吳鮮艷

【摘要】 目的：分析全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科患者手術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2012年5月-2015年5月接受骨科下肢手術(shù)的患者110例，在患者知情同意基礎(chǔ)上將其分為A、B兩組，各55例。A組患者實行連續(xù)硬膜外麻醉，B組患者實施靜吸復(fù)合全麻，對麻醉前、麻醉中和麻醉后各時間點平均動脈壓和心率進(jìn)行記錄，術(shù)前、術(shù)后采用MMSE來評估兩組患者的認(rèn)知功能。結(jié)果：A組手術(shù)后6、12、24 h認(rèn)知情況遠(yuǎn)優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；72 h認(rèn)知情況與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在麻醉前和手術(shù)前、手術(shù)30 min和手術(shù)結(jié)束后心率、平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉，在術(shù)后72 h內(nèi)對老年骨科患者的認(rèn)知功能影響明顯高于硬膜外麻醉。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉； 硬膜外麻醉； 老年骨科患者； 認(rèn)知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.009 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）06-0016-02

老年人由于骨質(zhì)疏松常容易發(fā)生骨折，同時老年患者在圍手術(shù)期容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，即POCD[1]。有研究表明，POCD的發(fā)病率會隨著年齡的增長而升高，這也就導(dǎo)致老年手術(shù)患者成為高危人群[2]。本文對全身麻醉和硬膜外麻醉對患者術(shù)后早期認(rèn)識功能的影響進(jìn)行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月-2015年5月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行骨科下肢手術(shù)的老年患者110例為研究對象，年齡65～80歲，ASA分級2～3級，其均符合骨科臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)程2～3 h。將患者隨機分為連續(xù)硬膜外麻醉組（A組）和全身麻醉組（B組）。A組55例，其中男32例，女23例，年齡（72.5±10.6）歲；B組55例，其中男33例，女22例，年齡（72.8±9.9）歲。兩組患者性別組成、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后均給靜脈滴注10 ml/min的乳酸林格氏液。B組患者靜脈麻醉誘導(dǎo)，藥物為：芬太尼0.5 μg/kg（南昌人福制藥）、2%丙泊酚1～2 mg/kg（阿斯利康制藥）、順式阿曲庫銨10 mg（恒瑞制藥），5 min輔助呼吸后行經(jīng)口氣管插管；待插管成功之后接麻醉呼吸機行機械通氣，呼吸參數(shù)：VT 8 ml/kg，

f 12次/min，I∶E為1∶1.5。術(shù)中予以七氟謎+NO2吸入維持，間斷推注順式阿曲庫銨2 mg。根據(jù)生命體征調(diào)整吸入麻醉藥物濃度，保持血壓在正常范圍內(nèi)波動。手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入麻醉藥物，患者肌力恢復(fù)、清醒后拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)室觀察生命體征穩(wěn)定后送返病房。A組患者于L1～2間隙行硬膜外穿刺置管，平臥位后給予試驗劑量（2%利多卡因3 ml）；5 min后無脊麻、中毒反應(yīng)后追加0.375%羅哌卡因2 ml/次，直至達(dá)到麻醉平面。手術(shù)過程中，若血壓<11.97/7.98 kPa，則加快輸液速度，必要時靜脈注射麻黃堿6 mg/次；如果心率<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)前和手術(shù)30 min及手術(shù)后對患者進(jìn)行心率和平均動脈壓的測量并記錄。通過MMSE分別在術(shù)畢6、12、24、72 h時對患者的認(rèn)知功能情況進(jìn)行檢測。MMSE量表評分主要就是通過問詢的方式進(jìn)行，通常包含19個項目共30個問題，每答對1題記1分，答錯0分，分?jǐn)?shù)如果低于27分就認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)超過27分則為認(rèn)知功能正常[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能MMSE評分比較

A組手術(shù)后6、12、24 h認(rèn)知情況遠(yuǎn)優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；72 h認(rèn)知情況與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中A組手術(shù)后6、12 h MMSE評分與手術(shù)前進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)后24、72 h MMSE評分與手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B組術(shù)后6、12、24 h MMSE評分與手術(shù)前進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)前與手術(shù)后72 h MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者心率、平均動脈壓水平比較

兩組患者在麻醉前、手術(shù)前，手術(shù)30 min和手術(shù)結(jié)束后心率、平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3。

3 討論

MMSE計量表是當(dāng)下醫(yī)用認(rèn)知能力檢測的最有效手段，其曾一度被評為診斷檢查的DIS，WHO推薦的CIDI也將其包括其中[4]。本次研究是針對骨科手術(shù)的老年人進(jìn)行認(rèn)知功能評測。因為老年人大多文化程度較低，通常的認(rèn)知檢測儀器都需要老年患者進(jìn)行很多的思考，而MMSE就不需要，其可以不用老年患者進(jìn)行過多思考就能夠準(zhǔn)確地了解患者的認(rèn)知功能狀態(tài)。所以本文采用MMSE對老年人經(jīng)過骨科手術(shù)的認(rèn)知功能進(jìn)行檢測，老年人在進(jìn)行大型手術(shù)過后，通常都會由于長時間麻醉發(fā)生認(rèn)知功能障礙，如果認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)的時間較長，就會導(dǎo)致老年癡呆癥狀，因此安全和有效的麻醉方法對老年手術(shù)患者具有重要意義。隨著現(xiàn)今社會老齡化程度不斷加重，老年患者由于年齡導(dǎo)致的骨質(zhì)問題也日益尖銳，這也就導(dǎo)致老年手術(shù)患者在逐年遞增，因此手術(shù)過后認(rèn)知障礙對老年患者引起的一系列問題也越來越受到關(guān)注[5-6]。由于骨科的手術(shù)時間都特別長，同時，老年人大腦內(nèi)乙酰膽堿的含量往往較低，這也就使得老年人在進(jìn)行長時間的手術(shù)過程中更容易引發(fā)認(rèn)知障礙[7]。所以，選用合適的麻醉方法對老年手術(shù)患者有著重大意義。

本次研究通過MMSE計量表測試110例老年骨科患者的認(rèn)知功能，對手術(shù)后6、12、24、72 h的認(rèn)知功能與手術(shù)前進(jìn)行比較分析，結(jié)果表明，A組患者24 h和72 h MMSE與手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而B組24 h時仍與手術(shù)前存在明顯差異（P<0.05）。由此可見，A組的術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)時間要遠(yuǎn)短于B組，即硬膜外麻醉對老年患者的認(rèn)知功能的不良影響要遠(yuǎn)短于全身麻醉。同時上述研究也能打破傳統(tǒng)的認(rèn)知理論，在傳統(tǒng)的認(rèn)知中，通常認(rèn)為機體將藥物完全代謝后，大腦能夠恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)，但是麻醉減緩大腦代謝及減少大腦血流量等對機體生理功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而使得機受到不同程度的損傷。因此，根據(jù)此次研究結(jié)果，應(yīng)該增加臨床醫(yī)生對麻醉的深度認(rèn)識，這樣就能有效地在手術(shù)前和手術(shù)后對患者家屬告知風(fēng)險和后遺癥，同時醫(yī)生應(yīng)該針對患者的自身情況進(jìn)行相應(yīng)的針對性治療，例如患者心率在手術(shù)前不穩(wěn)定，臨床醫(yī)生就需要適當(dāng)?shù)卦谛g(shù)前進(jìn)行藥物治療，保障患者的機體在手術(shù)過程中處于正常水平，這樣才能減少術(shù)后并發(fā)癥和認(rèn)知功能等問題的影響，從而最大程度保護患者的健康，降低后遺癥的發(fā)病率[8]。

綜上所述，老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙可對老年人帶來極大的隱患，它能夠延緩患者的康復(fù)時間，進(jìn)而使得家屬承擔(dān)巨大的經(jīng)濟壓力。因此醫(yī)生應(yīng)合理地選擇麻醉方式降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率。通過本研究可以知硬膜外麻醉能夠很好地降低認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)率，故應(yīng)推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡偉華，張良清，李志藝.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（12）：2783-2784.

[2]劉文海，楊保仲.腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合全身麻醉在老年股骨頸骨折患者手術(shù)的麻醉效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（19）：110-111.

[3]陳偉元，王煥彬.全麻和硬膜外麻醉對老年患者骨科手術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（12）：2274-2275.

[4]李世元.骨科手術(shù)患者俯臥位全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（7）：10-13.

[5]劉沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉對骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51（26）：68-69.

[6]孫文沖，裴凌.術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2009，30（6）：554-557.

[7]陳衛(wèi)華.硬膜外阻滯復(fù)合淺全身麻醉在上腹部手術(shù)中的臨床效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（2）：47-48.

[8]盛絢宇.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].臨床骨科雜志，2013，16（3）：329-331.

（收稿日期：2016-10-12）