王雅琪 許燕陽(yáng) 卜亞麗 李 瑄
(澳門(mén)科技大學(xué)2014級(jí)碩士研究生,澳門(mén) 999078)
活血為主的中藥周期療法治療子宮憩室臨床觀察
王雅琪 許燕陽(yáng) 卜亞麗1李 瑄2
(澳門(mén)科技大學(xué)2014級(jí)碩士研究生,澳門(mén) 999078)
目的 觀察活血為主的中藥周期療法治療子宮憩室的臨床療效。方法 將40例子宮憩室患者隨機(jī)分為2組,治療組20例予活血為主的中藥周期療法治療,對(duì)照組20例予去氧孕烯炔雌醇片周期性治療。治療第1、2、3個(gè)月經(jīng)周期,比較2組療效,觀察2組治療前后D-二聚體、血小板凝集率變化。結(jié)果 治療組治療第3個(gè)月經(jīng)周期總有效率95.0%,對(duì)照組85.0%,2組治療第3個(gè)月經(jīng)周期總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療第1、2、3個(gè)月經(jīng)周期D-二聚體、血小板凝集率均低于對(duì)照組治療同期(P<0.05)。結(jié)論 活血為主的中藥周期療法治療子宮憩室安全、簡(jiǎn)單、有效。
子宮疾??;憩室;中醫(yī)藥療法
子宮憩室是指剖宮產(chǎn)術(shù)后在子宮下段切口薄弱處形成囊樣外突樣改變,臨床上主要表現(xiàn)為陰道淋瀝出血、月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng),是婦科常見(jiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高達(dá)20%~60%,隨著我國(guó)二胎政策的放開(kāi)和孕婦剖宮產(chǎn)率的上升,子宮憩室發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。2014-06—2016-06,我們應(yīng)用活血為主的中藥周期療法治療子宮憩室20例,并與去氧孕烯炔雌醇片周期性治療20例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 全部40例均為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科(20例)、廣東省第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心門(mén)診(20例)患者,患者均在0.5~11年間有剖宮產(chǎn)史且未上過(guò)宮內(nèi)節(jié)育器,手術(shù)方式均采用子宮下段橫切口,超聲提示無(wú)子宮腫瘤及卵巢腫瘤,性激素檢查正常,隨機(jī)分為2組。治療組20例,年齡23~38歲,平均(30.5±4.4)歲;病程0.5~9年,平均(4.4±2.8)年;其中17例為1次剖宮產(chǎn),3例為2次剖宮產(chǎn)。對(duì)照組20例,年齡23~38歲,平均(29.6±3.6)歲;病程0.5~7.5年,平均(4.1±2.0)年;其中16例為1次剖宮產(chǎn),4例為2次剖宮產(chǎn)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋瀝不盡病史,經(jīng)期>7 d,周期如前;②至就診當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)其他引起經(jīng)期延長(zhǎng)或子宮異常流血的疾??;③超聲提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口附近可見(jiàn)與宮腔相通的不規(guī)則液性暗區(qū),且該處子宮肌層變??;④宮腔鏡術(shù)中可見(jiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處有凹陷[2]。
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合子宮憩室伴經(jīng)期延長(zhǎng)病史:①剖宮產(chǎn)術(shù)后有經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋瀝不盡表現(xiàn);②陰道超聲表現(xiàn)為子宮下段前壁切口處肌層變薄、肌層不連續(xù),出現(xiàn)楔形或囊狀液性暗區(qū)且與子宮腔相通;③子宮輸卵管造影表現(xiàn)為子宮下段前壁向外突出的憩室樣改變;④宮腔鏡下可見(jiàn)子宮下段前壁切口處呈穹窿樣缺損。(2)治療期間未使用其他藥物治療;(3)自愿接受中藥內(nèi)服治療并能堅(jiān)持服用者。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①3個(gè)月內(nèi)使用其他藥物影響治療者;②合并有子宮肌瘤等其他引起經(jīng)期改變患者;③未按規(guī)定用藥,無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者;④對(duì)治療方案內(nèi)藥物過(guò)敏者。
1.3 治療方法
1.3.1 治療組 予中藥周期療法治療。月經(jīng)第3 d開(kāi)始以活血化瘀為主。藥物組成:益母草15 g,三七10 g,牡丹皮10 g,地榆10 g,枳殼15 g,桃仁10 g,茜草15 g,地稔根20 g,救必應(yīng)10 g,白芍15 g,甘草6 g。氣虛加黃芪20 g;血虛加熟地黃15 g。連續(xù)口服至排卵后4 d。繼服中藥以活血溫腎為主。藥物組成: 丹參10 g,三七10 g,金櫻子15 g,艾葉10 g,續(xù)斷15 g,淫羊藿10 g,崗稔根20 g,陳皮6 g,甘草6 g。服藥至月經(jīng)來(lái)潮。上述藥物均日1劑,水煎2次取汁250 mL,分早、晚2次溫服,連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。
1.3.2 對(duì)照組 予常規(guī)西藥周期性治療。月經(jīng)第4 d開(kāi)始服用去氧孕烯炔雌醇片(Organon Ireland Ltd.,注冊(cè)證號(hào)H20120041),每24 h 1片,連續(xù)口服21 d,停藥7 d,繼續(xù)服藥21 d,不可間斷。下次月經(jīng)來(lái)潮后第4 d繼續(xù)依上述方法服用。連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。
2組患者治療期間不得服用對(duì)主癥有治療作用的其他藥物。
1.4 觀察指標(biāo) 治療第1、2、3個(gè)月經(jīng)周期,比較2組療效,觀察2組治療前后D-二聚體、血小板凝集率變化。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床癥狀和憩室大小分為3度:2~3分為輕度,4~6分為中度,7~9分為重度[3]。顯效:4≤治療前積分-治療后積分≤7;有效:1≤治療前積分-治療后積分≤3;無(wú)效:治療前積分-治療后積分=0。殘存子宮肌層百分比=殘存子宮肌層厚度/周?chē)W訉m肌層厚度×100%。
2.1 2組治療前后D-二聚體、血小板凝集率比較 見(jiàn)表1。
表1 2組治療前后D-二聚體、血小板凝集率比較 ±s
與對(duì)照組治療同期比較,*P<0.05
由表1可見(jiàn),治療組治療第1、2、3個(gè)月經(jīng)周期D-二聚體、血小板凝集率均低于對(duì)照組治療同期(P<0.05)。
2.2 2組療效比較 見(jiàn)表2。
表2 2組療效比較 例
與對(duì)照組比較,*P<0.05
由表2可見(jiàn),2組治療第3個(gè)月經(jīng)周期總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。
子宮憩室又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損,是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮宮壁的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生形態(tài)改變,切口部位子宮內(nèi)膜及肌層愈合不良導(dǎo)致子宮下段切口薄弱處形成囊樣外突樣改變,由于憩室下端瘢痕的活瓣作用而阻礙了經(jīng)血的引流,積聚于子宮憩室內(nèi),在臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道出血淋瀝不盡,偶有陰道大量出血。少數(shù)患者伴有痛經(jīng)、性交痛、不孕等,是婦科常見(jiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床并發(fā)癥之一。
目前大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為子宮憩室的形成有以下幾個(gè)原因:①子宮下段切口縫合過(guò)密、切口處組織血液供應(yīng)少,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層組織缺血壞死形成憩室。②部分患者在瘢痕部位有局限性子宮內(nèi)膜異位病灶[4],子宮內(nèi)膜異位病灶位于子宮下段切口處,隨子宮內(nèi)膜周期性剝脫、出血,導(dǎo)致壓力增高向子宮腔內(nèi)破裂,憩室形成[5-6]。③行剖宮產(chǎn)的患者因抵抗力低下引起子宮下段切口處組織感染導(dǎo)致切口愈合不良形成子宮憩室。④剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜與肌層的連續(xù)性中斷或缺損,隨著宮腔內(nèi)容物排出受阻,從而使子宮內(nèi)壓增高,子宮下段切口處逐漸膨出,形成子宮憩室。而子宮憩室引起經(jīng)期延長(zhǎng)的原因有以下幾點(diǎn):①憩室局部的子宮內(nèi)膜及肌層薄弱或缺失,子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期剝落時(shí)憩室處收縮功能受損導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)[7]。②憩室屬于瘢痕組織,血液循環(huán)差,內(nèi)膜周期性剝落后創(chuàng)面修復(fù)能力差,從而導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)。③子宮內(nèi)膜切口異位,月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的反復(fù)剝落、出血導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)[8]。④憩室與子宮通道較小,影響內(nèi)膜周期性剝落,撤退性出血排出不暢和延期排出。⑤切口憩室積血可并發(fā)感染出血,導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)或淋瀝不凈。 子宮憩室的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療包括手術(shù)療法和保守療法。手術(shù)治療包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)等術(shù)式切除子宮瘢痕組織,但是因其固有的風(fēng)險(xiǎn)性及創(chuàng)傷性,多數(shù)患者不愿意接受手術(shù)治療。保守療法為口服避孕藥或中藥制劑。避孕藥常用去氧孕烯炔雌醇片,每片含炔雌醇30 μg和去氧孕烯0.15 mg,月經(jīng)初期在炔雌醇的作用下脫落的子宮內(nèi)膜快速修復(fù),可達(dá)到止血效果,之后由于孕激素的作用使增生的子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改變;炔雌醇反饋抑制促性腺激素分泌,進(jìn)一步降低自身分泌雌激素水平,抑制子宮內(nèi)膜增生;使子宮憩室的異位內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜同步剝落及修復(fù),異位內(nèi)膜萎縮,進(jìn)而減少憩室部位出血引起的經(jīng)期延長(zhǎng)。但育齡期女性口服避孕藥者靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于未使用者[9],不宜長(zhǎng)期服用,且停藥后易反復(fù)。并且激素藥物有較多禁忌證,毒副作用大,患者接受度較差。故目前大多數(shù)患者考慮選擇合適的中醫(yī)辨證論治方案治療子宮憩室。 中醫(yī)學(xué)中并無(wú)子宮憩室的相關(guān)病名,亦無(wú)專論,根據(jù)其臨床癥狀,現(xiàn)代醫(yī)家多將其命名為子宮切口假腔,根據(jù)其經(jīng)期淋瀝不凈的癥狀可歸為經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過(guò)多、崩漏等范疇進(jìn)行辨證治療。有學(xué)者認(rèn)為,剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷胞宮胞脈是子宮切口憩室形成的直接原因,但剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦多失血傷氣,氣血不足,從而亡血傷津,氣血虛弱,使胞宮傷口得不到濡養(yǎng)修復(fù),日久則愈合不良才是該病的根本原因[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,氣血均運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之內(nèi),由于產(chǎn)婦體質(zhì)屬多虛多瘀,加之剖宮產(chǎn)術(shù)中金刃所傷之子宮使產(chǎn)婦脈絡(luò)受損,因而血溢脈外,離經(jīng)成瘀,屬離經(jīng)之血;且產(chǎn)后患者多失血傷氣、氣血不足,氣虛則無(wú)權(quán)統(tǒng)攝血運(yùn),難以收斂傷口,子宮切口則易反復(fù)感染,邪毒入里化熱,蝕灼成腔,形成切口假腔[11-12]。經(jīng)血蓄積于假腔內(nèi),不能及時(shí)排出而形成瘀血。經(jīng)血離經(jīng)叛道成瘀,瘀阻沖任,與邪毒入里之熱相結(jié)合,而成瘀熱同病,使新血不守,不得歸經(jīng),導(dǎo)致經(jīng)漏不止。
我們應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代研究進(jìn)展及多年臨床經(jīng)驗(yàn),辨病與辨證相結(jié)合,本著“標(biāo)本兼治”的原則,不斷探索,逐漸形成臨床用之有效的中醫(yī)治療思路。依據(jù)瘀熱同病及氣血不足的病機(jī),應(yīng)用活血為主的中藥周期性療法治療子宮憩室。經(jīng)期以活血化瘀為主,選用三七、益母草為君藥,三七化瘀兼止血,益母草活血兼調(diào)經(jīng),二者既可增強(qiáng)活血化瘀的功效又化瘀而不傷正。牡丹皮活血行瘀,清熱涼血;地榆涼血泄熱,收斂止血;地稔根活血通絡(luò),收斂止血;上述三藥均為臣藥。枳殼、救必應(yīng)行氣;茜草、桃仁活血散瘀;白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng);以上諸藥均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥以為使。此治法為《內(nèi)經(jīng)》“通因通用”之法,起到“乘勢(shì)利導(dǎo)、攻瘀暢流”之用,著意攻瘀通絡(luò),俾使宮凈、流暢、新生。不可見(jiàn)血而概投固澀收斂之品,以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。服至排卵后4 d,改為活血溫腎法續(xù)服至月經(jīng)來(lái)潮,選用丹參、三七為君藥活血化瘀;金櫻子、續(xù)斷、淫羊藿為臣藥,溫腎;艾葉溫經(jīng)止血,陳皮理氣健脾,崗稔根活血通絡(luò),三藥為佐藥;甘草調(diào)和諸藥??傊?,活血之法貫穿整個(gè)月經(jīng)期始終?;钛鲋纹錁?biāo),補(bǔ)氣養(yǎng)陰固其本,標(biāo)本雙固,功專力著,以達(dá)益氣斂陰遏流之效,使經(jīng)漏應(yīng)手而解。
中藥周期療法是在中醫(yī)證候與月經(jīng)的病理改變上結(jié)合現(xiàn)代婦產(chǎn)科理論,順應(yīng)月經(jīng)周期不同階段陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)的生理變化而采取的調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血以調(diào)經(jīng)的治療方法,是中醫(yī)治療月經(jīng)病的重要手段之一。子宮憩室引起的經(jīng)期延長(zhǎng),具有明顯的周期性,與月經(jīng)周期密切相關(guān),隨月經(jīng)周期陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化而發(fā)作,故用中藥周期療法治療本病,緩解經(jīng)期延長(zhǎng)。
本研究結(jié)果顯示,長(zhǎng)期服用短效避孕藥會(huì)使體內(nèi)D-二聚體與血小板凝集率大大升高,從而使靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。若機(jī)體合并存在導(dǎo)致血栓形成的遺傳缺陷時(shí),深靜脈血栓形成的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[13-15]。2組比較可見(jiàn)活血為主的中藥周期療法治療子宮憩室的安全性優(yōu)于口服避孕藥,使用中藥改善患者經(jīng)期延長(zhǎng)或淋瀝不凈的臨床癥狀,未發(fā)現(xiàn)不良作用,長(zhǎng)期療效優(yōu)于口服避孕藥,且靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率低。但是由于本臨床觀察納入標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格,本病又非急危重病種,很多無(wú)再生育要求的患者未予足夠重視,加之中藥劑型的限制,堅(jiān)持按周期服藥有一定難度,以致樣本量相對(duì)較小,觀察周期相對(duì)較短,但仍有一定的研究?jī)r(jià)值。
(指導(dǎo)老師:葉敦敏)
[1] Cǎrǎuleanu A, Lupa cu IA, C r uleanu DM,et al.Clinico-epidemiological study of endometrial hyperplasia--a risk factor for the development of endometrial carcinoma[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2015,119(1):154-161.
[2] Chang Y,Tsai EM,Long CY,et al.Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects [J]. Am J Obstet Gynecol,2009,200(4):370.
[3] Tower AM,F(xiàn)rishman GN.Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(5):562-572.
[4] Morris H.Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms[J]. Int J Gynecol Pathol,1995,14(1):16-20.
[5] 潘穎,劉木彪,朱峰城.剖宮產(chǎn)疤痕憩室相關(guān)研究進(jìn)展[J].婦產(chǎn)與遺傳:電子版,2015,5(1),56-59.
[6] Gubbini G, Casadio P, Marra E.Resectoscopic correction of the "isthmocele" in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15(2):172-175.
[7] 仲英華,章勤.章勤教授治療子宮切口憩室致經(jīng)期延長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,40(3):203-205.
[8] 許川一.剖宮產(chǎn)切口愈合不良伴月經(jīng)不調(diào)的超聲和臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(8):812.
[9] 吳益桃,夏何偉,曾憲瑞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道手術(shù)治療的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6(5):51-52.
[10] 王馬列,梁潤(rùn)彩.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(5):390-392.
[11] 葉文賢.剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(26):79-80.
[12] 劉喻,王明波,李瓊,等.剖宮產(chǎn)切口憩室藥物治療分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(12):68-69.
[13] van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S.Hormone therapies and venous thromboembolism: where are we now [J]. J Thromb Haemost,2011, 9(2):257-266.
[14] 周夏蕓,尤昭玲.尤昭玲教授辨證治療子宮切口假腔三步法[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,34(7):29-31.
[15] Hedenmalm K, Samuelsson E.Fatal venous thromboembolism associated with different combined oral contraceptives: a study of incidences and potential biases in spontaneous reporting[J].Drug Saf,2005,28(10):907-916.
(本文編輯:習(xí) 沙)
Clinical observation of traditional Chinese medicine cycle therapy for activating blood primarily on the treatment of uterine diverticulum
WANGYaqi*,XUYanyang,BUYali,etal.
*2014-GradeMasterofMacauUniversityofScienceandTechnology,Macau999078
Objective To observe the clinical effects of traditional Chinese medicine (TCM) cycle therapy for activating blood primarily on the treatment of uterine diverticulum. Methods 40 uterine diverticulum patients were randomly divided into two groups. The treatment group (n=20) were treated by TCM cycle therapy for activating blood primarily, the control group (n=20) were treated by marvelon. The curative effects were compared after 1,2,3 menstural cycle treatment between two groups, the D-dimer and platelet aggregation rate before and after treatment were compared between two groups. Results The total effective rate of the third menstrual cycle in treatment group (95.0%) was superior to that in control group(85.0%,P<0.05. The D-dimer and platelet aggregation rate after 1, 2, 3 menstrual cycle treatment in treatment group were inferior to those in control group at the same period(P<0.05). Conclusion The TCM cycle therapy for activating blood primarily on the treatment of uterine diverticulum is safe, simple and effective.
Uterine diseases; Diverticulum; Traditional Chinese medicine therapy
10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.008
王雅琪(1989—),女,碩士研究生在讀,學(xué)士。研究方向:中醫(yī)婦科。
R574;R289.6
A
1002-2619(2017)01-0032-04
2016-12-22)
1 廣東省第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,廣東 廣州 510000
2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生,廣東 廣州 510000