吳 歡 余安勝 傅慧婷 張 平 孫玄厹 沈若冰 王 茜 顧思臻 竇丹波

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203)

改良型中藥穴位敷貼的致敏性及有效性觀察研究※

吳 歡 余安勝 傅慧婷 張 平 孫玄厹 沈若冰 王 茜 顧思臻 竇丹波△

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203)

目的 觀察改良型中藥穴位敷貼對膝骨關(guān)節(jié)炎治療的致敏性及有效性。方法 將80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為2組，傳統(tǒng)組40例采用傳統(tǒng)中藥穴位敷貼治療，改良組40例采用改良型中藥穴位敷貼治療，2組療程均為2周。采用西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評價方案觀察2組患者癥狀體征改善情況；統(tǒng)計2組治療過程中貼敷部位皮膚瘙癢、紅腫、灼熱、蛻皮等過敏現(xiàn)象發(fā)生率及治療結(jié)束后臨床療效。結(jié)果 與傳統(tǒng)組相比，改良組藥物過敏率低(P<0.05)，過敏發(fā)生時間晚(P<0.05)，臨床總有效率高(P<0.05)。改良組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、進行日?；顒与y度及總分均較本組治療前降低，且低于傳統(tǒng)組治療后，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；傳統(tǒng)組治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、進行日?；顒与y度及總分無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論 改良型中藥穴位敷貼有效的解決了中藥穴位敷貼應用的局限，臨床應用安全有效。

穴位貼敷法；劑型改進；骨關(guān)節(jié)炎

骨痹指正氣不足，風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大、灼熱為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]。臨床較為常見，多選擇針刺、拔罐、艾灸、貼敷、燙熨等外治法治療，其中外用敷貼應用最廣泛。如膏藥貼敷，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨傷科“三色敷藥”由21味中藥組成，具有祛瘀活血、消腫止痛、續(xù)筋骨利關(guān)節(jié)的作用，治寒濕痹痛療效顯著，臨床應用數(shù)十年[2]，但因膏藥成分固定，制成成品后不能根據(jù)病情加減用藥。又如中草藥外敷，著名中醫(yī)骨傷科專家李國衡教授在治療腰椎間盤突出癥時除內(nèi)服藥物外，還配合外用藥敷，將草藥研細末，盛入小布袋內(nèi)，袋口縫合，置入鍋內(nèi)隔水蒸熱，熱敷患處[3]，這種方法雖然能夠隨癥加減，但操作麻煩，不利于患者長期治療。中藥穴位敷貼是廣泛應用于臨床的一種中醫(yī)外治法，用藥可以依據(jù)病情隨癥加減，運用靈活方便，不僅對哮喘、痛經(jīng)、腹瀉、尿頻等疾病有效，也是治療骨痹(寒痹)的一種有效方法。它是將各種中藥打磨成粉，經(jīng)黃酒或姜汁或蜂蜜調(diào)制，制作成餅狀，用膠布固定于皮膚表面，通過透皮吸收起到治療疾病的目的。目前，傳統(tǒng)的中藥穴位敷貼是醫(yī)生現(xiàn)場調(diào)制藥粉，然后貼于患者局部穴位，但1個敷貼一般貼1～2 h藥物即已干燥，且在貼敷后部分患者還會出現(xiàn)皮膚過敏。另外，部分醫(yī)院要求患者每次貼敷都要到醫(yī)院重復排隊等待，而貼一次敷貼的時間僅為1 min，給患者造成很大的不便。因此，提供一種保存時間長、易吸收且患者不易過敏的中藥穴位敷貼制劑是目前臨床亟需解決的問題。

為解決上述技術(shù)問題，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科通過多年臨床實踐，不斷改進技術(shù)，研制出新型中藥穴位敷貼的制作工藝(專利申請?zhí)枺?61686CN-CH-I-中藥穴位敷貼制劑的制備方法)。本研究是通過以膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，分別采用傳統(tǒng)中藥穴位敷貼及改良型中藥穴位敷貼治療40例，對比觀察2種治療方法的致敏性及有效性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標準[4]：①1個月來大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足①②③④項，或①②⑤項，或①④⑤項條件者即可確診。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中骨痹相關(guān)內(nèi)容，辨證為寒痹，證見痛有定處，遇寒痛增，得熱痛減，苔薄白，脈弦緊。

1.1.2 排除標準 曾接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；其他明確骨結(jié)核、骨腫瘤、類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病及其他影響下肢功能的疾??；孕婦、精神異常者、癌癥患者；皮膚感染紅腫、過敏或有皮膚外傷者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；長期服用其他影響療效和安全性判定的藥物及采取綜合治療措施者。

1.2 一般資料 全部80例均為我科2016-04—2016-09就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，中醫(yī)辨證為寒痹型，采用隨機抽樣法，將患者按就診順序編號，從隨機數(shù)字表中提取隨機數(shù)字，分為2組。改良組40例，男17例，女23例；年齡43～77歲，平均(63.53±3.78)歲；病程1～14年，平均(9.36±1.23)年。傳統(tǒng)組40例，男19例，女21例；年齡45～79歲，平均(65.15±5.23)歲；病程7個月～12年，平均(8.74±2.45)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 改良組 采用改良型中藥穴位敷貼治療。(1)制作工藝流程。①藥粉加工：將穴位敷貼使用的藥物(肉桂300 g，石菖蒲300 g，小茴香300 g，乳香200 g，沒藥200 g，獨活100 g，甘松100 g，紅花100 g，制川烏50 g，制草烏50 g)混合粉碎打磨成粉狀。②藥粉泡制：將藥粉用黃酒密閉浸泡2 d。③藥胚制作：將泡制后的藥粉與醫(yī)用凡士林混合均勻成黏稠狀藥胚，取20 mL針筒切除針筒前部，垂直插入藥胚至滿，擠出針筒內(nèi)藥胚成圓柱形藥胚，以5 mm為間距切成圓形片狀，將片狀藥胚放置于內(nèi)徑為3 cm的無紡布穴位粘貼內(nèi)，并壓實蓋上薄膜放冰箱冷藏備用。(2)使用方法：將制備的改良型穴位敷貼從冰箱中取出放至常溫，然后貼于患者膝關(guān)節(jié)穴位內(nèi)膝眼、外膝眼，2～4 h后揭下，每日早、晚各1次。

1.3.2 傳統(tǒng)組 ①藥粉加工：將穴位敷貼使用的藥物(藥物組成及劑量同改良組)混合粉碎打磨成300目的粉狀。②使用方法：取藥粉3 g加黃酒少許調(diào)成直徑3 cm的藥餅，用無紡布膠布貼于患者膝關(guān)節(jié)穴位內(nèi)膝眼、外膝眼，2～4 h后揭下，每日早、晚各1次。

1.3.3 療程及其他 2組均1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療過程中如出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫、灼熱、蛻皮等現(xiàn)象，立即停用，結(jié)束觀察，并使用地塞米松尿素軟膏外涂處理。

1.4 觀察指標 ①癥狀體征：采用西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[6]評價方案觀察2組患者癥狀體征改善情況。該調(diào)查量表包括疼痛(總分20分)、僵硬(總分8分)、進行日?；顒与y度(總分68分)3個項目，評分越高提示病情越嚴重。②致敏性：統(tǒng)計2組治療過程中貼敷部位皮膚瘙癢、紅腫、灼熱、蛻皮等過敏現(xiàn)象發(fā)生率。

1.5 療效標準 臨床痊愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，癥狀體征積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，癥狀體征積分減少70%～94%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，癥狀體征積分減少30%～69%；無效：疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動無明顯改善，癥狀體征積分減少<30%[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 見表1。

表1 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與傳統(tǒng)組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，改良組治療后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、進行日?；顒与y度及總分均較本組治療前降低，且低于傳統(tǒng)組治療后，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。傳統(tǒng)組治療前后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、進行日常活動難度及總分無明顯變化(P>0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組致敏性結(jié)果比較 改良組40例，發(fā)生皮膚過敏8例(20.0%)，其中藥物過敏5例(12.5%)，無紡紗布過敏3例(7.5%)，過敏發(fā)生平均時間為8.4 d；傳統(tǒng)組40例，發(fā)生皮膚過敏19例(47.5%)，其中藥物過敏14例(35.0%)，無紡紗布過敏5例(12.5%)，過敏發(fā)生平均時間為3.2 d。2組藥物過敏率及過敏發(fā)生平均時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，改良組藥物過敏率低，過敏發(fā)生時間晚。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎為臨床常見病，但臨床治療較為困難，屬中醫(yī)學骨痹范疇。關(guān)于其病因病機，《素問·痹論》載：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺?！薄吨T病源候論》提出“由血氣虛，則受風濕，而成此病”。由此可見，本病的發(fā)生與氣血、陰陽及臟腑虛實密切相關(guān)。寒痹系因臟腑陰陽失調(diào)，正氣不足，陽衛(wèi)不固，風寒濕邪乘虛而入，寒凝經(jīng)脈，氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)而發(fā)。在治療方面，《醫(yī)宗必讀》指出“治外者，散邪為急，治臟者，養(yǎng)臟為先……治痛痹者，散寒為主，疏風燥濕仍不可缺，大抵參以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也”。治宜溫經(jīng)散寒，祛濕止痛。

中藥穴位敷貼被廣泛運用于中醫(yī)臨床“冬病夏治”中。隨著人們健康意識的增強，以及“治未病”概念的普及，“冬病夏治”的患者逐年增多，多以穴位貼敷治療。中藥穴位貼敷療法是在傳統(tǒng)針灸醫(yī)學基礎上將中藥作用于腧穴，通過經(jīng)絡對機體的調(diào)整作用而達到預防和治療疾病的一種療法，是在中醫(yī)整體觀的指導下，通過特定部位藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發(fā)經(jīng)氣的間接作用來達到治療目的，這種協(xié)同作用較單純用藥或針灸有一定優(yōu)勢[8]。穴位貼敷療法所用中藥多選擇辛溫、芳香、行氣、活血類藥物，此類藥物有效成分易于透皮向體內(nèi)滲透吸收，對穴位刺激性較強，有利于發(fā)揮藥效和穴效作用[9]。本研究所選中藥多為辛溫之品，其中川烏、草烏辛、熱，祛風除濕，溫經(jīng)止痛；肉桂性大熱，味辛、甘，能溫陽益氣，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，治沉寒痼冷之?。恍≤钕憷須馍⒑雇?；獨活味辛、性微溫，能夠祛風濕，治痹痛，且其性善下行，對腰腿痹痛尤為適宜；甘松味辛，性溫，可行氣止痛，外用祛濕消腫，舒筋活絡；乳香、沒藥、紅花活血消腫止痛；石菖蒲味辛、苦，性溫，主風寒濕痹，《藥性論》載其“治風濕頑痹”。

為進一步提高穴位貼敷的療效，近年來諸多研究嘗試著改變中藥穴位敷貼的制作工藝。如嚴偉等[10]采用發(fā)酵中藥膏穴位貼敷治療100例膝骨關(guān)節(jié)炎，即將發(fā)酵中藥膏(將生川烏、生草烏、當歸、川芎、延胡索、杜仲、牛膝、續(xù)斷、乳香、沒藥各5 kg打粉過篩，經(jīng)微生物發(fā)酵后壓制成藥膏)用膠布固定于患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、阿是穴，并將溫灸貼發(fā)熱面覆蓋藥膏上面后固定6 h；對照組采用常規(guī)針刺治療，取穴同上。結(jié)果中藥發(fā)酵溫灸貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎有較好的臨床療效，與常規(guī)針刺法療效相當。除應用傳統(tǒng)的藥物敷貼外，丁燕等[11]采用中國灸穴位貼敷配合針刺，童培建等[12]采用現(xiàn)代技術(shù)研制的納米敷貼，張志剛等[13]采用中藥離子導入，均能使藥物快速滲透皮膚，增強治療效果。

本研究所用改良型中藥穴位敷貼制劑的優(yōu)勢和創(chuàng)新在于：①雖然與傳統(tǒng)型穴位敷貼藥物選擇一樣，但選用醋或蜂蜜或黃酒現(xiàn)場調(diào)制當場敷貼，無法使藥物的有效成分析出。而改良型制劑經(jīng)過黃酒長時間泡制，可以增加中藥有效成分的析出，更易被皮膚吸收，療效更好。②夏季天氣炎熱，水分蒸發(fā)快，傳統(tǒng)型敷貼藥物不到1 h就會干燥。而改良型敷貼使用凡士林，使敷貼能保持2～4 h不干燥，實現(xiàn)了延長中藥穴位敷貼制劑保存時間的目的。③傳統(tǒng)劑型貼敷過程中，汗水與藥物混合容易刺激皮膚造成皮膚過敏。而改良型不僅因長時間用黃酒密閉陰涼處泡制，做到去性存用，而且添加凡士林，使藥物作用于皮膚變得溫和緩慢而不刺激，貼敷的時間可以延長到2～4 h。④傳統(tǒng)型因長時間保存會干燥，陰雨天會酸腐變質(zhì)，藥物必須現(xiàn)場由醫(yī)務人員調(diào)制，因此患者必須反復往返醫(yī)院。而改良型可以一次由醫(yī)務人員提前用無紡布型穴位粘貼制作成成品，塑料袋密封交給患者帶回家冷藏，按照醫(yī)務人員指定穴位每日貼敷，避免了來回往返醫(yī)院。因此，改良型中藥穴位敷貼有效解決了現(xiàn)有傳統(tǒng)型中藥穴位敷貼存在的“容易過敏”“保存時間短”“容易變質(zhì)”“吸收量少”的問題。

本研究結(jié)果顯示，改良型敷貼治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、進行日常活動難度及總分均較本組治療前降低，且低于傳統(tǒng)組治療后，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而傳統(tǒng)組無明顯變化(P>0.05)；且改良組臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，致敏率低于對照組(P<0.05)。提示改良型中藥穴位敷貼制劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效好，不良反應少，具有臨床應用價值。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.033

※ 項目來源：上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃“研究型中醫(yī)院建設”臨床特色技術(shù)培育項目(編號：ZY3-CCCX-2-1003)

吳歡(1979—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。專業(yè)方向：中醫(yī)全科。

R684.3；R244.9；R283.69

A

1002-2619(2017)01-0127-04

2016-10-25)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203