趙麗霞　李同歸

隨著產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，人類的分娩方式多了一種人為干預(yù)的措施，即剖宮產(chǎn)。作為人類自然分娩方式的有益補充，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠、解決難產(chǎn)，降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率的重要手段。但有關(guān)剖宮產(chǎn)的爭論一直沒有停止過，尤其是有關(guān)剖宮產(chǎn)可能影響母嬰健康[1]、以及對嬰兒長期心理健康(如自閉癥和兒童多動癥)的不良影響[2]的研究也不斷出現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議人群剖宮產(chǎn)率的適宜水平是10%～15%。而近20余年來，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩數(shù)顯著增多[3]，多數(shù)國家剖宮產(chǎn)率遠超WHO建議水平。如2005年美國和部分拉美國家的剖宮產(chǎn)率超過30%，2007—2008年中國的剖宮產(chǎn)率高達46%[4]。國內(nèi)有關(guān)剖宮產(chǎn)率的大量調(diào)查也表明剖宮產(chǎn)率在不斷提高，由1971—1980年的0.9%提高到2001—2002年的20.2%，發(fā)展速度越來越快，而且婦女主動要求進行的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery by maternal request，CDMR)比例不斷增加，由1971—1985年的19.3%增加到2001—2002年的49.7%[5]；另一項調(diào)查表明1993—2010年間剖宮產(chǎn)率為37.6%；孕婦要求剖宮產(chǎn)率達10.0%[6]；而北京大學生育健康研究所圍產(chǎn)保健監(jiān)測系統(tǒng)中1993—2005年的結(jié)果表明監(jiān)測地區(qū)1993—1995 年、1996—2000 年、2001—2005 年剖宮產(chǎn)率依次為13.1%、28.3%、50.4%；孕婦要求剖宮產(chǎn)率依次為0.6%、3.8%、12.9%[7]。對中國東南沿海一帶的調(diào)查也表明，CDMR率從1994年的22%上升到2003年的60%，2006年緩慢降至56%[8]。至于為什么會實施剖宮產(chǎn)，多數(shù)研究表明其主要指征包括社會因素、妊娠并發(fā)癥等[9]，其中社會因素也稱為非臨床因素，主要指產(chǎn)婦不能忍受分娩痛苦，對自己分娩信心不足、焦慮，而認為剖宮產(chǎn)手術(shù)安全快捷，能減少風險等原因[10]。本文側(cè)重從社會因素探討孕婦的剖宮產(chǎn)意向(intention of cesarean delivery)，并將其定義為從懷孕期開始就有的、計劃生產(chǎn)時進行剖宮產(chǎn)的傾向性[11](maternal preference for cesarean delivery)，包括生產(chǎn)時主動要求進行的剖宮產(chǎn)(CDMR)和擇期剖宮產(chǎn)(因為經(jīng)濟水平提高可以承受，也愿意承擔更高的醫(yī)療開支而要求胎兒“吉時分娩”)[12]。

妊娠是育齡婦女個體生活中重要的社會生活事件，也是一次巨大的生理變化和心理應(yīng)激過程，而焦慮是伴隨妊娠發(fā)生的最重要的心理反應(yīng)。面對這種劇烈的生理心理變化，孕婦應(yīng)對方式首先是激活其親密關(guān)系中的依戀系統(tǒng)[13]。所謂依戀是指兒童和撫養(yǎng)者之間形成的一種強烈的情感聯(lián)接，根據(jù)依戀理論，從嬰兒期到成年期，個體對撫養(yǎng)者和親密關(guān)系伴侶在情感上的依戀會支撐著我們的發(fā)展、成長和幸福感。而且在嬰兒期與父母行為交互作用的過程中，個體發(fā)展出一種相對穩(wěn)定的對他人和自我的心理表征系統(tǒng)，稱為“內(nèi)部活動模型”，會幫助我們權(quán)衡對環(huán)境的探索的欲望以及尋求依戀對象保護的需求。即使到成年期，個體對戀人/配偶以及密友之間的依戀也有同樣的功能：成人也會對依戀對象有維持親近、尋求“避風港”、追求“安全基地”的功能。研究也發(fā)現(xiàn)安全型依戀會促進成年個體對環(huán)境的適應(yīng)[14]。同時，這種內(nèi)部活動模型影響著個體的人際關(guān)系、情緒調(diào)節(jié)策略，并幫助個體解釋他人行為的含義，對將來的行為進行預(yù)測等。因此，剖宮產(chǎn)指征中的重要的社會因素之一便是孕婦的成人依戀風格[13,15]。研究也表明成人的依戀類型可分為安全型、回避型、傾注型和害怕型4種，也有學者提出可以從依戀焦慮和依戀回避兩個維度對成人依戀進行測量。本文將從成人依戀的角度出發(fā)，對孕婦的剖宮產(chǎn)意向進行初步探索，以期為降低剖宮產(chǎn)率提供新視角。

對象與方法

1.研究對象：選擇2015年10月—2016年10月在北京市西城區(qū)婦幼保健院或綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科進行孕期檢查的孕婦，共509例。年齡范圍從19～42歲，平均年齡(29.6±3.8)歲。孕周從1～41周，平均孕周為(29.8±9.4)周。孕早期(孕12周以內(nèi))25例；孕中期(12～28周)164例；孕晚期(孕滿28周以上)265例。

2.孕婦個人信息采集：包括年齡、孕周、受教育程度、月收入狀況等基本內(nèi)容。根據(jù)孕婦報告的家庭月收入情況，按照低于3 000元，3 000～5 000元及5 000元以上劃分為三組；并且把孕婦的受教育程度劃分成高中及以下、?？?、本科、研究生四組；同時把35歲(含)以上的作為高齡孕婦，35歲以下作為低齡孕婦。

3.關(guān)系問卷(Relationship Questionnaire,RQ)：包括4段短文，分別描述成人依戀的4種基本類型，要求孕婦對每段短文在7點量表上進行評價，并在最后要求孕婦選擇一種“最符合的依戀類型”。孕婦最終選擇的這個最符合的依戀類型作為RQ測得的依戀類型。

4.親密關(guān)系經(jīng)歷量表(Experiences of Close Relationship Inventory,ECR)中文版[16]：該量表共36題，其中18道題測量依戀回避，18道題測量孕婦的依戀焦慮。要求孕婦對每題在多大程度上符合自己的情況，用7點量表進行判斷。在依戀回避和依戀焦慮兩個維度上進行計分。該量表有良好的信效度，并被廣泛地用于國內(nèi)成人依戀研究中。本樣本中依戀回避的Cronbach’sα系數(shù)為0.842,依戀焦慮的α系數(shù)為0.782。

5.剖宮產(chǎn)意向問卷：為自編問卷，編制程序如下：首先由研究者對10例孕婦進行開放式的訪談，詢問對剖宮產(chǎn)的看法及是否決定進行剖宮產(chǎn)，進一步詢問這些想法的主要原因。在此基礎(chǔ)上,參照臨床助產(chǎn)士的意見,編制原始題目，經(jīng)兩名專家會商后，得到6道題目。包括“如果家屬同意，我覺得剖宮產(chǎn)是可以接受的”、“如果醫(yī)生說需要做剖宮產(chǎn)，我覺得一定得做”、“我覺得剖宮產(chǎn)也是很好的一種分娩方式”、“我覺得剖宮產(chǎn)對孩子將來的成長比較好”、“我認為自然生產(chǎn)是最好的一種分娩方式”、“我覺得剖宮產(chǎn)對孕婦比較好”。要求孕婦對每道題在5點量表上判斷在多大程度上符合自己的看法，分值越高說明孕婦選擇剖宮產(chǎn)的意向越大。

該問卷信息采集后，首先進行探索性因子分析。采用主成分分析法抽取因子，選取特征值大于1的因素，并采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)，結(jié)果顯示KMO值為0.882，可以抽取出兩個因素，且累計貢獻率為64.39%，分別可以命名為“聽從他人”(因子1)和自身選擇”(因子2)，每道題目在旋轉(zhuǎn)后各因子上的載荷見表1。量表的信度檢驗結(jié)果顯示，因子1的內(nèi)部一致性系數(shù)(α系數(shù))為0.698，因子2的α系數(shù)為0.654。

將每個因子相應(yīng)的3道題求出總分，分別計算這兩個因子的得分，分值越高，表明孕婦選擇剖宮產(chǎn)的意向越大。

表1　孕婦剖宮產(chǎn)意向量表的因子分析結(jié)果

注：R表示該題反向記分

6.實施程序：在孕婦來院進行孕期檢查之前或者利用孕婦學校的授課時間，由經(jīng)過嚴格心理測量訓練的護士逐個向患者說明情況，征得同意后，發(fā)放問卷，由孕婦自行填寫，如果孕婦有不明白的地方，護士現(xiàn)場解答，填寫完畢后收回問卷。

7.統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)收集后，采用SPSS 22.0進行描述性統(tǒng)計、相關(guān)分析、方差分析、因子分析等統(tǒng)計分析方法。為了考察用RQ測得的四種依戀類型的孕婦在剖宮產(chǎn)意向及依戀維度上的差異，分別用量表各項指標得分作為因變量，用四種依戀類型作為自變量，進行方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.RQ測量的依戀類型：91.7%(467/509)的孕婦填寫了RQ問卷，安全型301人(64.5%)、輕視型74人(15.8%)、傾注型72人(15.4%)、害怕型20人(4.3%)。

2.ECR量表結(jié)果：ECR量表所測量的兩個依戀維度得分，剖宮產(chǎn)認識量表的兩個指標得分，及各指標相關(guān)分析結(jié)果詳見表2?！耙缿倩乇堋迸c“自身選擇”得分呈正相關(guān)(P<0.01)，與“聽從他人”呈負相關(guān)(P<0.01)；依戀焦慮與“自身選擇”得分呈正相關(guān)(P<0.01)。

3.四種依戀類型的孕婦在剖宮產(chǎn)意向及依戀維度得分的差異：以量表各項指標得分為因變量，四種依戀類型為自變量，進行方差分析，結(jié)果顯示輕視型孕婦在“自身選擇”的得分顯著高于其他三組；而安全型和輕視型孕婦在“聽從他人”得分也顯著高于其他兩組。見表3。

4.不同孕期的孕婦得分結(jié)果：表4可以看出孕晚期孕婦在“自身選擇”得分上低于其他兩組，而在“聽從他人”得分上高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　各量表得分情況及相關(guān)分析結(jié)果

注:**P<0.01

表3　 四種依戀類型的孕婦在ECR量表得分上的差異比較

注：在每一列中，*與#比較，P<0.05；△與#比較，P<0.05

表4　不同孕期的孕婦在各量表得分上的差異比較

注：在每一列中，*與△比較，P<0.05

5.不同社會人口學特征的孕婦得分結(jié)果：以各量表維度得分作為因變量進行方差分析，結(jié)果顯示：低收入家庭在自身選擇得分上顯著高于高收入家庭，而在其他各指標上各組沒有顯著差異；不同受教育程度的孕婦除在“依戀焦慮”指標上沒有顯著差異之外，在“自身選擇”和“聽從他人”指標上均存在顯著差異；而低齡孕婦在“依戀焦慮”、“自身選擇”和“聽從他人”指標上均高于高齡孕婦。見表5。

表5　不同家庭月收入、年齡和受教育程度的孕婦在各量表指標上得分的差異比較

注：在每一列中，*與△比較，P<0.05

討論

與有臨床指征而進行的急性剖宮產(chǎn)不同，剖宮產(chǎn)意向是孕婦由于一些心理因素，如害怕、焦慮等，而在懷孕階段就選擇要進行剖宮產(chǎn)(至少在生產(chǎn)8小時之前)的一種傾向性。盡管這種意向也可能會有些變化，但總的來說是相對穩(wěn)定的[11]。這也是可以對其進行測量的主要原因。本研究在對孕婦進行訪談的基礎(chǔ)上編制了剖宮產(chǎn)意向測評量表，題目來源于孕婦的直觀認知，也反映出孕婦對于剖宮產(chǎn)相關(guān)的一些內(nèi)隱的傾向性。這些傾向性自然也會受到孕婦的分娩知識、生產(chǎn)方式的認知的影響。探索性因子分析的結(jié)果表明，孕婦的剖宮產(chǎn)意向可以從“自身選擇”和“聽從他人”兩個方面進行測量，前者主要是孕婦個體對剖宮產(chǎn)相關(guān)的一些信念，后者主要反映的是對他人意見的考慮，研究得到的兩因素結(jié)果，其信效度的結(jié)果也基本符合心理測量學的要求。當然，這些只是初步的探索，還需要運用更大量樣本進行驗證性分析，同時，也需要進一步對該量表的效度，尤其是效標效度進行驗證，以及與孕婦的實際生產(chǎn)方式進行驗證。另外，研究表明孕婦的背景信息會對她們的剖宮產(chǎn)意向產(chǎn)生影響[17]。從表5可以看出，高收入孕婦“自身選擇”得分顯著低于低收入組，可能是由于市面上諸如名目繁多的月子中心等機構(gòu)的廣泛宣傳有關(guān)，認為自然分娩可能需要長時間的服務(wù)、高昂的費用等誘導有關(guān)。而且受教育程度越高，自身選擇剖宮產(chǎn)的得分越低，這與以往研究結(jié)果一致[17-18]，預(yù)示著受教育程度越高，對自然分娩的認識越客觀。此外高齡孕婦組無論是在“自身選擇”還是“聽從他人”剖宮產(chǎn)方面的得分都顯著高于低齡孕婦組，大于35歲的孕婦對于分娩仍然是存在較大的焦慮，從懷孕開始就計劃要進行剖宮產(chǎn)。而從孕程上看，孕晚期的孕婦在“自身選擇”得分最高，在“聽從他人”得分上最低，顯示孕婦的剖宮產(chǎn)意向隨著產(chǎn)期的臨近，越來越傾向于聽從醫(yī)生和助產(chǎn)士的勸告。

相關(guān)分析表明孕婦的依戀回避與“自身選擇”得分呈顯著正相關(guān)，但與“聽從他人”呈顯著負相關(guān)；而依戀焦慮只與“自身選擇”得分呈顯著正相關(guān)。因為依戀回避主要反映的是人際交往中“他人模型”，得分越高，表明他人模型越是負面的，越不相信別人，因此在“聽從他人”選擇剖宮產(chǎn)得分就越低；而依戀焦慮則反映“自我模型”，得分越高意味著對自己越不自信[13,19]，尤其是在面臨懷孕分娩這些重要的應(yīng)激事件時，往往對自己能否順利自然分娩產(chǎn)生懷疑，故“自身選擇”剖宮產(chǎn)的得分較高。對依戀類型的方差分析結(jié)果表明輕視型孕婦(高依戀回避+低依戀焦慮)在“自身選擇”的得分顯著高于其他三組，這與輕視型孕婦過于自信有關(guān)[15-16]；而安全型(低回避+低焦慮)和輕視型孕婦在“聽從他人”得分也顯著高于傾注型(低回避+高焦慮)和害怕型(高回避+高焦慮)，也可能與她們由于自信而不排斥別人的忠告有關(guān)。

本研究從孕婦的成人依戀這一重要個體特質(zhì)入手，對她們的剖宮產(chǎn)意向進行了調(diào)查，結(jié)果對于了解孕婦選擇生產(chǎn)方式有一定的幫助，并對從孕婦的人際關(guān)系方面進行宣教，從而降低剖宮產(chǎn)率提供了一條新的研究取向。但本次調(diào)查只是橫斷面研究，需要進一步采用前瞻性研究或者干預(yù)研究，對孕婦的成人依戀和剖宮產(chǎn)意向的關(guān)系加以證實。而且有關(guān)剖宮產(chǎn)的非臨床因素眾多，進一步的研究需要加入更多的變量，如孕婦社會經(jīng)濟地位、是否初產(chǎn)、社會支持狀況、應(yīng)對方式、自我效能感等方面進行更全面更細致的設(shè)計。

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