劉紅霞

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144）

漸進式早期活動在重癥患者護理中的重要應(yīng)用

劉紅霞

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144）

對重癥患者實施早期活動已被證明是安全可行的，可促進神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)、減少機械通氣時間（MV）、醫(yī)院和重癥監(jiān)護室（ICU）住院時間，同時改善患者認(rèn)知和功能性預(yù)后，減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間。本文綜述了漸進式早期活動開始和結(jié)束的指征、漸進式早期活動的實施過程。

早期活動；重癥患者；護理

漸進式的早期活動是循序漸進的對患者實施活動力度的改變，包括由仰臥位至側(cè)臥位、全范圍關(guān)節(jié)運動、坐位、離床活動等[1]。雖然，近年來危重患者的早期活動越來越受到重視，但仍受到許多因素的限制，如嚴(yán)重虛弱、多種導(dǎo)管和監(jiān)護儀器的安置、人工氣道的建立以及為減少躁動或降低能量消耗所使用的鎮(zhèn)靜藥物和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)等而難以實現(xiàn)[2]。

1 早期活動的概念

ICU患者早期活動無統(tǒng)一定義，國內(nèi)外學(xué)者各有看法。翁衛(wèi)群等[3]研究的早期起始時間是患者轉(zhuǎn)入ICU 24 h內(nèi)。耿夢雅等[4]認(rèn)為ICU患者早期活動起始時間應(yīng)以病情穩(wěn)定后越早開展越好，不必限制具體時間。Lipshutz[5]將ICU患者早期活動定義為生理功能穩(wěn)定時開展的活動或鍛煉。

2 早期活動啟動的評估

Cameron[6]等通過文獻綜述總結(jié)出ICU患者早期活動啟動指征早期活動的啟動指征：有言語刺激反應(yīng)、無焦慮以及無顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)系統(tǒng)的指征；心率≥40次/min且≤130次/min、收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且＜200 mmHg、平均動脈壓＞65 mmHg且＜110 mmHg等心血管系統(tǒng)指征；呼吸頻率≥5次/min且≤40次/min，血氣分析時PaO2/FiO2＞200 mmHg、PaCO2＜50 mmHg、pH值＞7.30、氧飽和度＞88%和機械通氣時FIO2≤0.6、PEEP≤10 cmH2O等呼吸系統(tǒng)指征；有無持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜、無計劃性拔管、無活躍胃腸道失血等指征。

3 漸進式早期活動的實施

霍普斯金團隊提出醫(yī)務(wù)人員為ICU患者早期活動所需做的準(zhǔn)備，首先組織一個優(yōu)秀的指導(dǎo)團隊為非常重要的一環(huán)，包括醫(yī)生、護士、物理治療師（PT）、呼吸治療師（RT）等[7]，之后根據(jù)患者的病情，應(yīng)用鎮(zhèn)靜程度評估表（Richmond agitationsedation scale，RASS）進行評分，根據(jù)患者的RASS分值將其分為5級，并實施Ⅰ～Ⅴ級相應(yīng)級別的干預(yù)措施。見表1、表2。

表1 RASS評分方法及活動耐受分級

表2 漸進式早期活動具體實施方案

4 漸進式早期活動停止指征

由文獻[8-9]總結(jié)的終止早期活動作業(yè)的指征包括：心率：＜40次/min；＞130次/min，新出現(xiàn)的節(jié)律異常；血壓：收縮壓，舒張壓下降＞20%，平均動脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg；呼吸頻率：＜5次/min或＞40次/min；脈搏血氧飽和度：＜88%～90%；機械通氣：Fi02≥60%，人機不同步；意識狀態(tài)：患者煩躁，要求加大鎮(zhèn)靜藥物劑量，患者拒絕。

5 討 論

目前多領(lǐng)域的會議及指南均提及鼓勵患者早期活動，但缺乏早期活動安全標(biāo)準(zhǔn)及具體實施方法的共識或指南，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，危重患者的生存率有了很大提高，但重癥醫(yī)學(xué)工作者的任務(wù)已不僅僅局限于減輕病痛，提高生存率，而是拓展到最大可能地提高患者長期生存質(zhì)量，促進其身心全面康復(fù)。在ICU建立早期活動護理理念，逐步形成規(guī)范化、程序化、制度化的ICU護理模式是醫(yī)務(wù)人員共同奮斗的目標(biāo)。

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[3] 翁衛(wèi)群,陳立軍,嚴(yán)麗華.早期活動干預(yù)對心臟直視手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(14):49-51.

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[5] Lipshutz A, Gropper MA. Acquired Neuromuscular Weakness and early mobilization in the Intensive Care Unit. Anesthesiolo gy,2013,118(1):202-215.

[6] Cameron S, Ball I, Cepinskas G, et al. Early mobilization in the critical care unit: a review of adult and pediatric literature. Journal of critical care,2015,30(4):664-672.

[7] Hopkins RO, Spuhler VJ, Thomsen GE. Transforming ICU culture tofacilitate earlymobility[J]. Crit Care Clin,2012,23(1):8196.DOI:10.1378/chest.10-0466.

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ISSN.2096-2479.2017.39.190.02

本文編輯：張 鈺