李 麗，趙孝俊，管小晴

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038）

綜合性護(hù)理在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果

李 麗，趙孝俊，管小晴

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038）

目的 探討兇險型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)終止妊娠的圍手術(shù)期綜合性護(hù)理方法。方法 選取2014年9月～2016年8月本院收治的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者94例為研究對象，對患者實施綜合性護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、做好導(dǎo)管護(hù)理、疼痛護(hù)理及心理護(hù)理等，加強藥物治療的觀察及護(hù)理，防范再出血的風(fēng)險。結(jié)果 94例患者均順利完成手術(shù)，10例發(fā)生術(shù)后感染，2例產(chǎn)后大出血，新生兒均存活，患者均于術(shù)后3～12天康復(fù)出院。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是改善兇險型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)結(jié)局的關(guān)鍵，綜合性護(hù)理的效果基本滿意。

綜合性護(hù)理；兇險型前置胎盤；剖宮產(chǎn)；圍手術(shù)期

兇險型性前置胎盤是指附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤。據(jù)相關(guān)研究報道，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦發(fā)生胎盤置入的概率是順產(chǎn)的35倍[1]。近年來，隨著高齡產(chǎn)婦和二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)的患者逐漸增多，兇險型前置胎盤的患者也有上升趨勢。兇險性前置胎盤導(dǎo)致的胎盤粘連和胎盤植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位[2]。剖宮產(chǎn)是兇險型前置胎盤患者唯一合適的分娩方式，充分的圍手術(shù)期護(hù)理準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理是改善母嬰預(yù)后的重要輔助措施。為提高兇險型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理效果，現(xiàn)選取2014年9月～2016年8月本院收治的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者94例為研究對象，對其護(hù)理方法進(jìn)行探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年8月本院收治的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者94例為研究對象，診斷均結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史、B超以及核磁共振成像（MRI）?；颊吣挲g23～44歲，平均年齡（29.63±4.73）歲；孕周29～42周，平均孕周（36.19±6.38）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～4次，距離上次剖宮產(chǎn)時間1.5～11年，平均時間（6.21±3.05）年。51例患者產(chǎn)前超聲提示前置胎盤，其中16例（17.02%）提示可能植入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)41例（43.62%）胎盤植入，2例（2.13%）胎盤植入穿透子宮基層與膀胱致密粘連。術(shù)中出血量400～6000 mL，其中8例（4.26%）胎盤植入嚴(yán)重者出血量達(dá)3500～6000 mL。出血量的統(tǒng)計方法：會陰墊采集稱重法、面積法測量血染敷料、負(fù)壓瓶采集法。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前綜合護(hù)理

（1）期待療法期間的個體化護(hù)理。術(shù)前常規(guī)使用宮縮抑制劑延長孕周，促進(jìn)胎兒成熟與適時計劃分娩。期待治療過程中患者嚴(yán)格臥床休息，以左側(cè)臥位為主[3]。密切監(jiān)測胎動和胎心，子宮收縮及陰道出血情況。告知患者避免對乳頭和腹部的撫摸，以減少子宮收縮。指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床休息，以左側(cè)臥位為主，減輕下腔靜脈壓力。指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的食物，鼓勵患者多吃新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢，減少因用力排便而誘發(fā)子宮收縮及增加腹壓致下肢靜脈回流受阻。同時注意做好患者及其家屬的健康教育及心理護(hù)理，向患者介紹管床醫(yī)生、護(hù)士及科主任基本情況，建立良好醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系。告知其兇險型前置胎盤的可能出現(xiàn)的風(fēng)險（術(shù)中可能大出血），使其充分了解病情，做好心理準(zhǔn)備。采用鼓勵、暗示、疏導(dǎo)等心理護(hù)理手段，幫助患者建立起治療的信心。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備。兇險型胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量較剖宮產(chǎn)顯著增多。因此，術(shù)前需要儲備好血液，做好配血。補充含鐵制劑增加營養(yǎng)，改善造血功能。醫(yī)院成立兇險型前置胎盤的快速醫(yī)療小組，由婦產(chǎn)科、麻醉科、ICU、新生兒科、醫(yī)院行政部門及產(chǎn)科護(hù)理組成，共同參與患者手術(shù)的治療及搶救。術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查并配血。制定大出血的緊急預(yù)案，準(zhǔn)備好呼吸機、氧氣、卡前列素氨丁三醇、纖維蛋白原、碘仿紗條等各種急救藥品和物品，建立良好的靜脈通路，做好子宮切除的準(zhǔn)備[4]。手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備好止血藥物和止血材料，患者進(jìn)入手術(shù)室立即通知加護(hù)病房準(zhǔn)備相關(guān)的監(jiān)護(hù)設(shè)備及用品。

1.2.2 術(shù)后綜合護(hù)理

（1）預(yù)防術(shù)后大出血。術(shù)后24 h是患者出血的高危時間段。在這一時間段內(nèi)患者送入加護(hù)病房集中進(jìn)行觀察。持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，記錄每小時尿量、四肢末端溫濕度及顏色、面色、神志意識、體溫、主訴等警惕失血性休克[5]。前30 min每10 min觀察陰道出血、宮、盆腔的出血量、顏色并記錄，后90 min每15 min觀察并記錄1次，術(shù)后2～4 h每30 min觀察并記錄1次，術(shù)后6 h每1 h觀察并記錄1次至術(shù)后24 h，必要時術(shù)后4 h行超聲檢查了解宮腔、腹腔情況。密切觀察子宮收縮及陰道出血的情況，我科采用稱量法和可計量的記血尿墊觀察出血量，結(jié)合休克指數(shù)、血紅蛋白測定來綜合判斷患者出血量。如1 h出血量＞100 mL，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予卡貝縮宮素、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇等促進(jìn)子宮收縮藥。一旦出現(xiàn)大出血，立即啟動搶救應(yīng)急方案，由3名護(hù)理人員組成急救小組，1名負(fù)責(zé)輸液輸血以及血標(biāo)本采集及送檢、1名負(fù)責(zé)搶救藥品的配置和供給、1名負(fù)責(zé)監(jiān)測并做護(hù)理記錄。每15～30 min按摩宮底（宮內(nèi)放置止血球囊的患者在術(shù)后24 h期間，不能按產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)按手法按摩子宮底），促使其達(dá)到生理性止血的目的預(yù)防大出血的發(fā)生。本組中有56例患者使用卡前列素氨丁三醇肌肉注射加強宮縮，用藥過程中注意加強藥物的不良反應(yīng)。用藥前詢問患者有無青光眼及哮喘病史，用藥后觀察子宮收縮效果及藥物的不良反應(yīng)。卡前列素氨丁三醇主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉及顏面潮紅和輕度頭痛。但出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)給予患者相應(yīng)的解釋，緩解患者的緊張心理，并做好相應(yīng)的對癥處理。

（2）預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后返回加護(hù)病房后，患者1 h內(nèi)給予肢體氣壓治療，被動增加血液循環(huán)，麻醉恢復(fù)后鼓勵患者適度活動雙下肢，協(xié)助患者翻身，每2 h 1次；鼓勵患者早期活動。指導(dǎo)患者多飲水，降低血液黏稠度。注意觀察患者腓腸肌是否有壓痛。94例患者經(jīng)以上護(hù)理后未有患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓以及肺栓塞。

（3）預(yù)防感染。嚴(yán)格無菌操作，做好腹部傷口及會陰部的護(hù)理，腹部傷口常規(guī)沙袋壓迫6 h，必要時延長，主要觀察有無滲血、滲液等，若有滲血、滲液應(yīng)及時更換，保持敷料的清潔、干燥。保持病房及床單位的清潔，病房定時通風(fēng)[6]。告知患者做好乳房的護(hù)理，教會產(chǎn)婦及其家屬乳房按摩及擠奶的方法，講解母乳喂養(yǎng)的好處及方法，告知產(chǎn)婦即使母嬰分離也可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，本組患者其中32名轉(zhuǎn)新生兒科治療，94例患者均未發(fā)生乳腺炎。做好深靜脈置管、宮腔球囊引流管、腹腔引流管、尿管的護(hù)理，各管道護(hù)理要點是保持管道固定妥善、連接緊密、引流通暢、標(biāo)識清楚。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽，必要時進(jìn)行霧化吸入。

（4）心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，給予患者情感支持，消除其緊張、憂慮情緒。通過使用鎮(zhèn)痛泵和轉(zhuǎn)移患者注意力的方法減輕疼痛。特別關(guān)注子宮切除的患者，加強對患者的心理疏導(dǎo)，告知子宮切除術(shù)后并不會影響患者的性功能，舒緩產(chǎn)婦的心理壓力。教會產(chǎn)婦心理調(diào)節(jié)的方法，使其處于最佳心理狀態(tài)。鼓勵患者家屬尤其是丈夫多關(guān)心、愛護(hù)患者，注意照顧患者的情緒。做好家屬的思想工作，告知家屬對患者的重要影響性，發(fā)揮家屬應(yīng)該有的監(jiān)督和陪同作用，使患者以一個積極的態(tài)度面對術(shù)后康復(fù)。

（5）飲食護(hù)理。囑患者增加營養(yǎng)，進(jìn)食易消化的食物，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)，少量多餐。隨著患者的康復(fù)飲食逐漸向普食過度，告知患者可進(jìn)食牛肉、蛋黃、豬肝等含鐵豐富的食物，以提高免疫力。

2 結(jié) 果

94例患者均順利完成手術(shù)，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。對于術(shù)中不能自行剝離者均采用人工徒手剝離胎盤，2例（2.13%）患者產(chǎn)后大出血，出血量1000～4800 mL，平均出血量（2342±1215）mL，給予緊急大量輸液、輸血，行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎，子宮B-Lynch縫合術(shù)以及宮頸提拉式縫合術(shù)，止血成功；10例患者發(fā)生術(shù)后感染。新生兒均存活，按常規(guī)母嬰同室，出生體重1723～3941 g，平均體重（2532±754）g。Apgar評分4～10分，平均評分（7.5±2.8）分。所有患者均于術(shù)后3～12天[（平均住院時間（7.51±4.25）天]康復(fù)出院。

3 討 論

兇險型前置胎盤屬于妊娠中晚期比較常見的并發(fā)癥，產(chǎn)后出血率高、出血兇險，嚴(yán)重威脅孕婦的生命安全。有研究報道[7]，陰道分娩的產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)生率為0.25%，但剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的發(fā)生率為1.22%，明顯高于陰道分娩。且胎盤植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)[8]，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，胎盤置入率會逐步上升。這主要隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重所致[9]。兇險型前置胎盤的患者病情危急，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視,盡早明確診斷，整個治療過程都應(yīng)高度重視。童慶梅等對兇險型前置胎盤的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，其認(rèn)為此類患者護(hù)理的關(guān)鍵是好充分的準(zhǔn)備、全面的評估，術(shù)后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，并采取有效的搶救措施[10]。楊迪瓊等人提出術(shù)前做好貯血、配血準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察患者病情的變化，規(guī)范輸液輸血管理，有序、即使的搶救，是降低兇險型前置胎盤患者死亡的關(guān)鍵[11]。

本組94例兇險型前置胎盤患者均順利完成剖宮產(chǎn)術(shù)，有2例出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，10例發(fā)生術(shù)后感染，積極治療與充分護(hù)理后均康復(fù)出院。在整個護(hù)理過程中筆者體會到：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后為了預(yù)防大出血、感染等并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)該加強對兇險型前置胎盤的認(rèn)識，提高專科護(hù)理技能，盡早明確診斷，在合適的時機采取適當(dāng)?shù)拇胧┙K止妊娠。（2）入院開始與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，迅速了解患者的病情，實施安撫工作，幫助其建立起治療的信心。（3）科室制定該疾病的搶救預(yù)案，通過多學(xué)科合作以及場景模擬訓(xùn)練能明顯降低嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，改善母兒結(jié)局。（4）做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備呼吸機、急救藥物、備用血液、氧氣等，在發(fā)生緊急情況時可以及時采取積極措施處理。（5）術(shù)后加強容量管理、藥物治療的觀察及管道護(hù)理再配合密切的病情觀察做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理。（6）護(hù)理人員還應(yīng)該做好對孕婦的健康教育職能，幫助期建立健康生育的理念，讓更多的孕產(chǎn)婦了解到兇險性前置胎盤對自身及胎兒的嚴(yán)重危害性，提高產(chǎn)婦自然分娩的意愿和實際自然分娩率，減少兇險型前置胎盤的發(fā)生。（7）醫(yī)院管理者應(yīng)該抓好產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量，掌握好剖宮產(chǎn)的指征，對于具有陰道試產(chǎn)條件的患者，鼓勵其陰道分娩，盡可能的減少剖宮產(chǎn)。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理是改善兇險型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)結(jié)局的關(guān)鍵，綜合性護(hù)理的效果基本滿意。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.24.108.02