李晶晶 付 勇 胡 丹 熊 鵬 陽(yáng) 光 康明非
(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))針灸臨床應(yīng)用研究中心,廣東 深圳 518133)
熱敏灸治療不同癥型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察
李晶晶 付 勇1胡 丹1熊 鵬1陽(yáng) 光2康明非△
(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))針灸臨床應(yīng)用研究中心,廣東 深圳 518133)
目的 觀察熱敏灸療法對(duì)不同癥型膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效,篩選熱敏灸療法對(duì)KOA的適應(yīng)證。方法 將60例KOA患者按照就診時(shí)是否腫脹分為2組,腫脹組31例,非腫脹組29例,2組均在膝關(guān)節(jié)壓痛明顯、皮下結(jié)節(jié)部位附近探查熱敏化腧穴。治療選取1~2個(gè)熱敏化腧穴,或傳統(tǒng)經(jīng)穴施以溫和灸,施灸時(shí)間以達(dá)到飽和灸量為度。比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分變化,并統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果 腫脹組治療后疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯評(píng)分及總分均較本組治療前下降(P<0.05),且治療前后差值大于非腫脹組(P<0.05)。非腫脹組治療后疼痛、步行、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯評(píng)分及總分均較本組治療前下降(P<0.05)。2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),腫脹組療效優(yōu)于非腫脹組。結(jié)論 熱敏灸對(duì)腫脹型KOA的治療作用明顯優(yōu)于非腫脹型。
骨關(guān)節(jié)炎,膝;針灸療法,穴,阿是
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱(chēng)為膝退行性骨關(guān)節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎等。是一組由慢性勞損導(dǎo)致的以膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性改變,并伴有軟骨下、韌帶附著處骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的非感染性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)常以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限為主。隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加劇,近年來(lái)KOA發(fā)病率明顯上升,嚴(yán)重危害中老年人的健康及生活質(zhì)量。大量研究證實(shí),針灸治療KOA療效確切。但在以往的灸療過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)在KOA患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)附近存在熱敏化腧穴,采用熱敏灸療法治療可以進(jìn)一步提高療效[2],但在部分病例中,這種療效的差異似乎與是否腫脹癥狀相關(guān)。為進(jìn)一步明確熱敏灸療法對(duì)KOA的適應(yīng)證,本研究采用對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法,根據(jù)患者就診時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)是否腫脹分組,均以熱敏灸治療,以國(guó)際公認(rèn)的《膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表》[3]評(píng)價(jià)治療效果,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 全部68例KOA患者均為深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院針灸科門(mén)診(36例)及江西省中醫(yī)院針灸科門(mén)診(20例)及住院部(12例)患者,將受試者按照就診時(shí)是否腫脹分為腫脹組及非腫脹組,其中腫脹組33例,非腫脹組35例。腫脹組2例因不明原因脫落;非腫脹組2例因故中斷治療,4例不明原因脫落;此8例不納入統(tǒng)計(jì),故納入觀察的實(shí)際病例數(shù)為60例。其中腫脹組31例,男13例,女18例;年齡52~78歲,平均(61.73±6.28)歲;病程6~17個(gè)月,平均(12.16±4.64)個(gè)月。非腫脹組29例,男12例,女17例;年齡51~80歲,平均(63.44±6.66)歲;病程5~17個(gè)月,平均(13.05±3.11)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疼痛治療技術(shù)》KOA的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間內(nèi)有膝痛;②X線攝片示膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③年齡≥40歲;④晨僵<30 min;⑤關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。滿足①②項(xiàng),或①②③④項(xiàng),或①②③⑤項(xiàng)者即可確診。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨痹[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。
1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥40歲;③選取病例均滿足治療前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分<60分,若雙膝關(guān)節(jié)均患病者,取分值低的一側(cè)膝關(guān)節(jié)作為觀察病例;④患者自愿接受本課題制訂的方法治療,并簽署知情同意書(shū)。
1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及各種感染性關(guān)節(jié)疾病者;②類(lèi)風(fēng)濕因子≥1∶40;③1周內(nèi)接受過(guò)其他方法治療者;④膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷及局部皮膚破潰者;⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦暈灸者或?qū)Π呐懦庹撸虎辔春炇鹬橥鈺?shū)者。
1.3 治療方法
1.3.1 腫脹組 予熱敏灸治療。①體位:選擇患者舒適、充分暴露病變部位的體位,一般為仰臥位或者側(cè)臥位。②熱敏化腧穴探查:使用充分點(diǎn)燃的“熱敏灸艾條”在患膝關(guān)節(jié)壓痛明顯、皮下結(jié)節(jié)的部位附近進(jìn)行探查,距離皮膚3 cm左右往返或者回旋施灸,持續(xù)1~3 min,繼以雀啄灸探查熱敏化腧穴。當(dāng)患者感到艾熱由施灸局部表面向深部灌注時(shí),此處即為熱敏化腧穴。重復(fù)以上過(guò)程直至探查出患處所有熱敏化腧穴。對(duì)探查的熱敏化腧穴進(jìn)行記錄并標(biāo)記。③操作方法:每次治療選取1~2個(gè)熱敏化腧穴,將“熱敏灸艾條”對(duì)準(zhǔn)穴位距離皮膚3 cm左右處施以溫和灸,保持灸感。施灸時(shí)間以熱敏現(xiàn)象消失為度,即達(dá)到飽和灸量,一般為15~60 min。
1.3.2 非腫脹組 體位、熱敏化腧穴的探查方法同腫脹組。操作方法:同腫脹組。
若未探查到熱敏化腧穴,則在局部壓痛點(diǎn),或者以傳統(tǒng)腧穴定位選擇梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、鶴頂、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)其中1~2個(gè)穴為灸療點(diǎn)。每次30 min。
1.3.3 療程 2組均每周6次,20次為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后觀察臨床療效。
1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)《膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表》,從疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)度、不穩(wěn)定感、上下樓梯、絞鎖及總分方面比較2組治療前后關(guān)節(jié)功能情況[3]。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表》評(píng)分,并結(jié)合文獻(xiàn)[6]擬定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:臨床癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥95分;顯效:臨床癥狀明顯減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本正常,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥80分,<95分;有效:臨床癥狀減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分恢復(fù),膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分提高10分以上,但未達(dá)到80分;無(wú)效:臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能較治療前未改善,未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。
2.1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。
表1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分比較 分,±s
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05
由表1可見(jiàn),腫脹組治療后疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯及總分均較本組治療前下降(P<0.05),且治療前后差值大于非腫脹組(P<0.05)。非腫脹組治療后疼痛、步行、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯及總分均較本組治療前下降(P<0.05)。
2.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。
表2 2組臨床療效比較 例
表2數(shù)據(jù)經(jīng)Ridit檢驗(yàn),2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),腫脹組療效優(yōu)于非腫脹組。
KOA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病程較長(zhǎng),是中老年人常見(jiàn)的難治病之一。其主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰兓推茐模约瓣P(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅,并因此出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙,X線片根據(jù)不同的病程可有不同程度的改變。KOA常見(jiàn)的病因主要為肥胖,體質(zhì)量增加,身體重心改變,使維持平衡穩(wěn)定的相關(guān)肌肉張力發(fā)生變化甚至痙攣,肌肉韌帶附著處受力增加,致使骨質(zhì)增生;負(fù)重、過(guò)度或不適當(dāng)?shù)腻憻?,致使膝關(guān)節(jié)面軟骨和半月板受損,軟組織損傷,發(fā)生無(wú)菌性炎癥,炎性滲出,膝關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)周?chē)[脹。膝關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)多為結(jié)締組織,血液循環(huán)較差,寒冷刺激加重供血不足,炎性滲出不易消散。炎性滲出物刺激產(chǎn)生疼痛,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變致使活動(dòng)障礙等。目前臨床上常用的治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)治療2種。其中手術(shù)治療費(fèi)用高,操作復(fù)雜,遠(yuǎn)期效果不確定[7],故目前多為非手術(shù)治療。臨床常用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射,以達(dá)到短期內(nèi)緩解疼痛的目的,但部分患者因注射后不適感以及藥物副作用難以接受治療[8-9]。
KOA屬中醫(yī)學(xué)歷節(jié)、骨痹、鶴膝風(fēng)等范疇。其基本發(fā)病機(jī)制為年老體衰,氣血不足,肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),加之長(zhǎng)期慢性勞損,或風(fēng)寒濕邪氣夾雜而至,侵襲于膝,停滯于關(guān)節(jié),痹阻經(jīng)脈,局部經(jīng)絡(luò)氣血循行不暢,不通則痛,繼而關(guān)節(jié)局部腫脹、拘攣,屈伸不利,久而關(guān)節(jié)畸形。艾灸能夠溫經(jīng)祛寒,行氣活血,消瘀散結(jié),通絡(luò)止痛。大多數(shù)醫(yī)者在用艾灸治療KOA時(shí)常局限在固定穴位,并沒(méi)有考慮腧穴的動(dòng)態(tài)特性。選穴常采用傳統(tǒng)腧穴定位如:梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)等,并未體現(xiàn)真正意義上的個(gè)體化治療[2]。灸療時(shí)間也常常達(dá)不到最佳治療時(shí)長(zhǎng)(即飽和灸量),故傳統(tǒng)艾灸的臨床療效并不理想。除了傳統(tǒng)腧穴,阿是穴也是針刺治療過(guò)程中應(yīng)用較多的一類(lèi)治療點(diǎn),阿是穴實(shí)際上是疾病在體表的反應(yīng)點(diǎn)[10]。
康明非教授長(zhǎng)期從事“疾病反應(yīng)點(diǎn)與腧穴”的研究,認(rèn)為腧穴是動(dòng)態(tài)變化的,隨著人體的生理病理狀況而變化,存在靜息和敏化2種狀態(tài),并提出了“腧穴敏化”理論[11]。“反應(yīng)點(diǎn)”是個(gè)體化的、動(dòng)態(tài)的、敏化態(tài)的腧穴,是疾病在體表的反應(yīng)點(diǎn),也是針灸治療的最佳施治點(diǎn)[11]。不同類(lèi)型的反應(yīng)點(diǎn)存在不同適宜的刺激方式。力敏化腧穴適合用針刺進(jìn)行治療,熱敏化腧穴適合艾灸治療,具有透熱、傳熱、擴(kuò)熱等特性。將艾灸熱敏化腧穴與艾灸非熱敏化腧穴比較,前者療效明顯優(yōu)于后者;在同樣艾火、同樣距離的條件下,分別對(duì)2種處于不同效應(yīng)的腧穴進(jìn)行艾灸治療,艾灸熱敏化腧穴時(shí),患者感到溫?zé)崾孢m、無(wú)灼痛感,甚至發(fā)生透熱、傳熱、擴(kuò)熱等現(xiàn)象;艾灸非熱敏化腧穴時(shí),患者則會(huì)感到皮膚表面灼痛,并無(wú)熱感向遠(yuǎn)處、深處傳導(dǎo)[10]。研究腧穴熱敏化艾灸作用的基本特點(diǎn),了解腧穴熱敏化艾灸治病的機(jī)制,對(duì)于掌握腧穴熱敏化艾灸治病的規(guī)律,對(duì)提高臨床療效、指導(dǎo)臨床具有非常重要的意義。
但根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn),部分KOA病例難以找到熱敏化腧穴,不能達(dá)到充分敏化,療效不顯著,這種療效的差異似乎與KOA不同癥型有關(guān)。在探查熱敏化腧穴的過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)腫脹型KOA患者體表局部可以找到產(chǎn)生透熱、傳熱、擴(kuò)熱等現(xiàn)象的熱敏化腧穴。在對(duì)這些熱敏化腧穴施灸時(shí),患者感覺(jué)舒適,局部皮膚無(wú)灼痛,有熱感向深部、遠(yuǎn)處灌注傳導(dǎo)。而在對(duì)非腫脹型KOA患者施灸時(shí),熱敏化不充分,患者在短時(shí)間內(nèi)感到皮膚局部灼痛。艾灸熱敏化腧穴能夠高效地激發(fā)灸性感傳,使氣至病所,較快地緩解肌痙攣,改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán),減少炎性滲出,促進(jìn)滲出液吸收,消除腫脹,減輕疼痛,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[13]。
本研究結(jié)果顯示,熱敏灸治療KOA,腫脹組治療后疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯評(píng)分及總分均較本組治療前下降,且下降的幅度明顯大于非腫脹組(P<0.05);臨床療效統(tǒng)計(jì)顯示,熱敏灸對(duì)腫脹型KOA的治療作用明顯優(yōu)于非腫脹型(P<0.05)。由此可見(jiàn),熱敏化腧穴是腫脹型KOA的最佳治療點(diǎn),容易出現(xiàn)感傳現(xiàn)象,臨床療效顯著提高,灸至熱敏現(xiàn)象消失為一次飽和灸量為最適宜的治療劑量[14]。因此可以基本明確,腫脹型KOA是熱敏灸療法的適宜證。對(duì)于非腫脹型KOA因其屬于病理形態(tài)上改變(主要是局限性進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞、半月板損傷等),建議患者使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行治療。
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(本文編輯:曹志娟)
10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.034
李晶晶(1985—),女,主治醫(yī)師,博士。研究方向:腧穴敏化規(guī)律研究。
R684.3;R246.21
A
1002-2619(2017)01-0131-04
2016-08-08)
△ 通訊作者:江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科,江西 南昌 330006
1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科,江西 南昌 330006
2 廣東省廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科,廣東 廣州 510730