食方法出院。具體護(hù)理方法如下。

肝性腦病、糖尿病、營養(yǎng)失調(diào)、護(hù)理

肝硬化環(huán)境下門靜脈高壓導(dǎo)致食道、胃底靜脈血管出現(xiàn)破裂，造成大出血現(xiàn)象，使病人生命受到危及，這是比較常見的一類高危病癥，急性出血的病死率達(dá)40%～50%治療肝硬化胃底靜脈曲張能有效防止急性出血[1]經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt），是在肝硬化門脈高壓引發(fā)的消化系統(tǒng)靜脈破裂的治療中，比較普遍的一種方法。該法非手術(shù)治療，因此創(chuàng)傷小、見效快、適應(yīng)眾多人群使用，在介入放射學(xué)中是一項新興的技術(shù)[2]。但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，可高達(dá)50%，且手術(shù)的并發(fā)癥較嚴(yán)重[3]。

1 病例介紹

患者（住院號：0505303），男，50歲，因“TIPS術(shù)后2月余，反應(yīng)遲鈍4小時”于2016-08-08，10：30急診平車入院。既往史：酒精性肝硬化、Ⅱ型糖尿病、脾臟切除術(shù)后。入院診斷：肝硬化門脈高壓TIPS術(shù)后、肝性腦病3期、脾臟切除術(shù)后、Ⅱ型糖尿病。體格檢查：T：37.0℃，Bp：156/99 mmHg，R：20次/min，HR：101次/min，BG：13.4 mmol/L。淺昏迷，雙手撲翼樣震顫陽性。雙瞳等大等圓，光反應(yīng)靈敏。兩肺呼吸音粗，腸鳴音3次/min，移動性濁音陰性。腹壁未見靜脈曲張。雙下肢無水腫。入院后予保護(hù)肝臟，促肝細(xì)胞生長及增加氨的代謝藥物治療。胰島素優(yōu)泌樂70/30控制血糖，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，積極糾正低蛋白血癥及皮下注射低分子肝素，口服華法林抗凝等治療。

入院后實驗室檢查結(jié)果：血清白蛋白：21 G/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：158.0 U/L：谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶：194.0 u/L。血氨：159 ummol/L。隨機(jī)血糖：15.6 mmom/L

2 急性期護(hù)理

2.1 緊急糾正肝昏迷

肝昏迷在醫(yī)學(xué)上被分為四個階段[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，假設(shè)在前兩階段，及時的采取治療，并妥善護(hù)理，能夠有效的控制惡化。如果不能在這兩個階段，及時的采取治療措施，并妥善護(hù)理，那么很快會發(fā)展至后兩個階段，造成危及生命的可能[5]。

TIPS引起的HE（肝昏迷）主要機(jī)制為：TIPS術(shù)后部分腸內(nèi)吸收的含氮物質(zhì)未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)入腦內(nèi)破壞血腦屏障，從而引起腦功能紊亂[6]在搶救肝昏迷患者過程中，積極促進(jìn)氨的排泄尤為重要。

2.1.1 促進(jìn)氨的排泄

入院當(dāng)日立即予門冬氨酸鳥氨酸10 g聯(lián)合乳果糖60 mL，溶于溫水100 mL中（水溫39～40℃）保留灌腸。此方法治療昏迷期肝性腦病較為有效。乳果糖可促進(jìn)腸道乳酸桿菌的生長，使腸道呈酸性環(huán)境，改善氮的生理代謝過程，從而有效地減少氨的生成，達(dá)到降血氨治療肝性腦病的目的[7]。門冬氨酸鳥氨酸能夠和循環(huán)中產(chǎn)生的氨結(jié)合，有助于尿素的合成，以及氨的正常代謝，從而發(fā)揮作用，使血氨水平得到顯著降低[8]患者入院第2日意識逐漸恢復(fù)。

2.1.2 昏迷期飲食護(hù)理[9]

昏迷階段的患者，應(yīng)當(dāng)對蛋白質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格控制，避免食用含蛋白質(zhì)的食物[10]，入院第一天禁食，第二天予鼻飼米湯150 mL，qid。監(jiān)測出入量，入量2350 mL，出量約1600 mL，無電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。

3 恢復(fù)期護(hù)理

3.1 防止便秘

3.1.1 供給適量質(zhì)軟而無刺激的食物纖維.為減少氨的吸收，需防止便秘，指導(dǎo)進(jìn)食緩瀉的食物，如蜂蜜、香油。嚴(yán)禁進(jìn)食粗糙質(zhì)硬的食品。

3.1.2 促進(jìn)氨的排泄：口服乳果糖15 g/次，3～4次/d。中醫(yī)認(rèn)為，引起肝性腦病的主要原因為，濕/熱毒、痰氣瘀結(jié)；發(fā)病契機(jī)為，心神受濕/熱毒及痰氣瘀結(jié)的影響。患肝病時，初期痰濕、造成腑氣不通，胃部出現(xiàn)不適，有濃痰、氣血滯泄不通，濕熱之氣匯集在肝部，肝陰不足，神志不清，喚之沒有反映等特征[11]。因此，瀉陽明腑熱是初其救治時的最佳選擇，有助于脾胃升清降濁?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為[12]：大黃可以消炎抑菌，可以顯著的防范腸源性的吸收，同時，可以幫助血漿降低毒素含量，由于該制劑為弱酸性，可以加快內(nèi)氨向胺的轉(zhuǎn)化速度，隨后氨在血中，通過酸透析，在腸腔發(fā)揮作用，降低靜脈血氨含量，降低血氨的存儲及吸收，最終實現(xiàn)降低血氨，去除毒素，逆轉(zhuǎn)病癥的功能。中藥大黃制劑，大黃粉10 g加入溫（水溫39～40℃）100 mL+食醋10～15 mL灌腸。將混合后的藥液，抽入注射器內(nèi)，接通痰管，先對前端進(jìn)行潤滑處理。患者側(cè)臥于左側(cè)，臀部上抬20 cm，把肛管放置于直腸內(nèi)，深度保持在20～25 cm，注意放置時，動作要輕[13】，放好后，使用注射器，把藥液緩慢的注入，要求藥液至少在腸內(nèi)停留2 h以上，2次／d。患者入院后第7天下午灌腸液調(diào)整為大黃制劑。直至出院未再發(fā)肝性腦病。

3.2 飲食護(hù)理[9]

3.2.1 糾正嚴(yán)重低蛋白血癥：患者嚴(yán)重低蛋白血癥與肝硬化所致納差及營養(yǎng)吸收障礙、糖尿病長期限制飲食有關(guān)。入院第2天，患者意識逐步轉(zhuǎn)清，血氨：128 ummol/L。于入院第3天開始增加蛋白質(zhì)供給15 g/d。在24 d內(nèi)繼續(xù)無動物蛋白膳食。于第4天凌晨患者出現(xiàn)短暫的意識模糊，臨時予乳果糖60 mL+溫水（水溫39～40℃）100 mL保留灌腸一次。2 h候后患者逐漸醒轉(zhuǎn)。復(fù)查血氨：97 ummol/L.，血清白蛋白：23.2 g/L入院后第5日營養(yǎng)科會診白蛋白增至30 g/d。于第5日下午再次出現(xiàn)意識模糊。復(fù)查血氨：133 ummol/L.予緊急降血氨治療。營養(yǎng)科會診調(diào)整飲食為植物蛋20 g/d。次日復(fù)查血氨：119 ummol/L.入院后一周患者神志轉(zhuǎn)清，血氨：79 ummol/L，血清白蛋白：24.9 g/L.逐步增加蛋白量。邀請營養(yǎng)科會診增加產(chǎn)氨少的動物蛋白，牛奶200 ml/d，（蛋白約6g）雞肉50 g/d（蛋白約12 g），乳清蛋白粉30 g/d，至出院。出院前一日復(fù)查血清白蛋白：29.7 g/L。

3.3 血糖管理

糖尿病及高血糖也可增加肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險[14]。其發(fā)病機(jī)制可能與胰島B細(xì)胞功能衰竭、肝硬化致胰島素抵抗，肝糖原儲備功能下降等有關(guān)[15]。治療過程中觀察血糖含量，不宜過低，空腹?fàn)顟B(tài)下血糖要求達(dá)到6.0～7.8 mmol/L為宜，防止出現(xiàn)低血糖。

3.3.1 監(jiān)測血糖：8次/d（三餐前、三餐后2 h、睡前、凌晨03：00）患者入院后3天，餐后血糖平均值18.5 mmol/L，03：00常有低血糖發(fā)生

3.3.2 合理飲食

少吃多餐，計算將碳水化合物、脂肪以及蛋白質(zhì)等重量，按照平常三餐的用量，重新按1/7、1/7、2/7、2/7、1/7的比例，分配為五餐。邀請?zhí)悄虿？茣\，調(diào)整胰島素，予諾和銳短效胰島素控制血糖。采用這種方法，不僅能夠充分利用體內(nèi)葡萄糖，還能改善整體營養(yǎng)狀態(tài)，降低血糖，幫助肝細(xì)胞加快修復(fù)，早日恢復(fù)肝功能，滿足肝硬化的治療條件。

3.3.3 自我管理

向病人宣傳血糖知識，教患者根據(jù)癥狀分析血糖情況，掌握血糖自我監(jiān)測手段，具備藥物注射的能力，患者入院第5天至出院血糖平均值空腹：6.4 mmom/L，餐后2 h：12.1 mmol/L。

4 討 論

早期采取護(hù)理措施干預(yù)病情，能夠降低肝性腦病、抑制肝硬化，減少肝病導(dǎo)致的死亡。人體糖類代謝的工作由肝臟負(fù)責(zé)，如果肝功能出現(xiàn)異常，就會對影響機(jī)體正常的代謝。在治療肝硬化的過程中，加強(qiáng)血糖的控制，可以減少出現(xiàn)肝性腦病的可能性，使患者獲得較好的生活質(zhì)量，增加治愈率，肝硬化和糖尿病之間有著一定的聯(lián)系，兩者經(jīng)常伴隨著出現(xiàn)。筆者認(rèn)為，此護(hù)理案例對護(hù)理工作的開展，有著借鑒的價值和意義。目前，控制肝病患者的血糖標(biāo)準(zhǔn)和飲食宣教均需進(jìn)一步細(xì)化，需要在工作中，進(jìn)行深入的總結(jié)，并組織大家展開討論。

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本文編輯：劉欣悅