李濤王小建

843200新疆阿克蘇地區(qū)庫車縣人民醫(yī)院骨二科

肱骨髁間及髁上骨折選用3種手術(shù)入路內(nèi)固定治療效果分析

李濤王小建

843200新疆阿克蘇地區(qū)庫車縣人民醫(yī)院骨二科

目的：分析選用3種手術(shù)入路內(nèi)固定治療肱骨髁間及髁上骨折的效果。方法：收治肱骨髁間及髁上骨折的患者50例，采用不同的手術(shù)入路進(jìn)行治療，3種手術(shù)入路分別為肱三頭肌舌形瓣入路21例，肱三頭肌劈開入路18例和尺骨鷹嘴截骨入路11例。結(jié)果：3種手術(shù)方法的手術(shù)療效優(yōu)良率分別為60%、56%、91%。結(jié)論：3種手術(shù)入路治療肱骨髁間及髁上骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路適合于C2和C3型患者，效果尤為顯著，經(jīng)肱三頭肌劈開適合于C1型患者，而經(jīng)肱三頭肌舌形瓣手術(shù)入路的遠(yuǎn)端顯露比較有限，但這種入路不太利于患者術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，致使治療效果相對較差。

肱骨髁間及髁上骨折；手術(shù)入路；內(nèi)固定治療

肱骨髁間骨折及肱骨髁上骨折是復(fù)雜型骨折，在臨床中較常見，具有的挑戰(zhàn)性較大。重建關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系是臨床治療的基本目的，在對位對線完成良好后，應(yīng)給予患者穩(wěn)定的內(nèi)固定治療，這對盡早進(jìn)行早期功能鍛煉是十分必要的，對預(yù)后也很有利。因此，切開復(fù)位的內(nèi)固定術(shù)法在大多數(shù)的肱骨髁間及髁上骨折患者中均有應(yīng)用。2015年5月-2016年10月收治肱骨髁間及髁上骨折患者50例，分別采用肱三頭肌舌形瓣、肱三頭肌劈開與尺骨鷹嘴截骨3種手術(shù)入路內(nèi)固定療法，其具體療效結(jié)果報告如下。

資料與方法

2015年5月-2016年10月收治肱骨髁間及髁上骨折患者50例，男31例，女19例；年齡15～78歲，平均(36.51± 2.45)歲；左側(cè)骨折24例，右側(cè)26例。骨折原因分別為摔傷、車禍、砸傷、墜落傷和機(jī)器絞傷，各原因所占患者例數(shù)分別為23例、10例、4例、6例和7例。經(jīng)效果檢查后診斷為閉合性骨折41例，開放性骨折9例(其中GustiloⅠ型4例，另5例Ⅱ型)。按AO分型，所有患者的診斷均是C型骨折，其中C1型18例、C2型19例和C3型13例?；颊呤軅潦中g(shù)治療的時間1～11d，平均(6.51±0.52)d。

治療方法：經(jīng)臨床表現(xiàn)及骨折分型，對50例患者分別實(shí)施3種不同的手術(shù)入路，其中患者接受肱三頭肌舌形瓣入路21例，肱三頭肌劈開入路18例，尺骨鷹嘴截骨入路11例。應(yīng)做肘后切口，再按3種不同途徑入路對骨折處分別進(jìn)行暴露。一般骨折遠(yuǎn)端復(fù)位術(shù)可按3個步驟進(jìn)行：第1個步驟，進(jìn)行兩髁整復(fù)，按拼圖式進(jìn)行，對髁間骨折進(jìn)行固定，采用的工具有克氏針、接力螺絲釘或骨栓，治療過程中要盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)面的復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平滑；在完成上述步驟后便開始了第2個階段，即再應(yīng)用克氏針將髁部與肱骨干骺部暫時固定，方向自內(nèi)而外；最后，對髁部進(jìn)行有效固定，此過程采用的是“Y”形鋼板、1/ 3管型鋼板或者重建鋼板。應(yīng)視鋼板固定的牢固情況對克氏針進(jìn)行拔出或留用。一般情況下，對C1型骨折的固定采用的是“Y”形鋼板+髁間接力針；而C2型骨折的固定則多應(yīng)用雙鋼板或一側(cè)鋼板+張力帶；雙鋼板+拉力針+骨栓+張力帶+克氏針組合固定可用于C3型骨折的固定。復(fù)位固定時，肱骨遠(yuǎn)端完整及關(guān)節(jié)面平整應(yīng)盡量恢復(fù)，保持肱骨遠(yuǎn)端的前傾角，注意避免內(nèi)固定物穿入鷹嘴窩和冠狀窩，若出現(xiàn)這種情況則會對肘部屈伸活動造成不利影響。若內(nèi)固定物置入對尺神經(jīng)有影響，或直接摩擦在兩者之間存在時，應(yīng)前移尺神經(jīng)，以防出現(xiàn)術(shù)后尺神經(jīng)炎。選用2枚克氏針，應(yīng)相互平行，或選用1枚長65mm、直徑4.5mm的松質(zhì)骨拉力螺絲釘行髓內(nèi)固定，這一步是在尺骨鷹嘴截骨復(fù)位后進(jìn)行的，或選用松質(zhì)骨拉力螺絲釘2枚，直徑3.5mm，行穿破尺骨雙皮質(zhì)法，并結(jié)合張力帶鋼絲固定。術(shù)后處理：經(jīng)肱三頭肌劈開與尺骨鷹嘴截骨入路且內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，患者在術(shù)后3～7 d內(nèi)可開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動；而另一種入路，經(jīng)舌形瓣入路且內(nèi)固定不確實(shí)，應(yīng)行石膏托屈肘固定，時間在3周左右，待石膏去除后方可行主被動活動，應(yīng)循序漸進(jìn)地增加活動力度及范圍。

結(jié)果

本組50例骨髁間及髁上骨折患者的切口均呈甲級愈合，術(shù)后隨訪3～19個月，平均隨訪(12.11±0.12)個月。骨折愈合時間2.5～5個月，平均(4.11±0.52)個月。截骨入路均愈合，且平均愈合時間(2.71±0.15)個月。參照Gasseb aum標(biāo)準(zhǔn)，本組中療效優(yōu)14例，療效良20例，療效可12例，療效差4例，優(yōu)良率68%。3種不同手術(shù)入路的具體療效情況，見表1。

討論

3種手術(shù)入路所顯露的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面略有不同，優(yōu)缺點(diǎn)也不同。

肱三頭肌兩側(cè)入路雖不會對伸肘裝置產(chǎn)生破壞，對軟組織的損傷也是比較輕的，這對術(shù)后開始早期功能鍛煉是很有利的，但該入路對肘關(guān)節(jié)的暴露并不理想，迫使對肱三頭肌造成的牽拉過度，術(shù)后易造成肌肉纖維化，進(jìn)而影響伸肘活動功能，臨床上對C1型骨折患者多采用該入路[1]。

表1 3種不同手術(shù)入路療效情況(n)

肱三頭肌舌形瓣入路顯露肘關(guān)節(jié)前方及遠(yuǎn)端的效果較差，且對軟組織的損傷是比較大的，因此，對早期功能鍛煉術(shù)后瘢痕會起到限制作用，伸肘裝置粘連也比較容易因此引發(fā)，致使治療效果相對較差，現(xiàn)臨床上已較少采用該入路[2]。

尺骨鷹嘴截骨入路廣泛暴露肱骨遠(yuǎn)端，能完整保存肱三頭肌，實(shí)現(xiàn)骨間的愈合，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的可能[3]，大多數(shù)患者的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定效果滿意，術(shù)后3～7 d即可進(jìn)行早期功能鍛煉，該入路尤為適于C2和C3型的患者[4-6]；骨不連、愈合延遲是尺骨鷹嘴截骨入路的缺點(diǎn)，但若采用“V”形截骨法與橫行截骨法相比，前者明顯會增加骨折接觸面積，對關(guān)節(jié)軟骨損傷最少，而且還可以使旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性提高，可直視進(jìn)行骨折復(fù)位與固定，一般不易發(fā)生骨不連現(xiàn)象。本組11例行尺骨鷹嘴截骨入路的患者均未發(fā)生鷹嘴截骨不愈合情況。

一般術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行早期功能鍛煉，這也是促進(jìn)術(shù)后功能良好恢復(fù)的一項(xiàng)重要措施。在進(jìn)行功能鍛煉的過程中，臨床醫(yī)護(hù)人員對患者的治療一定要督促患者積極配合肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，這是在患者在能夠忍耐的情況下進(jìn)行，切忌不要蠻力進(jìn)行，施以暴力，避免繼發(fā)性損傷在肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)，特別要預(yù)防出現(xiàn)骨化性肌炎。多鼓勵患者盡可能使患肢抬高，以便于消腫，預(yù)防發(fā)生筋膜間隙綜合征；抬高患肢還可減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連現(xiàn)象，降低肘關(guān)節(jié)的僵硬程度[7]。除了采取主動和被動性的活動鍛煉外，還可佩戴支具。提示：在每天功能活動后，應(yīng)對肘關(guān)節(jié)的最大屈伸角度交替維持，這對減少痛苦是有利的，同時功能恢復(fù)快。

綜上所述，臨床應(yīng)依據(jù)肱骨髁間及髁上骨折的分型不同，針對性選取不同的手術(shù)入路，實(shí)施有效內(nèi)固定術(shù)，并配合積極的術(shù)后早期功能鍛煉，以利于骨折盡快愈合，進(jìn)而提高最終的愈合效果。

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Treatment effect analysis of 3 kinds of surgical approach internal fixation in the treatment of humeral intercondylar and supracondylar fracture

LiTao,Wang Xiaojian
The Second DepartmentofOrthopedics,the People'sHospitalofKuche County,Akesu AreaofXinjiang843200

Objective:To analyze the treatmenteffectof3 kinds of surgicalapproach internal fixation in the treatmentof humeral intercondylar and supracondylar fracture.Methods:50 patients with humeral intercondylar and supracondylar fracture were selected.Different surgical approaches were used for treatment.The 3 surgical approaches including approach of extra-articular osteotomy of olecranon in 21 cases,triceps splitting approach in 18 cases and olecranon osteotomy approach in 11 cases.Results: The excellent and good rate of 3 kinds of surgical methods were 60%,56%,91%.Conclusion:3 surgical approaches for the treatment of intercondylar and supracondylar fractures of the humerus have their respective advantages and disadvantages.The olecranon osteotomy approach is suitable for patientswith type C2 and type C3,and the effect is particularly significant.Triceps splitting approach is suitable for patients with type C1,while the extra-articular osteotomy of olecranon to the distal end is relatively limited,however,this approach is not conducive to patients with early postoperative functional exercise,resulting in relatively poor therapeutic effect.

Intercondylarand supracondylar fractureofhumerus;Operativeapproach;Internal fixation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.27