唐曉慧，徐薇，劉燦，丁千，張梅，肖蕾

長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434000

超聲介入硬化治療肝巨大囊腫臨床療效多因素分析

唐曉慧，徐薇，劉燦，丁千，張梅，肖蕾

長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434000

目的：通過(guò)分析不同因素影響下，超聲引導(dǎo)置管硬化治療巨大肝囊腫的結(jié)局，篩選影響該治療方式療效的高危因素，以指導(dǎo)臨床治療。方法：對(duì)荊州市第一人民醫(yī)院2010年1月至2016年1月收治的首次超聲引導(dǎo)下置管硬化治療的單純性巨大肝囊腫(直徑≥10cm)72例患者資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析復(fù)發(fā)的原因，運(yùn)用單因素分析得出的與囊腫復(fù)發(fā)有關(guān)的變量進(jìn)入回歸統(tǒng)計(jì)，采用Logistic法建立回歸模型。結(jié)果：巨大肝囊腫患者72例中有效58例，復(fù)發(fā)14例。單因素分析發(fā)現(xiàn)：患者性別、囊腫數(shù)量及是否合并慢性肝功能損傷與囊腫的復(fù)發(fā)無(wú)顯著相關(guān)性；而患者年齡、囊腫硬化后囊腔有無(wú)分隔、囊腫最大徑線及容積與囊腫治療后結(jié)局顯著相關(guān)。多因素分析顯示：囊腫硬化后囊腔有無(wú)分隔、囊腫最大徑線及囊腫容積是影響囊腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。結(jié)論：囊腫硬化后囊腔內(nèi)出現(xiàn)分隔、囊腫最大徑線及容積是影響超聲引導(dǎo)下置管硬化治療巨大肝囊腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

巨大肝囊腫；硬化治療；多因素分析

超聲引導(dǎo)下硬化治療巨大肝囊腫是繼開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后的一種手術(shù)方式，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下硬化治療已成為肝囊腫的首選治療方式[1]，其在適用范圍、病人創(chuàng)傷、痛苦、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)肝囊腫的硬化治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于直徑小于10cm的肝囊腫，超聲介入療效確切[2]，關(guān)于巨大肝囊腫硬化治療的方案很多，對(duì)于直徑10cm以上的巨大肝囊腫，都存在較高的復(fù)發(fā)率[3～5]。我們分析了荊州市第一人民醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)下置管硬化方法治療的巨大肝囊腫72例患者資料，旨在探索影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，提高此種手術(shù)方式下治療的成功率，降低復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2016年1月到荊州市第一人民醫(yī)院超聲引導(dǎo)下肝囊腫置管硬化治療巨大肝囊腫患者72例，均為首次治療，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：囊腫最大徑線≥10cm，超聲顯示包膜完整、光滑，無(wú)實(shí)性突起、分隔，囊內(nèi)透聲好。詳細(xì)記錄患者術(shù)前信息，包括年齡、性別、超聲顯示包膜完整、光滑，無(wú)實(shí)性突起、無(wú)分隔，囊內(nèi)透聲好，測(cè)量囊腫最大徑線、囊腫數(shù)量、是否合并慢性肝功能損傷。術(shù)前檢查凝血時(shí)間是否正常，并詢問(wèn)患者有無(wú)飲酒史，是否存在酒精過(guò)敏。所有患者均簽署知情同意書(shū)。術(shù)中記錄硬化前抽出的囊液量，計(jì)為囊腫容積。術(shù)后第2天觀察硬化后囊腔有無(wú)形成分隔。

1.2 方法

1)儀器 選擇日立HI VISION Preirus型超聲診斷儀，術(shù)中及術(shù)后復(fù)查均采用C5-2探頭，探頭頻率為2～5MHz。其他器械及物品包括無(wú)菌包、一次性保護(hù)套、8Fr豬尾巴管，1200mL引流袋。硬化劑采用99%的無(wú)水乙醇。

2)治療方法 首先在超聲引導(dǎo)下選擇合適穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑(如圖1)，常規(guī)局部皮膚消毒、鋪巾，探頭用一次性保護(hù)套包裹隔離。1%利多卡因局部麻醉、破皮，在超聲引導(dǎo)下將8Fr豬尾巴導(dǎo)管置入囊腫內(nèi)(如圖2)，拔出針芯并推送引流管至囊腫中部偏后2/3處，固定引流管、外接引流袋。抽盡囊液，測(cè)量并記錄囊腫容量，根據(jù)囊腫容量的20%～25%計(jì)算單次注入無(wú)水乙醇量，注入無(wú)水乙醇后迅速抽出，如此反復(fù)多次，直到囊液清亮，不再有渾濁液體。治療結(jié)束后觀察患者的生命體征，離開(kāi)超聲科前復(fù)查，確認(rèn)無(wú)出血及其他不適，送病人回臨床科室。

24h時(shí)后超聲科復(fù)查，如囊腔有液體，檢查有無(wú)分隔，并記錄，然后抽盡液體，即可拔管(如圖3)。

圖1 治療前巨大肝囊腫聲像圖表現(xiàn) 圖2 置管成功巨大肝囊腫聲像圖表現(xiàn)

圖3 治療后拔出引流管前囊腔聲像圖表現(xiàn) 圖4 復(fù)發(fā)后囊腔聲像圖表現(xiàn) (環(huán)形高回聲為引流管回聲)

3)觀察內(nèi)容 所有患者隨訪12個(gè)月，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查術(shù)后殘留肝囊腫的大小，觀察囊腫容積的變化，以12個(gè)月時(shí)的結(jié)果作為判定療效的依據(jù)。療效判定：治愈：囊腫消失或容積縮小80%以上；有效：囊腫容積縮小50%以上；復(fù)發(fā)：囊腫容積縮小不到50%。術(shù)后囊腔的容積可以通過(guò)超聲診斷儀測(cè)量囊腔前后徑、左右徑、上下徑自動(dòng)生成。結(jié)合硬化前囊腔的容積，計(jì)算算：

囊腫縮小率=[(術(shù)前容積-術(shù)后容積)/術(shù)前容積] ×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硬化治療結(jié)局

穿刺置管均為一次成功，術(shù)中未出現(xiàn)明顯出血，術(shù)后部分患者出現(xiàn)輕微的腹痛、右肩疼痛、頭暈、心慌等表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)嘔吐、面紅等醉酒反應(yīng)，均未經(jīng)過(guò)特殊處理后自行緩解。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查結(jié)果：復(fù)發(fā)14例，占19.4%；有效58例，占80.6%。

2.2 單因素分析

本研究納入了7個(gè)可能影響巨大肝囊腫硬化治療結(jié)局的因素。結(jié)果顯示：患者年齡、囊腫硬化后囊腔有無(wú)分隔、囊腫最大徑線及囊腫容積與預(yù)后顯著相關(guān)。而與性別、囊腫數(shù)量、是否合并慢性肝功能損傷無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

將單因素分析得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明：囊腫最大徑線及囊腫容積越大，硬化治療復(fù)發(fā)率越高；囊腫硬化后形成分隔會(huì)增加硬化治療的復(fù)發(fā)率。這3個(gè)因素是影響巨大肝囊腫硬化治療結(jié)局的獨(dú)立因素；而年齡因素經(jīng)過(guò)回歸后排除(P=0.508)，考慮是影響治療結(jié)局的混雜因素。見(jiàn)表2。

表1 影響巨大肝囊腫置管硬化治療結(jié)局的單因素分析

表2 影響巨大肝囊腫置管硬化治療結(jié)局的多因素分析

3 討論

隨著超聲檢查和CT掃描技術(shù)的普及，肝囊腫檢出率顯著提高。其發(fā)病多認(rèn)為是肝內(nèi)迷走膽管與淋巴管在胚胎期發(fā)育障礙或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，導(dǎo)致管腔內(nèi)分泌物潴留所致[6]。隨著時(shí)間的推移，囊壁內(nèi)層的單層立方上皮或單層柱狀上皮不斷分泌囊液，導(dǎo)致囊腫體積不斷增大，形成巨大肝囊腫。這些內(nèi)分泌物成份與血清相似，含有水和電解質(zhì)。巨大肝囊腫患者常常伴隨有不同程度的右上腹不適(腹脹、腹痛)、納差、上腹部捫及包塊等臨床癥狀和體征，影響患者的生活質(zhì)量。如不及時(shí)處理，患者會(huì)出現(xiàn)囊腫繼發(fā)感染、囊內(nèi)出血及自發(fā)性囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下硬化治療肝囊腫的機(jī)制：通過(guò)向囊腔內(nèi)注射硬化劑，如無(wú)水乙醇，使囊壁細(xì)胞蛋白凝固變性，從而達(dá)到細(xì)胞壞死，不再分泌囊液的效果，同時(shí)，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，纖維組織增生，粘連，使囊腔閉合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)囊腫治療的目的。

影響囊腫硬化治療的幾個(gè)影響因素：保證安全的前提下，與囊壁接觸的廣泛程度、硬化劑濃度、作用時(shí)間。本次回顧性資料表明：巨大囊腫硬化治療有效率為80.6%，符合文獻(xiàn)報(bào)道[3～5]的有效率(75.8%～100.0%)。

本資料發(fā)現(xiàn)囊腫最大徑線(P=0.034)及囊腫容積(P=0.004)是影響治療結(jié)局的獨(dú)立因素。復(fù)發(fā)率隨著囊腫最大徑線和囊腫容積的增大而增加，肝囊腫并非都是正圓形，最大徑線和囊腫容量都是與囊腫大小相關(guān)的直接指標(biāo)，最大徑線是術(shù)前測(cè)量，簡(jiǎn)單易行，但精確性不足；囊腫容量為術(shù)中抽取，測(cè)量精確，但術(shù)前不能得到。所以，在實(shí)際操作過(guò)程中，囊腫的最大徑線是術(shù)前衡量囊腫容積的一個(gè)直觀的重要指標(biāo)。有大量文獻(xiàn)報(bào)道囊腫最大徑線越大，復(fù)發(fā)率越高。主要是由于囊腫容積越大，需要滅活的囊壁面積越大，所需灌洗的酒精用量相應(yīng)增加，然而，為了避免引起患者酒精毒性反應(yīng)，無(wú)水乙醇的使用需慎重，用量和囊壁面積相對(duì)減少，而抽出囊液后囊壁塌陷形成的皺襞相對(duì)增多，導(dǎo)致會(huì)有一部分囊壁未能沖開(kāi)與酒精充分接觸，從而增加囊腫復(fù)發(fā)的概率。

囊腫硬化后形成分隔(P=0.042)是影響巨大囊腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。囊腫硬化治療療效取決于術(shù)中硬化劑與囊壁的接觸濃度，而囊液蛋白含量與硬化劑消耗有直接關(guān)系，在本研究中，雖然所有囊腫術(shù)中均會(huì)反復(fù)沖洗至抽出液體清亮，但是巨大囊腫由于囊腔容積大，硬化治療后滲出量多，纖維組織增生過(guò)多，容易形成大大小小的分隔，影響滲出囊液的吸收與引流，導(dǎo)致滲液滯留于囊腔導(dǎo)致復(fù)發(fā)。術(shù)后囊腔的容積除了與囊壁細(xì)胞是否破壞完全有關(guān)，還與囊腫硬化后滲出液是否順利排出有關(guān)。

年齡經(jīng)回歸分析后(P=0.508)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義排除在外。性別、囊腫數(shù)量、是否合并慢性肝功能損傷與硬化治療結(jié)局沒(méi)有明顯相關(guān)性。

由此得出結(jié)論：巨大肝囊腫患者在超聲引導(dǎo)下置管硬化治療的復(fù)發(fā)率與囊腫最大徑線及囊腫容積呈正相關(guān)，同時(shí)，巨大肝囊腫硬化后形成分隔也會(huì)增加囊腫硬化治療的復(fù)發(fā)率。在實(shí)際臨床工作中，囊腫最大徑線或是囊腫容積越大以及術(shù)后囊腔形成分隔的患者，應(yīng)做好硬化治療后的觀察和隨訪工作，來(lái)提高硬化治療的成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。是否有必要主動(dòng)進(jìn)行第二次硬化治療，有待于進(jìn)一步研究。

[1]宋書(shū)邦, 張玉英, 馬欽鳳, 等. 肝腎巨大囊腫超聲引導(dǎo)穿刺硬化治 療的方法學(xué)改進(jìn)[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2006,12(6):373～374.

[2] 關(guān)麗莉, 苗潤(rùn)琴, 王寅, 等. 超聲引導(dǎo)下穿刺置管乙醇硬化治療肝囊腫的臨床價(jià)值[J]. 腫瘤研究與臨床, 2010, 22(2):132～137.

[3] 馮彥紅, 錢(qián)林學(xué), 貴玉, 等. 大劑量乙醇沖洗法治療肝囊腫療效及血乙醇濃度安全性的研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2009, 18(4):320～322.

[4] 趙奕文, 黃豪光, 湯衛(wèi)中, 等. 超聲引導(dǎo)置管法硬化治療巨大肝囊腫[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2011, 37(8): 986～987.

[5] 錢(qián)林學(xué)，貴玉，馮彥紅.單純性肝囊腫酒精硬化治療的進(jìn)展[J].世界華人消化雜志, 2007, 15(31):32～53.

[6] Fiamingo P,Tedeschi U,Veroux M,et al.Laparoscopic treatment of simple.heaptic cysts and polycystic liver disease[J].Surg Endosc, 2003, 17(10):623～626.

[編輯] 一凡

2017-01-12

唐曉慧(1990-)，女，碩士，主要從事超聲醫(yī)學(xué)影像研究工作；通信作者：肖蕾，178945447@qq.com。

R445.1

A

1673-1409(2017)04-0022-04

[引著格式]唐曉慧，徐薇，劉燦，等. 超聲介入硬化治療肝巨大囊腫臨床療效多因素分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2017，14(4)：22～25.