陳軍政

[摘要] 目的 觀察剖宮產(chǎn)和婦科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用嗎啡和芬太尼效果。 方法 統(tǒng)計(jì)分析2014年3月～2016年3月我院麻醉科收治的100例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者和100例婦科手術(shù)患者的臨床資料，對四組患者術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛VAS評分、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 芬太尼Ⅱ組患者術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛VAS評分均明顯較芬太尼Ⅰ組低（P<0.05），芬太尼Ⅱ組皮膚瘙癢發(fā)生率為8.0%（4/50），明顯較芬太尼Ⅰ組的32.0%（16/50）低（P<0.05）；嗎啡Ⅱ組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率為56.0%（28/50）、56.0%（28/50），均明顯較嗎啡Ⅰ組的8.0%（4/50）、8.0%（4/50）高（P<0.05）。 結(jié)論 嗎啡在剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后具有較好鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)，但是在婦科手術(shù)術(shù)后則具有較多的不良反應(yīng)；芬太尼在婦科手術(shù)術(shù)后具有較好的鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；婦科手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；嗎啡；芬太尼

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0108-03

硬膜外鎮(zhèn)痛屬于一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，能夠?qū)⒒颊叩那锌谔弁从行?，對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效的抑制，因此在臨床得到了極為廣泛的應(yīng)用。術(shù)后鎮(zhèn)痛中聯(lián)合應(yīng)用阿片類受體激動(dòng)劑和局部麻醉藥能夠收到確切的效果，因此受到了臨床的普遍關(guān)注和重視[1]。本研究觀察了剖宮產(chǎn)和婦科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)合應(yīng)用嗎啡和芬太尼效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年3月～2016年3月我院麻醉科收治的100例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者和100例婦科手術(shù)患者，所有患者的手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行，均知情同意；將有妊娠合并癥、嚴(yán)重心肝腎等功能異常的患者排除在外?；颊叩哪挲g在20～60歲之間，平均（40.5±10.5）歲；體重在38～70 kg之間，平均（54.3±10.6）kg。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將剖宮產(chǎn)患者分為嗎啡Ⅰ組（50例）和芬太尼Ⅰ組（50例）兩組，將婦科手術(shù)患者分為嗎啡Ⅱ組（50例）和芬太尼Ⅱ組（50例）兩組。四組患者的一般資料比較差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)之前給予四組患者肌肉注射0.1 mg苯巴比妥+0.5 mg阿托品，患者進(jìn)入手術(shù)室后對其血壓、呼吸等進(jìn)行有效監(jiān)測，將其靜脈通道開放。在L1～2或L2～3進(jìn)行硬膜外穿刺并向頭置管3 cm，然后將1.7%利多卡因+0.3%碳酸氫鈉組成的4 mL堿化利多注入，進(jìn)行5 min的觀察，如果患者沒有發(fā)生不良反應(yīng)，則追加8～10 mL，盡可能不再對局麻藥進(jìn)行追加，以將對研究結(jié)果的干擾減少到最低限度。手術(shù)過程中當(dāng)患者的血壓和心率分別降低至80/50 mmHg和50次/min時(shí)，分別給予患者靜脈注射麻黃堿和阿托品。完成手術(shù)前將鎮(zhèn)痛泵連接起來。手術(shù)之后運(yùn)用益心達(dá)南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的容量為100 mL的國產(chǎn)一次性鎮(zhèn)痛泵為所有患者給藥，模式為負(fù)荷量+2 mL/次持續(xù)劑量+0.5 mL/次單次劑量。

1.2.1 嗎啡Ⅰ組與嗎啡Ⅱ組 給予嗎啡Ⅰ組和嗎啡Ⅱ組患者100 mL6 mg嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號：080605-1，規(guī)格：0.6 μg/mL）+2.5 mg氟哌利多（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：080601）+75 mg耐樂品（AstraZeneca AB Sweden公司，生產(chǎn)批號：H20090105）+NS，完成手術(shù)前負(fù)荷量給予4 mL 2 mg嗎啡+NS，然后連接鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 芬太尼Ⅰ組與芬太尼Ⅱ組 給予芬太尼Ⅰ組和芬太尼Ⅱ組患者100 mL 0.5～0.7 mg芬太尼（宜昌人藥福業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：080701，規(guī)格：0.01 mg/kg）+2.5 mg氟哌利多+75 mg耐樂品+NS，完成手術(shù)前負(fù)荷量給予4 mL混合液，然后連接鎮(zhèn)痛泵[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對四組患者的血壓、呼吸等進(jìn)行有效監(jiān)測，同時(shí)對四組患者的惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行認(rèn)真觀察和記錄，然后對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 疼痛程度評定

在術(shù)后4、12、24、48 h運(yùn)用視覺模擬評分（VAS）方法對四組患者的疼痛程度進(jìn)行評定，分值越大表明患者的疼痛程度越重，即0～2分=優(yōu)，3～5分=良，>5分=差[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件SPSS 20.0，四組患者術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛VAS評分等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，四組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛VAS評分比較

嗎啡Ⅰ組和嗎啡Ⅱ組患者的術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛VAS評分之間差異均不顯著（P>0.05），芬太尼Ⅱ組患者的術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛VAS評分均明顯較芬太尼Ⅰ組低（P<0.05）。見表1。

2.2四組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

嗎啡Ⅱ組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率為56.0%（28/50）、56.0%（28/50），均明顯較嗎啡Ⅰ組的8.0%（4/50）、8.0%（4/50）高（P<0.05），但兩組患者的呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、嗜睡發(fā)生率之間差異均不顯著（P>0.05）；芬太尼Ⅱ組患者的皮膚瘙癢發(fā)生率為8.0%（4/50），明顯較芬太尼Ⅰ組的32.0%（16/50）低（P<0.05），但兩組患者的惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡發(fā)生率之間差異均不顯著（P>0.05）。見表2。

3討論

3.1 剖宮產(chǎn)和婦科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛分析

為了對患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行有效緩解，硬膜外鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最好的鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠顯著減輕患者痛苦及不良反應(yīng)，為患者呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定提供良好的前提條件，同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)癥的減少，為患者的早日康復(fù)提供良好的前提條件。而剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效抑制疼痛引發(fā)的交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象，為血清催乳素的分泌提供良好的前提條件，促進(jìn)泌乳量的極大增加，同時(shí)微量系統(tǒng)恒定速度持續(xù)給藥對患者來說極為安全，且極大減輕了臨床的工作負(fù)擔(dān)，與肌肉注射鎮(zhèn)痛比較，具有更為顯著的效果。臨床要想收到良好的鎮(zhèn)痛效果，并將不良反應(yīng)的發(fā)生率降低到最低限度，關(guān)鍵是要將合理的藥物配方選取出來。羅哌卡因?qū)儆谝环N新型長效酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，其對中樞神經(jīng)和心臟具有較低的毒性。因此，本研究在患者硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的過程中對羅哌卡因進(jìn)行了有效的應(yīng)用。

3.2 剖宮產(chǎn)和婦科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)合應(yīng)用嗎啡和芬太尼效果比較

嗎啡和芬太尼屬于阿片類受體激動(dòng)劑，在臨床極為常用，其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制為對內(nèi)源性阿片肽進(jìn)行模擬，進(jìn)而有效調(diào)制痛覺。在與阿片μ受體的結(jié)合能力及止痛方面，芬太尼均明顯比嗎啡強(qiáng)，但是在起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間方面，二者相似[4～6]。在硬膜外鎮(zhèn)痛中，興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)對芬太尼、嗎啡引發(fā)的嘔心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生造成了直接而深刻的影響[7-10]。

本研究結(jié)果表明，芬太尼Ⅱ組患者的術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)痛VAS評分均明顯較芬太尼Ⅰ組低（P<0.05），皮膚瘙癢發(fā)生率明顯較芬太尼Ⅰ組低（P<0.05）；嗎啡Ⅱ組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率均明顯較嗎啡Ⅰ組高（P<0.05），發(fā)生自控鎮(zhèn)痛阻滯不全的原因可能是芬太尼具有較小的劑量及較短的鎮(zhèn)痛時(shí)效[11-13]，說明在剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，嗎啡的臨床總體滿意度可能較高。氟哌利多能夠?qū)χ袠械亩喟桶?、腎上腺素能通路進(jìn)行直接對抗，因此將氟哌利多加入其中，可能為阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛安全性的顯著提升提供良好的前提條件[14-15]。因此，阿片類受體激動(dòng)劑、局部麻醉藥、氟哌啶聯(lián)合應(yīng)用的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果令人滿意。

總之，嗎啡在剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后具有較好鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)，但是在婦科手術(shù)術(shù)后則具有較多的不良反應(yīng)；芬太尼在婦科手術(shù)術(shù)后具有較好的鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉衛(wèi)鋒，劉克玄，趙國棟，等. 帕瑞昔布鈉復(fù)合硬膜外嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用于婦科手術(shù)的效果和安全性研究[C]. 中華醫(yī)學(xué)會，2012.

[2] 張珂. 鹽酸戊乙奎醚預(yù)防腰麻——硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉下婦科手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的效果[D]. 青島大學(xué)，2012.

[3] 張珊珊. 圍手術(shù)期針刺對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[D]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[4] 劉兆坤，朱曉紅，賈有娟. 酮咯酸氨丁三醇對婦科手術(shù)患者術(shù)后嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013， （1）：85-86.

[5] 楊帆，高林林，李洋，等. 酮咯酸復(fù)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 實(shí)用藥物與臨床，2012，（12）：794-796.

[6] 肖莉宏. 氟比洛芬脂和地佐辛對于婦科微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效對比[J]. 中外醫(yī)療，2013，（26）：95-97.

[7] 郭建華，屠芳蘭. 手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度現(xiàn)狀及其影響因素分析[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，（4）：394-396.

[8] 陳幼平. 舒芬太尼復(fù)合地佐辛婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛療效及其對炎性因子的影響[J]. 中國藥業(yè)，2013，（11）：33-34.

[8] 高麗杰. 自控式腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，（8）：848-849.

[9] 蔣軍. 格拉司瓊聯(lián)合長托寧用于婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗惡心嘔吐作用的觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，（29）：3255-3256.

[11] Thais Orrico de Brito Can？觭ado，Maruan Omais，Hazem Adel Ashmawi.etal. Chronic Pain after Cesarean Section. Influence of nesthetic/Surgical Technique and Postoperative Analgesia[J]. Brazilian Journal of Anesthesiology，2012，62（6）：762-774.

[12] Gall O，Champigneulle B，Schweitzer B，et al. Postoperative pain assessment in children：A pilot study of the usefulness of the analgesia nociception index[J]. British Journal of Anaesthesia，2015，115（6）：890-895.

[13] N Solanki，S Engineer，D Jansari，et al. Comparison of caudal tramadol versus caudal fentanyl with bupivacaine for prolongation of postoperative analgesia in pediatric patients[J]. Saudi Journal of Anaesthesia，2016，10（2）：154-160.

[14] Suman Gupta，Prasanna Bidkar，S Adinarayanan，et al.Postoperative analgesia after inguinal hernia repair-Comparison of ropivacaine with bupivacaine：A randomized controlled trial[J]. Anesthesia：Essays and Researches，2016，10（1）：71-76.

[15] Sarvjeet Kaur，Richa Saroa，Shobha Aggarwal. Effect of intraoperative infusion of low-dose ketamine on management of postoperative analgesia[J]. Journal of Natural Science，Biology and Medicine，2015，6（2）：378-382.

（收稿日期：2016-10-15）