刀俊

【摘要】 目的：觀察分析腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭合并難治性高血壓患者的臨床療效。方法：選取本院在2011年1月-2015年10月收治的98例慢性腎衰竭合并難治性高血壓患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組與觀察組，每組各49例。對照組給予血液透析治療，觀察組給予腹膜透析聯(lián)合血液透析治療。觀察兩組患者24 h動態(tài)血壓指標、超聲心電圖測試指標、血液指標、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的24 h動態(tài)血壓指標、超聲心電圖測試指標、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和不良反應(yīng)發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對照組患者（P<0.05）；兩組患者血液指標（血紅蛋白、白蛋白、血清鈣、血清磷、甲狀旁腺素）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭合并難治性高血壓，可顯著降低患者血壓，改善左心室肥厚，促進預后，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析； 血液透析； 慢性腎衰竭； 難治性高血壓

【Abstract】 Objective：To research the effect of peritoneal dialysis combined with hemodialysis in the treatment of chronic renal failure complicated with refractory hypertension.Method：98 patients were selected from January 2011 to October 2015，they were randomly divided into two groups，49 cases in each group.Control group was given hemodialysis treatment while observation group was given hemodialysis and peritoneal dialysis treatment.24 h ambulatory blood pressure monitoring，echocardiography，blood index，BUN，Cr and adverse reactions of were two groups compared.Result：24 h ambulatory blood pressure monitoring，echocardiography，BUN，Cr and adverse reactions in observation group were better than control group（P<0.05）.There were no differences in blood index（RBC，ALB，Ca，Pi，PTH） between two groups（P>0.05）.Conclusion：Peritoneal dialysis combined with hemodialysis can increase dialysis adequacy，reduce blood pressure，and improve left ventricle hypertrophy，it has clinical value.

【Key words】 Peritoneal dialysis； Hemodialysis； Chronic renal failure； Refractory hypertension

First-authors address：The Peoples Hospital of Puer，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.021

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF），也稱為慢性腎衰或慢性腎功能不全，是指各種原因引起的慢性進行性腎實質(zhì)損傷，并造成水及電解質(zhì)平衡被打破，進而導致代謝廢物的滯留及腎臟慢性進行性縮小，最終致使患者體內(nèi)凈化和排泄功能失調(diào)，是各種原發(fā)性、繼發(fā)性和慢性腎臟疾病的最終結(jié)果[1-3]?；颊吣I功能惡化及出現(xiàn)各種并發(fā)癥的原因是多方面的，如高脂血癥、尿毒癥、大量蛋白尿及高血壓等[4]。高血壓作為促使CRF患者腎功能惡化的因素之一，CRF患者中合并難治性高血壓（resistant hypertension，RH）占比例高達80%以上，且難以控制，在針對性治療后未能有效控制的患者比例仍高達65%[5-6]。RH是指在改善生活方式的同時，合理服用3種及以上降血壓藥物1個月，仍不能有效控制的高血壓[7]。故取本院在2011年1月-2015年10月收治的98例CRF合并RH患者，研究腹膜透析聯(lián)合血液透析治療CRF合并RH患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取普洱市人民醫(yī)院在2011年1月-2015年10月收治的98例CRF合并RH患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組各49例。對照組中男28例，女21例；年齡31～73歲，平均（51.28±8.56）歲；體重50.7～73.2 kg，平均（61.02±9.42）kg；服用降壓藥3～5種，平均（3.83±0.56）種；病程1.6～6.0年，平均（3.85±0.68）年。觀察組中男26例，女23例；年齡33～72歲，平均（51.75±8.24）歲；體重50.5～72.7 kg，平均（61.54±8.76）kg；服用降壓藥3～5種，平均（3.95±0.53）種；病程1.4～6.0年，平均（3.82±0.71）年。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所選患者均自愿作為受試對象，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①成年患者且年齡小于75歲；②服用3種以上降壓藥，血壓仍然高達≥160/110 mm Hg；③無相關(guān)禁忌證；④具備腎臟替代治療條件；⑤患者精神狀態(tài)良好，依從性高，可以積極配合治療；⑥自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①服用藥物引起的高血壓，如糖皮質(zhì)激素類藥物；②繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、腎上腺增生等；③合并其他嚴重并發(fā)癥；④顱腦病變、高原病等。

1.3 方法 兩組患者均給予注射胰島素、糾正貧血、控制血壓以及糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者給予血液透析治療：透析液為反滲水和碳酸氫鈉鹽，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，4 h/次，2～3次/周，透析液量200 mL/min；觀察組患者給予腹膜透析聯(lián)合血液透析治療：血液透析方式與對照組相同，腹膜透析方式為連續(xù)不臥床腹膜透析，4次/d，2000 mL/次，7 d/周。具體透析操作由?？漆t(yī)生進行規(guī)范操作。

1.4 觀察指標 通過無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓檢測儀檢測患者24 h動態(tài)血壓指標：24 h平均收縮壓（24 h-SBP）、24 h平均舒張壓（24 h-DBP）、白天平均收縮壓（d-SBP）、白天平均舒張壓（d-DBP）、晚上平均舒張壓（n-DBP）、晚上平均收縮壓（n-SBP）[8]。通過超聲心動圖測量功能指標：室間隔厚度（LVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd），并計算左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），血漿腦鈉肽（BNP）濃度。血液和腎功能改善指標：血紅蛋白（RBC）、白蛋白（ALB）、血清鈣（Ca）、血清磷（Pi）、甲狀旁腺素（PTH）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。觀察記錄兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后24 h動態(tài)血壓指標比較 治療前，兩組患者24 h動態(tài)血壓指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者各項24 h動態(tài)血壓指標均顯著降低（P<0.05），且觀察組指標顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后超聲心動圖測量指標比較 治療前，兩組患者超聲心動圖測量指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者超聲心動圖測量指標均顯著降低（P<0.05），且觀察組指標顯著低于對照組患者（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后臨床實驗室指標比較 治療前，兩組患者各臨床實驗室指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者RBC、ALB、Ca、Pi和PTH比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者BUN和Cr均顯著降低（P<0.05），且觀察組患者改善程度優(yōu)于對照組患者（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較 治療后，對照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為22.45%和10.20%，觀察組顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=6.283，P=0.004）。

3 討論

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）是各種原因引起的慢性腎病發(fā)展到晚期所形成的一種綜合征，根據(jù)腎功能損害情況可以分為腎貯備功能下降、腎功能不全代償期、腎功能失代償期及尿毒癥期[9]。高血壓是一種臨床上公認的終身性疾病，隨著患病時間增加患者心理負擔也會逐漸增加，會導致患者焦慮癥的出現(xiàn)，或使原有焦慮癥病情加重，增加心血管不良時間發(fā)生率[10-11]。大多數(shù)患者經(jīng)過治療后，血壓均能恢復到正常水平，而小部分患者經(jīng)過治療仍然難以達到合理的血壓水平，臨床稱之為難治性高血壓（RH），又稱為抗高血壓治療抵抗或抵抗性高血壓[12]。CRF合并RH的發(fā)病機制目前尚無統(tǒng)一的認識，目前主流認識主要有以下幾點[13-15]：（1）交叉神經(jīng)興奮；（2）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，導致細胞中鈣離子濃度升高，血管鈣化、僵化，引起血管收縮，彈性功能下降，進而導致難治性血壓升高；（3）腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活；（4）內(nèi)皮細胞功能紊亂；（5）鈉潴留和容量過多；（6）紅細胞生成素的應(yīng)用；（7）胰島素抵抗；（8）一氧化氮含量降低。CRF患者合并高血壓顯著增加了患者心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率，而心力衰竭、心肌梗死、腦卒中及心臟猝死等引起的死亡占終末期腎衰竭死亡患者的50%。高血壓可引起慢性腎功能基本患者腎臟惡化加速，是一種獨立引起腎功能惡化的危險因素，有效控制患者血壓水平對于延緩腎功能惡化有著重要的意義。

目前，臨床上治療CRH的方法主要有血液透析、腹膜透析和腎臟移植，其中腎臟移植受多方面因素制約，無法及時有限展開[16]。血液透析，簡稱為血透和人工腎，是一種重要的血液凈化技術(shù)，利用半透膜原理，通過對流、擴散血液內(nèi)的代謝廢物、有害物質(zhì)及多余電解質(zhì)，以幫助腎功能衰竭患者凈化血液，糾正酸堿及電解質(zhì)平衡。但血液透析主要對分子量小于500道爾頓的小分子物質(zhì)清除率作用較好，對于分子量大于500道爾頓的物質(zhì)清除效果很差，如體內(nèi)和蛋白結(jié)合的物質(zhì)[17-18]，且治療前后患者體內(nèi)環(huán)境變化較大，同時需要通過抗凝措施保證血流動力問題，患者更容易出現(xiàn)心血管方面的并發(fā)癥[19]。腹膜透析是一種利用腹膜為半滲透膜的透析方式，其主要是利用腹膜兩側(cè)溶液中溶質(zhì)濃度差，使高濃度一側(cè)溶質(zhì)向低濃度一側(cè)彌散及水從低濃度一側(cè)向高濃度一側(cè)滲透。通過不斷地更換透析液，保持腹膜兩側(cè)溶液的濃度差，以達到不斷清除體內(nèi)毒性物質(zhì)、代謝廢物及平衡水、電解質(zhì)[20]。兩種透析方式各有其優(yōu)越性及缺陷，聯(lián)合治療可相互彌補其缺點，發(fā)揮其優(yōu)點。

研究結(jié)果顯表明，治療后，觀察組患者各項24 h動態(tài)血壓指標均顯著低于對照組患者（P<0.05），表明患者血壓得到有效控制；超聲心動圖測量指標顯示，觀察組患者各種功能指標顯著優(yōu)于對照組患者（P<0.05），兩組患者血液指標（RBC、ALB、Ca、Pi、PTH）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但BUN和Cr水均顯著低于對照組（P<0.05）；同時觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，腹膜透析聯(lián)合血液透析治療CRH合并RH，可顯著降低患者血壓，改善左心室肥厚，促進預后，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1]王世英，陳寶平，楊素霞，等.觀察腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎功能衰竭的臨床效果[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（28）：97-98.

[2]王芳，高春紅，宋曉紅.中醫(yī)外治法治療慢性腎功能衰竭近況[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（28）：158-159.

[3]蔡文利，苗書齋，邢利，等.血液灌流聯(lián)合血液透析在慢性腎衰竭患者藥物性腦病中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（13）：2809-2811.

[4]王娟利，王儉勤.慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（10）：160-162.

[5]秦測.腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭合并難治性高血壓的療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（5）：804-806.

[6]李萍，楊杰，蔡明玉. 腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭合并難治性高血壓的療效觀察[J].中國血液凈化，2016，14（6）：358-361.

[7]袁發(fā)煥，陳雨.慢性腎衰竭合并難治性高血壓的診治[J].中華腎病研究電子雜志，2016，5（1）：14-18.

[8]劉華，劉翠蘭，閏志云，等.透析治療對糖尿病腎衰竭頑固性高血壓的影響[J].河北醫(yī)科大學學報，2012，33（10）：1211-1213.

[9]樊燁，李絢麗.腹膜透析聯(lián)合血液透析治療腎功能衰竭的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（15）：3387-3388.

[10]盤德益，石克梅.探討生物反饋治療對伴有焦慮癥的難治性高血壓的降血壓作用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（8）：14-15.

[11]郭守玉.螺內(nèi)酯聯(lián)合卡維地洛治療難治性高血壓的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（7）：49-50.

[12]孫寧玲，霍勇，王繼光，等.難治性高血壓診斷治療中國專家共識[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2013，5（6）：5-10.

[13]夏運風，甘華.尿毒癥難治性高血壓的發(fā)生機制[J].山西醫(yī)科大學學報，2002，33（5）：479-481.

[14]鄒斌，鄒容.難治性高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療的臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（20）：59-61.

[15]張淑艷，郝麗榮.血液透析濾過及螺內(nèi)酯治療慢性腎衰竭難治性高血壓臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（8）：477-479.

[16]葉瑾，曾國勇，鄒茜萍.持續(xù)性腹膜透析和血液透析對慢性腎功能衰竭多發(fā)性神經(jīng)病轉(zhuǎn)歸的影響[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13（1）：10-12.

[17]梁曉萍，梁曉華，張懷忍，等.腹膜透析聯(lián)合血液透析與腹膜透析療效比較[J].慢性病學雜志，2010，12（6）：483-484.

[18]胡玉紋.血液透析聯(lián)合腹膜透析治療慢性腎衰竭患者的療效觀察[J]. 中國慢性病預防與控制，2013，21（3）：338-339.

[19]張睿，姚倫，車治國.老年慢性腎衰竭患者腹膜透析治療的臨床療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009，7（17）：40-41.

[20]李波.血液透析聯(lián)合腹膜透析治療慢性腎功能衰竭84例[J].陜西醫(yī)學雜志，2013，42（6）：727-729.

（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：周亞杰）