付泉水+胡納+范小萍

【摘要】 目的：描述和評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征以及該征象在Ⅰ、Ⅲ型主動(dòng)脈夾層假腔診斷中的價(jià)值。方法：65例Ⅰ、Ⅲ型主動(dòng)脈夾層（AD），經(jīng)鳥嘴征，偏心性內(nèi)膜鈣化，蜘蛛網(wǎng)征，時(shí)間密度曲線及手術(shù)證實(shí)的AD假腔，回顧性觀察腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征及該征象在假腔中的發(fā)生情況。結(jié)果：65例Ⅰ、Ⅲ型AD中，腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征共23例，腎動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂3例，未斷裂20例，均位于假腔。結(jié)論：腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征有助于Ⅰ、Ⅲ型AD假腔的診斷。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層； 腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征； 體層攝影術(shù)； X線計(jì)算機(jī)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）07-0008-03

【Abstract】 Objective： To describe and estimate the value of false lumen diagnosis ofⅠand Ⅲ type of aortic dissection by using renal artery intima dissociation sign.Method：65 examples of aortic dissection which are confirmed by beak sign，eccentric flap calcification，cobweb sign，time-density curve and surgical results，are observed by the character of renal artery intima dissociation and its occurrence in false lumen.Result：There were 23 cases of artery intima dissociation sign displayed inⅠand Ⅲ type aortic dissection，all in false lumen，while 3 cases with intima fracture and the other 20 cases had complete renal artery intima.Conclusion：The character of renal artery intima dissociation sign is helpful to diagnose the false lumen inⅠand Ⅲ type of aortic dissection.

【Key words】 Aortic dissection； Artery intima dissociation sign； Tomography； X-ray computer

First-authors address： Suining Central Hospital，Suining 629000，China

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是因主動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂，血流通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜使得中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成真假兩腔[1]；該病嚴(yán)重危及生命，正確診斷和盡早治療能夠降低死亡率。目前內(nèi)膜瓣開窗術(shù)及人造血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)治療AD獲得了較好的臨床效果[2]；因而術(shù)前分辨血管分支起源于真腔與假腔就顯得尤為重要。目前對(duì)于AD真假腔的多層螺旋CT診斷的各種征象報(bào)道較多，其中包括鳥嘴征、蜘蛛網(wǎng)征、偏心性內(nèi)膜鈣化，以及時(shí)間-密度曲線定量區(qū)分AD真假腔，而腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征（見圖1）對(duì)AD假腔診斷的意義，目前還未見報(bào)道，本研究回顧性分析65例Ⅰ、Ⅲ型AD中23例腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征發(fā)生情況，并為AD假腔影像診斷提供一種新的、可靠的影像診斷征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2012年6月-2015年2月在筆者所在醫(yī)院行多層螺旋CT檢查、臨床資料完整的97例AD患者，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：按照De Bakey分型，符合Ⅰ、Ⅲ型AD，并且內(nèi)膜片撕裂遠(yuǎn)端累及腎動(dòng)脈平面以遠(yuǎn)；排除標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅱ型AD；Ⅰ、Ⅲ型AD內(nèi)膜片撕裂遠(yuǎn)端未達(dá)到腎動(dòng)脈平面患者；腎動(dòng)脈抽離征不典型者；不典型主動(dòng)脈夾層。97例AD患者中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共65例，其中男50例，女15例；年齡44～83歲，平均60.9歲。全部病例經(jīng)介入手術(shù)或外科手術(shù)確證。按照De Bakey分型，Ⅰ型33例，Ⅲ型32例；急性者57例，慢性者8例。

1.2 方法

采用Definition_AS 128、Definition Flash 螺旋CT，準(zhǔn)直層厚0.75 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)高壓注射器在右前臂靜脈內(nèi)注入高濃度對(duì)比劑碘帕醇（370 mgI/ml）80～100 ml，流率3.5～4.5 ml/s。具體方法：首先團(tuán)注造影劑（碘帕醇370 mgI/ml，15 ml）同時(shí)啟動(dòng)Test bolus，延遲8 s后掃描腎動(dòng)脈平面15次。所得數(shù)據(jù)用DynEva動(dòng)態(tài)分析軟件得出AD真、假腔的時(shí)間-密度曲線。最后利用測(cè)定的真腔達(dá)峰時(shí)間啟動(dòng)掃描，行主動(dòng)脈全程（掃描范圍為胸廓人口至雙側(cè)股動(dòng)脈平面）所得動(dòng)脈期數(shù)據(jù)傳送至MMWP工作站或Syngo.via工作站，進(jìn)行多平面重建（MPR），以軸位圖像觀察腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征為主，并輔以冠狀位圖像。

1.3 CT影像分析

由兩名有心血管疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師通過(guò)鳥嘴征、蜘蛛網(wǎng)征、偏心性內(nèi)膜鈣化、時(shí)間-密度曲線等影像征象及外科手術(shù)或介入治療結(jié)果明確AD類型及真假腔，統(tǒng)計(jì)腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征在真、假腔的發(fā)生情況，對(duì)于腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征有異議的病例不列入統(tǒng)計(jì)范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例急性AD中，鳥嘴征57例（100%），均位于假腔；蜘蛛網(wǎng)征31例（54.3%），均位于假腔；偏心性內(nèi)膜鈣化37例（64.9%），均位于真腔側(cè)；8例慢性AD中，鳥嘴征8例（100%），均位于假腔；蜘蛛網(wǎng)征2例（25%），均位于假腔；偏心性內(nèi)膜鈣化4例（50%），均位于真腔側(cè)，見表1。65例急慢性AD真、假腔時(shí)間-密度曲線顯示，真腔的CT峰值平均為（82.25±24.36）HU，假腔的CT峰值平均為（49.23±36.65）HU，前者高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.835，P<0.01）。真腔CT峰值的到達(dá)時(shí)間平均為（17.76±7.32）s，假腔CT峰值的到達(dá)時(shí)間平均為（28.55±7.33）s，

前者早于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.569，P<0.01）。通過(guò)以上征象綜合判定急慢性AD真假腔及類型與外科手術(shù)及介入治療結(jié)果完全一致；65例AD中腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征共計(jì)23例（35.3%），均位于假腔內(nèi)（100%，23/23），其中急性AD 21例（Ⅰ型11例，Ⅲ型10例），慢性AD 2例（Ⅲ型2例）。

3 討論

隨著介入放射學(xué)的蓬勃發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，包括AD內(nèi)膜瓣開窗術(shù)及人造血管內(nèi)覆膜支架置入術(shù)等的廣泛應(yīng)用，術(shù)前明確分支血管受累情況及所供應(yīng)器官的血運(yùn)情況，既器官的供血來(lái)源于真腔或假腔就顯得尤為重要，所以AD真、假腔的術(shù)前影像診斷顯得越來(lái)越必須與重要[3]。

目前，對(duì)于AD的影像診斷常用的方法包括，US、MRI、CT等，CT檢查因其高效、快捷、無(wú)創(chuàng)以及密度與空間分辨率高等多方面的優(yōu)勢(shì)，在AD影像診斷中具有不可取代的地位。通常，我們判斷AD的真腔可以通過(guò)其與非夾層部分續(xù)連而確診；然而，當(dāng)主動(dòng)脈全段受累、AD為螺旋狀撕裂、僅掃及部分夾層或有多個(gè)破裂口時(shí)，在某些血管段或全程則較難判定真假腔。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于蜘蛛網(wǎng)征[4]，鳥嘴征（見圖2A），偏心性內(nèi)膜鈣化[5]（見圖2B），時(shí)間-密度曲線[6]，腔內(nèi)血栓等影像征象對(duì)于AD真假腔的判定有較多報(bào)道，并且各個(gè)征象對(duì)于真假腔判定的準(zhǔn)確性也得到了明確的印證，然而各個(gè)影像征象因其不同的發(fā)生率及發(fā)生部位，導(dǎo)致在某些單個(gè)病例診斷中有其自身的局限性。

上述征象中發(fā)生率較高，且較為可靠的征象包括鳥嘴征、蜘蛛網(wǎng)征，因其僅出現(xiàn)在假腔中，而且在急慢性AD中均能見到，且在CT上很容易識(shí)別[7-8]，所以，這些征象在AD真假腔的診斷價(jià)值已得到公認(rèn)；然而，這些征象并不是在所有的AD中的所有主動(dòng)脈節(jié)段都會(huì)出現(xiàn)，并且當(dāng)AD出現(xiàn)螺旋形撕裂及多個(gè)破裂口等現(xiàn)象時(shí)，AD真假腔診斷就存在一定的難度。另外，腔內(nèi)血栓是提示假腔診斷很好征象，并且急性AD中腔內(nèi)血栓的發(fā)生率較慢性AD低，然而部分腔內(nèi)血栓會(huì)出現(xiàn)在真腔中，在熊巨新等[7]研究的30例AD患者中，腔內(nèi)血栓17例位于假腔，其中1例位于真腔內(nèi)，所以腔內(nèi)血栓也不是假腔診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；再者，偏心性內(nèi)膜鈣化在急性AD中常常提示真腔，然而在慢性AD中，該征象在真假腔均可以出現(xiàn)；究其原因可能是因?yàn)榧偾粌?nèi)面可內(nèi)皮化并在隨后的長(zhǎng)期夾層中鈣化，從而導(dǎo)致假腔外壁鈣化[8]。另外，有研究表明動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)的時(shí)間-密度曲線可以準(zhǔn)確的鑒別真假腔，真腔CT峰值高于假腔，達(dá)峰時(shí)間早于假腔[6]（見圖2C、D），本研究也做了同樣的處理，結(jié)果與文獻(xiàn)一致；然而，該方法僅能對(duì)預(yù)先選定層面進(jìn)行真假腔的定量判定，當(dāng)預(yù)先選定層面以遠(yuǎn)的AD出現(xiàn)螺旋狀撕裂或存在多個(gè)破裂口時(shí)，真假腔的判定同樣存在一定的困難。所以，尋找更多可靠的影像征象來(lái)判定AD真假腔是有必要的。本研究通過(guò)回顧性分析既往的65例AD患者，發(fā)現(xiàn)了腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征，并在實(shí)踐中得到了良好的效果。

腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征是指主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片縱行撕裂至腎動(dòng)脈平面以下，腎動(dòng)脈內(nèi)膜在主動(dòng)脈分離的內(nèi)膜片牽拉下環(huán)形撕裂，血流沿假腔進(jìn)入腎動(dòng)脈中膜使得中膜分離，因假腔的存在而使抽離且未斷裂或斷裂的腎動(dòng)脈內(nèi)膜橫貫于假腔內(nèi)，而形成腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征（見圖2E、F、G）。本研究通過(guò)回顧分析65例經(jīng)外科手術(shù)、介入手術(shù)以及既往明確的影像征象來(lái)確定AD的真假腔，如表1所示腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征23例（35.3%），其中，急性AD患者21例，慢性AD患者2例，該征象均位于假腔內(nèi)。該征象雖然在CT上發(fā)生率不是很高，但該征象一旦出現(xiàn)對(duì)于判定急慢性AD真假腔的作用等同于鳥嘴征，偏心性內(nèi)膜鈣化，蜘蛛網(wǎng)征，所以腎動(dòng)脈抽離征對(duì)于AD真假腔的診斷是其它征象的一個(gè)很好補(bǔ)充。

本研究65例AD中腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征共計(jì)23例（35.3%），其發(fā)生率低于其它影像征象，究其原因?yàn)椋海?）部分Ⅰ、Ⅲ型AD累及范圍未達(dá)腎動(dòng)脈平面；（2）AD撕裂內(nèi)膜片方向需與腎動(dòng)脈走行方向成垂直角度關(guān)系；另外，可能還與CT的空間和密度分辨率不足有一定的關(guān)系。文獻(xiàn)[9]報(bào)道蜘蛛網(wǎng)征在血管內(nèi)超聲與CT的檢查中，血管內(nèi)超聲檢查中具有較高的出現(xiàn)率，究其原因就是因?yàn)樵擁?xiàng)檢查具有較高的空間分辨率；但是因?yàn)樵擁?xiàng)檢查是有創(chuàng)檢查，檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，所以大部分時(shí)候不適應(yīng)急性AD的檢查。所以上述原因造成了該征象CT發(fā)現(xiàn)率較低；但是，當(dāng)腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征出現(xiàn)時(shí)對(duì)于Ⅰ、Ⅲ型AD假腔的判定是有確定意義的。

本研究中部分病例因假腔過(guò)大，而使得抽離的腎動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂，并漂浮在假腔內(nèi)，此時(shí)患側(cè)腎臟由假腔供血，其強(qiáng)化程度明顯較對(duì)側(cè)減弱（見圖2H）；未斷裂者，患側(cè)腎臟由真腔供血，大部分患側(cè)腎臟強(qiáng)化程度與對(duì)側(cè)一致，部分表現(xiàn)為強(qiáng)化程度略低于對(duì)側(cè)，究其原因多系假腔壓迫所致，當(dāng)解除壓迫后腎臟供血將恢復(fù)正常，該現(xiàn)象是否對(duì)臨床治療方案設(shè)計(jì)有價(jià)值，將在以后進(jìn)一步研究，見圖2。

總而言之，雖然腎動(dòng)脈內(nèi)膜抽離征僅出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅲ型AD（累及范圍達(dá)到腎動(dòng)脈平面以下）部分患者中，但是該征象的出現(xiàn)即能明確AD的假腔，所以該征象對(duì)于該類型AD真假的鑒別是一種很有意義的影像診斷征象。

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（收稿日期：2016-11-27）