包勇磊+許才榮

【摘要】 目的：探討完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）治療老年腹股溝疝患者的臨床效果。方法：選取2010年1月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院普外科接受治療的85例老年腹股溝疝患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法分為TEP組47例、傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療）38例，對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：TEP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后麻醉藥使用率均顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；TEP組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%（4/47），顯著低于傳統(tǒng)組的26.32%（10/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；TEP組和傳統(tǒng)組在術(shù)后6個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)情況，術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TEP治療老年腹股溝疝患者與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣具有相同的臨床效果，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特征。

【關(guān)鍵詞】 完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)； 腹股溝疝； 老年； 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.019 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）07-0038-02

腹股溝疝是一種常見(jiàn)的普外科疾病，主要是指發(fā)生于腹股溝區(qū)的腹外疝，包括腹股溝斜疝、直疝和股疝，其發(fā)病率較高，可占所有腹外疝的90%[1]。腹股溝疝患者的主要臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊有復(fù)性腫物，久站、咳嗽時(shí)較為明顯，患者一般無(wú)法從事重體力勞動(dòng)，嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生絞窄型腸梗阻，甚至威脅生命[2]。目前臨床多采用手術(shù)修補(bǔ)的方式治療腹股溝疝，但傳統(tǒng)的開(kāi)放式修補(bǔ)術(shù)術(shù)中疼痛較重，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高，不利于患者的預(yù)后[3]。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已被越來(lái)越多的應(yīng)用于腹股溝疝尤其是老年腹股溝疝患者的治療過(guò)程中，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果更好，常用的方式有腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）、經(jīng)腹腔腹膜前沾修補(bǔ)術(shù)（TAPP）及完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），其中TEP的治療效果較好，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較低。為了進(jìn)一步探討完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）治療老年腹股溝疝患者的臨床效果，本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院老年腹股溝疝患者分別行TEP和傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療后的效果進(jìn)行了分析比較，為臨床上提供了理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院普外科接受治療的85例老年腹股溝疝患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法分為TEP組47例、傳統(tǒng)組38例。TEP組47例，年齡60～87歲，平均（73.9±8.4）歲，腹股溝疝分型：Ⅰ型12例，

Ⅱ型20例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例；其中直疝10例，斜疝

37例；單側(cè)43例，雙側(cè)4例。傳統(tǒng)組38例，年齡60～85歲，平均（72.4±8.0）歲，腹股溝疝分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型17例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例；其中直疝8例，斜疝30例；單側(cè)36例、雙側(cè)2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型均參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年制定的標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡≥60歲；（3）患者入院時(shí)接受心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)等檢查均滿足手術(shù)要求；（4）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他系統(tǒng)疾病的患者；（2）腹股溝疝復(fù)發(fā)的患者；（3）嵌頓性疝或絞榨性疝患者；（4）具有麻醉及手術(shù)禁忌癥的患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：患者硬膜外麻醉后于腹股溝韌帶上方2 cm處切開(kāi)腹膜并游離腹膜前間隙，注意保護(hù)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)和血管，銳性分離疝囊并切除或曠，將自固定補(bǔ)片置入腹膜前間隙并展平，與周圍組織、韌帶自固定后保持補(bǔ)片張力均勻。

觀察組患者采用完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：患者全身麻醉建從臍下緣作切口進(jìn)入腹膜前區(qū)域并到達(dá)下腹壁的后方以及髓血管的前方，插入Trocar和腹腔鏡，建立約15 cm×15 cm大小的“腹膜外氣腹?fàn)顟B(tài)”，顯露腹股溝部的結(jié)構(gòu)，并解剖出腹壁下血管、恥骨聯(lián)合、腹橫筋膜、精索等結(jié)構(gòu)。直疝患者給予直接剝離疝囊，斜疝患者則從精索下撕離疝囊，疝囊頸部圈套器結(jié)扎，裁剪相應(yīng)大小的補(bǔ)片放置于腹膜前分離的腔隙內(nèi)，補(bǔ)片完全被腹膜覆蓋。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后麻醉藥使用率、住院費(fèi)用；對(duì)比兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后6、12個(gè)月的疝復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 10.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

TEP組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后麻醉藥使用率均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

TEP組患者手術(shù)并發(fā)癥率為8.51%（4/47），顯著低于傳統(tǒng)組的26.32%（10/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

TEP組和傳統(tǒng)組在術(shù)后6個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)情況，術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腹股溝疝是腹外疝常見(jiàn)類型，可占所有疝類的80%，發(fā)病率較高。發(fā)病原因多與腹內(nèi)壓力升高有關(guān)，患者臨床表現(xiàn)主要為腹股溝區(qū)或陰囊可復(fù)性腫物，久站或咳嗽時(shí)明顯，而平臥或手輔助還納后則腫物消失[4]。腹股溝疝又可分為腹股溝斜疝、直疝、股疝等，其對(duì)患者的影響非常大，輕度患者基本無(wú)法正常工作，重度患者可發(fā)生嵌頓并引起絞窄型腸梗阻，甚至危及生命[5]。形成機(jī)制目前尚不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為是解剖、機(jī)械性、生物化學(xué)、遺傳等因素綜合作用的結(jié)果[6]。

目前手術(shù)是治療腹股溝疝的唯一方式，手術(shù)關(guān)鍵在于如何創(chuàng)建一個(gè)合適的解剖間隙能將補(bǔ)片置于其內(nèi)，進(jìn)而修補(bǔ)薄弱區(qū)域和缺損，有效防止術(shù)中遺漏和疝的復(fù)發(fā)[7]。傳統(tǒng)的張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)張力較高，容易破壞正常組織結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后疼痛感明顯且各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)能填補(bǔ)腹壁缺損并加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，消除聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶的強(qiáng)行縫合造成的張力，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著下降，其也已成為目前應(yīng)用最為廣泛且效果最好的手術(shù)方式[8]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備的應(yīng)用使得醫(yī)師可通過(guò)后入路解剖對(duì)腹股溝進(jìn)行更深入的了解，而腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也開(kāi)始被應(yīng)用于腹股溝疝的治療過(guò)程，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且符合解剖生理，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率也較低，常見(jiàn)的方式主要有TEP、TAPP、IPOM等。TEP主要是通過(guò)臍下緣切口進(jìn)入腹膜前區(qū)域并到達(dá)下腹壁的后方以及髓血管的前方來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)，而這個(gè)區(qū)域是腹股溝疝的初始發(fā)生部位，修補(bǔ)后能有效治愈和預(yù)防腹股溝疝的發(fā)生，并能避免腹腔內(nèi)臟器被干擾及腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生，治療效果更好。

為進(jìn)一步探討完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）治療老年腹股溝疝患者的臨床效果，本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院老年腹股溝疝患者分別行TEP和傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療后的效果進(jìn)行了分析比較。研究表明，TEP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后麻醉藥使用率均顯著的低于傳統(tǒng)組，同時(shí)住院費(fèi)用差距不大，提示TEP相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，縮短了手術(shù)時(shí)間，且創(chuàng)傷較小，出血少，患者的恢復(fù)較快，其近期預(yù)后效果更好。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，TEP組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%（4/47），顯著低于傳統(tǒng)組的26.32%（10/38），提示TEP治療老年腹股溝疝患者的安全性較好，其原因可能是后入路手術(shù)的切口遠(yuǎn)離修復(fù)區(qū)域，發(fā)生感染的幾率較低，且手術(shù)不需要切開(kāi)腹橫筋膜，進(jìn)而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，TEP組和傳統(tǒng)組在術(shù)后6個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)情況，術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝患者的復(fù)發(fā)率也較低，且治療效果好，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較底，患者的恢復(fù)效果更好。但本研究限于研究樣本的不足，對(duì)于TEP與TAPP治療老年腹股溝疝患者的效果比較仍需做進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，TEP治療老年腹股溝疝患者與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣具有相同的臨床效果，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特征，建議在臨床上進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-20）