杜淑華，梁闊鵬

(1.佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002;2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷瘢痕妊娠的意義①

杜淑華1，梁闊鵬2

(1.佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002;2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

目的：利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲有利于早期診斷及早期治療瘢痕妊娠。方法：經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰式超聲觀察26例有剖宮產(chǎn)史患者，了解患者再次妊娠的著床位置以及形態(tài)、瘢痕處肌壁最薄處厚度、妊娠囊周圍血流信號(hào)。結(jié)果：26例瘢痕妊娠患者19例孕囊型，占73.08%，7例包塊型，占26.92%，其中4例可見胎心搏動(dòng)。孕囊型附著處肌壁厚約(3.17±0.39)mm，包塊型附著處肌壁厚約(1.85±0.21)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.36，P<0.05)。孕囊型RI值為0.46±0.41，包塊型RI值為0.43±0.39，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.17，P>0.05)。結(jié)論：經(jīng)陰式超聲檢查作為臨床早期確診瘢痕妊娠的首選，對(duì)于臨床選擇治療方法有指導(dǎo)性意義，對(duì)于評(píng)估治療效果有重要意義。

瘢痕妊娠；經(jīng)陰道；彩色多普勒超聲

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)指受精卵、孕囊或胚胎在剖宮產(chǎn)愈合后形成的瘢痕處著床[1]，也可見于子宮肌瘤術(shù)后，是一種非常少見異位妊娠，瘢痕妊娠占異位妊娠的 1.05%，在懷孕者中發(fā)病率約為1:1221，平均發(fā)病年齡31.4歲[2]。但是隨著剖宮產(chǎn)的逐年增加，瘢痕妊娠的發(fā)病率正在逐年增漲。CSP是剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，如果不能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，后果不堪設(shè)想，比如發(fā)現(xiàn)病癥晚以及治療不當(dāng)均可能發(fā)生子宮破裂，引起無法控制的大出血，失血性休克，甚至危及生命，也可能會(huì)無奈地將子宮切除，從而喪失生育能力。因此，早期發(fā)現(xiàn)CSP并正確指導(dǎo)治療就成為解決CSP的重中之重，無疑超聲檢查是首先檢查方式。

根據(jù)白潔[3]總結(jié)子宮瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:1)宮腔內(nèi)未探及妊娠囊聲像；2)宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊聲像；3)子宮峽部前壁可探及妊娠囊聲像：子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口瘢痕處，探及厚壁無回聲聲像,并可突向膀胱;4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌壁薄弱：子宮前壁下段肌層菲薄或連續(xù)性中斷;5)在彩色多普勒超聲下觀察病灶及周圍血供情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014-01～2015-03門診就診以及住院患者共計(jì)26例，并經(jīng)病理證實(shí)。年齡23～41歲，中位年齡34歲，患者均有1～2次剖宮產(chǎn)史，均有停經(jīng)史39～86d，血或尿妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性，伴或不伴陰道流血，有或無腹痛。

1.2 檢查方法

采用荷蘭Philips公司的IU22超聲診斷儀，頻率為3～10MHz。經(jīng)腹探查：囑患者膀胱適度充盈，仰臥位平躺；經(jīng)陰道探查：囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，涂抹耦合劑于陰式探頭，然后將消毒避孕套套在探頭上。多切面、多角度的聯(lián)合觀察子宮及雙側(cè)附件的位置、大小、形態(tài)，妊娠囊形態(tài)、位置、距漿膜層的距離以及血流情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

26例CSP患者中超聲檢查顯示：1)19例孕囊型，子宮大小正常或略大，未見明顯原始心管搏動(dòng)，2)7例包塊型，子宮大小正常或略大，其中4例可見原始心管或胎心搏動(dòng)。

表1 孕囊型與包塊型CSP的超聲檢查結(jié)果對(duì)比分析

根據(jù)超聲檢查結(jié)果婦科對(duì)26例CSP患者選擇治療方式：12例經(jīng)超聲引導(dǎo)下注入甲氨蝶呤，1周后復(fù)查彩超宮內(nèi)未見妊娠囊聲像；8例行宮腔鏡手術(shù)，妊娠囊消失；3例行殺胚后行刮宮術(shù)，效果也比較顯著，出血量較少，妊娠囊消失；2例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后超聲引導(dǎo)下清宮，效果顯著，出血量少，妊娠囊消失；1例刮宮術(shù)，出血量較多，行子宮切除術(shù)。

3 討論

CSP主要由于子宮前壁下段肌層薄弱，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)切口多選于此，瘢痕處以及周圍蛻膜組織發(fā)育不良，造成子宮肌層被滋養(yǎng)細(xì)胞侵入，絨毛植入子宮肌層，與肌層黏連。如果孕程到妊娠中晚期，胎盤植入切口瘢痕處，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如：大量出血，子宮破裂，DIC，嚴(yán)重者可導(dǎo)致孕婦喪失生命。

隨著產(chǎn)婦們對(duì)剖宮產(chǎn)的分娩方式選擇的增加，人們對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步增漲，多種多樣的治療方法應(yīng)運(yùn)而生，但是治療原則：1)去除妊娠物2)減少出血量3)保留患者生育功能[4]。CSP的治療方法包括：1)期待療法，2)藥物治療：全身用藥、局部注射殺胚藥、聯(lián)合藥物治療、藥物治療聯(lián)合孕囊穿刺，3)手術(shù)治療：刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮瘢痕妊娠病灶切除修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[5]。

陳玉清[6]的研究結(jié)果表明：1)單純化療：有治愈率較高(83.3%)，副反應(yīng)發(fā)生率也不低(41.7%)。此種方法適合彩色多譜超聲下瘢痕處病灶以及周圍血供基本無異常，血β-hCG<2000MIU/mL者，2)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合化療：優(yōu)點(diǎn)是急性大出血的危險(xiǎn)可能性發(fā)生率大大減低，缺點(diǎn)是體現(xiàn)在栓塞并發(fā)癥，此種方法適合彩色多譜超聲下瘢痕處病灶以及周圍血供豐富，血清β-hCG>10000MIU/mL，3)子宮摘除術(shù)：創(chuàng)傷大，患者喪失生育能力，除非情況緊急，不應(yīng)做首選。4)局部瘢痕妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合化療：創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后并發(fā)癥較少、子宮恢復(fù)快，再次懷孕的可能也大大地增加，此方法適合發(fā)多數(shù)患者。植枝福研[7]究表明：經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)及經(jīng)腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)均有較好的臨床效果，妊娠包塊最大徑線>4cm時(shí)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。因此，CSP的術(shù)前明確診斷以及終止妊娠的方式的合理選擇離不開超聲檢查以及血清β-hCG的測(cè)定。超聲檢查是確診剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的首選檢查[8]。

本組研究表明不同類型瘢痕妊娠的血運(yùn)情況略有不同，子宮肌壁厚度有顯著差異性，RI值無顯著差異性。根據(jù)經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰式超聲了解宮體下段孕囊與肌層的關(guān)系，有無浸潤(rùn)，本組研究表明孕囊型與包塊型肌層厚度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，應(yīng)根據(jù)子宮肌層的厚度選擇合理的手術(shù)方式，避免子宮破裂等并發(fā)癥；血供情況，本組研究?jī)山M間RI值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是也應(yīng)根據(jù)RI值的高低，選擇合理的手術(shù)方式，避免大出血可能的發(fā)生；還可以了解孕囊與膀胱的關(guān)系，為臨床提供最具有參考價(jià)值的影像學(xué)診斷，避免了盲目清宮造成的不必要損失[9]。

同時(shí)超聲對(duì)預(yù)后情況的評(píng)估也有指導(dǎo)性意義。盡管瘢痕妊娠療效理想的指標(biāo)[10]是血β-hCG值,但它并不能代表宮內(nèi)病灶的變化情況。但有的患者血β-hCG值轉(zhuǎn)為陰性，同時(shí)宮內(nèi)恢復(fù)并不好，此時(shí)需要隨訪彩超，繼續(xù)觀察病灶以及血流變化情況:當(dāng)血流逐漸減少，RI值升高時(shí)，說明了治療效果有效。

因此，超聲檢測(cè)并確診瘢痕妊娠病灶，了解宮內(nèi)情況，以及對(duì)預(yù)后情況的指導(dǎo)都有著不可替代的地位，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰式超聲檢查使得結(jié)果更精準(zhǔn)，更有說服力，更有效地為臨床所用。

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杜淑華(1964～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，副主任醫(yī)師。

梁闊鵬(1987～)女，河北邢臺(tái)人，學(xué)士，醫(yī)師。E-mail：liangkuopeng@sina.com。

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