王菊生

（山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院，山東 濟南 250013）

病案首頁填寫缺陷分析與對策

王菊生

（山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院，山東 濟南 250013）

目的 通過檢查和分析病案首頁中的書寫缺陷,以消除發(fā)現(xiàn)的常見問題為切入點，提高病案書寫質(zhì)量。方法 對照相關(guān)文件要求，檢查一個年度的病案首頁中存在的不規(guī)范書寫問題。結(jié)果 在52473份出院病歷中，存在缺陷者有14932份，占28.5%，歸納為四種情況，共17478例次。結(jié)論 應(yīng)加強對醫(yī)師的醫(yī)療文件書寫培訓(xùn)和質(zhì)量控制管理，提高醫(yī)療文件的書寫水平。

病案首頁；書寫；質(zhì)量

病案是重要的醫(yī)學資料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及轉(zhuǎn)歸，是患者健康狀況記錄的載體，是具有法律效力的原始憑證[1]，而病案首頁則是病案的濃縮，承載著整個病案最重要的信息[2]，是醫(yī)療、教學、科研統(tǒng)計與管理信息的主要來源[3]。因此，病案首頁的填寫質(zhì)量關(guān)系到其能否為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)管理提供可靠的信息資料及數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三甲醫(yī)院2016年1月～12月出院病歷首頁，涉及54個臨床科室。

1.2 方法

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《住院病案首頁部分項目填寫說明》的要求，結(jié)合該院實際情況，將缺陷病案首頁按照“基本信息”、“診斷信息”、“手術(shù)信息”、“其他信息”四種情況進行統(tǒng)計，填寫自行設(shè)計制作的《病案質(zhì)控評定表》，病案首頁缺陷包括缺（漏項）、錯項、填寫不規(guī)范和書寫不正確。

2 結(jié) 果

2016年該院出院病歷52473份，無缺陷病案首頁37541，占71.5%，缺陷病案首頁14932份，占28.5%，見表1。缺陷病案首頁按照四種情況進行統(tǒng)計，其中有基本信息缺陷的共8092份，占46.3%；有診斷信息缺陷的共4996份，占28.6%；有手術(shù)信息缺陷的共3356份，占19.2%；有其他信息缺陷的共1034份，占5.9%，見表2。

表2 病案首頁缺陷內(nèi)容統(tǒng)計表

3 討 論

3.1 基本信息缺陷

包括患者出生地、籍貫、現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位及地址、身份證號碼、電話及聯(lián)系人姓名、電話、地址填寫不詳細；郵編錯填漏寫；費用類別與身份未填寫；年齡與職業(yè)和婚姻狀況不符合等。

3.2 診斷信息缺陷

表現(xiàn)在：（1）主要診斷選擇錯誤：如惡性腫瘤患者本次入院目的為放（化）療，主要診斷應(yīng)選擇放（化）療，而不應(yīng)選擇“惡性腫瘤”。在病案首頁出院診斷填寫順序應(yīng)遵循的原則中對此有明確規(guī)定[4]；（2）診斷填寫錯誤：如把“左”寫成“右”，與病歷內(nèi)容不符等。（3）疾病分級遺漏：如高血壓，應(yīng)準確填寫高血壓一級、二級、三級等。（4）其他診斷填寫不全。

3.3 手術(shù)信息缺陷

例如：（1）手術(shù)部位填寫模糊：如剖腹探查術(shù)。（2）未注明手術(shù)入路：如子宮切除術(shù)未寫明腹式還是腹腔鏡下或經(jīng)陰切除。（3）手術(shù)級別填寫錯誤；（4）手術(shù)日期填寫錯誤；（5）有創(chuàng)操作漏填：如患者曾轉(zhuǎn)科，出院填寫首頁時，出院科室經(jīng)常漏填在其他科室的有創(chuàng)操作。

3.4 其他信息缺陷

（1）患者出院時病理報告未出結(jié)果，病案首頁病理診斷漏填。（2）過敏藥物填寫不規(guī)范：臨床醫(yī)師沒有詳細詢問過敏藥物的種類，在病歷上記錄不詳細；（3）對危重患者的搶救次數(shù)和搶救成功次數(shù)填寫不準確：慢性消耗性疾病患者臨終前搶救不應(yīng)統(tǒng)計搶救次數(shù)，24 h內(nèi)搶救，應(yīng)按1次搶救計算（4）損傷中毒的外部致傷原因漏填或填寫不準確：臨床接診醫(yī)師沒有詳細詢問損傷中毒的外部致傷原因，在病歷上記錄不詳細，導(dǎo)致?lián)p傷中毒的外部致傷原因缺項或選擇不準確。（4）漏簽字：質(zhì)控護士、責任護士為新增內(nèi)容，漏簽最多，其次是科主任漏簽。

4 對 策

4.1 加強醫(yī)療文件的書寫培訓(xùn)

認真寫好醫(yī)療文件是每一個臨床醫(yī)師的基本技能。目前一些醫(yī)生重視操作、手術(shù)等技能，忽略醫(yī)療文件書寫這一技能，針對這種現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)重視開展醫(yī)療文件書寫的培訓(xùn)，對照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010版的要求，做到客觀、真實、可靠地填寫病案首頁。各級醫(yī)師，尤其是住院醫(yī)生、實習醫(yī)生、規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師均應(yīng)加強對病案首頁填寫的學習，并將其列為醫(yī)生基本技能培訓(xùn)的重點之一。

此外，還要不定期組織關(guān)于病案首頁的專項檢查，查找存在缺陷的原因，對書寫中容易出現(xiàn)的錯誤項目要重點檢查，并與責任醫(yī)師溝通，避免影響終末病歷質(zhì)量[5]，也可通過采取獎懲措施來引起全體醫(yī)師的重視。

4.2 提升編碼員專業(yè)水平

編碼員應(yīng)不斷提高自身的編碼水平及專業(yè)知識，加強對臨床知識的積累，了解疾病的性質(zhì)及診療過程，進而更準確的進行編碼，提高編碼質(zhì)量。

4.3 強化病案相關(guān)人員的責任感

病案信息源自多個崗位的工作人員，包括收集基本信息的住院處工作人員、對整份病歷負有直接責任的住院醫(yī)師、終末病案管理的病案管理人員等。醫(yī)院相關(guān)崗位的工作人員均應(yīng)具備高度責任心，對錄入的數(shù)據(jù)嚴格把關(guān)并實時進行校對，發(fā)現(xiàn)缺漏及錯填應(yīng)及時改正，以保證病案首頁信息的準確性。

4.4 積極給予信息支持

對病案首頁應(yīng)填項目缺項時，信息部門應(yīng)在軟件設(shè)計時給予對話框提醒，并在電子病歷升級中進一步增加一些可以自動生成的部分。

病案首頁填寫質(zhì)量是涉及病案書寫質(zhì)量的關(guān)鍵要素，而提高病案首頁質(zhì)量是一項系統(tǒng)工程，需要全院各部門的共同努力。病案首頁質(zhì)量的優(yōu)劣直接反應(yīng)病案信息的質(zhì)量，它關(guān)系到統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性、及時性以及病案資料的客觀真實性，對臨床研究、醫(yī)院管理、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療付費等方面會產(chǎn)生重大影響。因此，病案首頁質(zhì)量管理的重要任務(wù)在于及時發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，進而解決問題，加強病案首頁的規(guī)范化、標準化，使其完整、準確，為醫(yī)教研和醫(yī)院管理等部門提供有效的信息資源。

[1] 韋亞春. 淺析病案復(fù)印工作中的人性化服務(wù)[J].中國病案,2013,14(3):13-14.

[2] 李文峰,曹幕慧. 病案首頁質(zhì)量管理[J].中國病案,2014,15(1):30-31.

[3] 翁 禾. 病案首頁中主要診斷與手術(shù)一致性分析 [J].中國病案,2016,17(1):10-11.

[4] 王菊生. 會診記錄單缺陷分析及干預(yù)對策[J]. 中國保健營養(yǎng),2016,26(33):367-368.

[5] 高學惠.70份歸檔病歷缺陷評價分析及整改措施[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,(28):76-77.

本文編輯：蘇日力嘎

R197.3

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ISSN.2096-2479.2017.24.185.02