譚靄誼 周立平 胡品佳 鄒文霞 潘繼紅

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及手術(shù)方式的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不斷放寬，應(yīng)患者意愿的剖宮產(chǎn)人數(shù)大幅度上升，使得剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，遠(yuǎn)期發(fā)生瘢痕缺損的患者越來越多[1-2]。子宮瘢痕缺損再次妊娠及分娩發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，危害母兒健康。隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦所占比例越來越多，這部分孕婦的分娩方式如何選擇成為產(chǎn)科重點(diǎn)及熱點(diǎn)問題[3]。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)由于其復(fù)雜性及困難性大大增加，同時(shí)術(shù)后會(huì)造成子宮活動(dòng)受限、盆腔疼痛及切口疼痛等問題，對產(chǎn)婦的健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生了重要的影響。因此，采取陰道分娩的方法引起了婦產(chǎn)科的關(guān)注[4-6]。本文通過回顧性分析本院近年來收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，探討再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性及安全性。

資料與方法

1.一般資料：選取2013年12月至2015年6月于本院產(chǎn)科瘢痕子宮再次妊娠的100例產(chǎn)婦，平均年齡(26.1±3.6)歲，距前次剖腹產(chǎn)的時(shí)間為(18.4±7.9)個(gè)月，孕次2～3次，產(chǎn)次1次。納入研究產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)的指征中羊水過少及過多共計(jì)9例，胎兒窘迫及胎位異常41例，巨大胎兒17例，妊娠高血壓或過期妊娠12例，患者要求選擇剖宮產(chǎn)21例。產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)采取的是子宮下段橫切口方式，手術(shù)均恢復(fù)良好，并未發(fā)生切口感染及產(chǎn)后出血。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過，并經(jīng)產(chǎn)婦簽署知情同意書。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究的產(chǎn)婦均有1次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠正常，無其他并發(fā)癥，年齡在20～40歲。距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1年以上，前一次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，未發(fā)生術(shù)后感染；超聲提示子宮下段延續(xù)性較好，無缺陷，瘢痕厚度為1.7～4 mm；在試產(chǎn)過程中胎先露已入盆，進(jìn)程順利。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：非剖宮產(chǎn)造成的子宮瘢痕；剖宮產(chǎn)后月經(jīng)量增多、下腹隱痛不適、月經(jīng)期間不規(guī)則陰道流血或繼發(fā)不孕；月經(jīng)周期不規(guī)則；使用宮內(nèi)節(jié)育器；與剖宮產(chǎn)無關(guān)的子宮出血，如子宮內(nèi)膜息肉、無排卵、宮頸癌、附件囊腫、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜癌、子宮黏膜下肌瘤等。

4.分娩方式的選擇及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：所有患者均按意愿擬采取陰道分娩，若陰道分娩中無法順利完成、產(chǎn)程中子宮下段有壓痛即采用剖宮產(chǎn)分娩。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的分娩并發(fā)癥及分娩結(jié)局，詳細(xì)記錄住院時(shí)間、分娩時(shí)間及分娩后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，比較陰道分娩與剖宮產(chǎn)之間差異。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.產(chǎn)婦生產(chǎn)過程及產(chǎn)后情況：產(chǎn)婦成功經(jīng)陰道分娩92例；2例出現(xiàn)胎兒窘迫，2例產(chǎn)程停滯，1例持續(xù)枕后位，3例出現(xiàn)子宮下段壓痛，均采用剖宮產(chǎn)生產(chǎn)，無1例子宮破裂發(fā)生。92例陰道分娩的產(chǎn)婦平均產(chǎn)程、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、肛門排氣時(shí)間均較8例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦要少，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 產(chǎn)婦生產(chǎn)過程及產(chǎn)后情況比較

注：與剖宮產(chǎn)比較，*P<0.05

2.產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥情況：92例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中有1例嬰兒出現(xiàn)新生兒窒息，經(jīng)及時(shí)處理，無生命危險(xiǎn)；1例產(chǎn)婦出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，無產(chǎn)后傷口感染；1例產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血(>500 ml)，經(jīng)及時(shí)輸血等處理，脫離生命危險(xiǎn)。8例經(jīng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，1例出現(xiàn)新生兒窒息，經(jīng)及時(shí)處理，無生命危險(xiǎn)；2例產(chǎn)婦出現(xiàn)尿儲(chǔ)留；1例產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后傷口感染，無產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血。二者產(chǎn)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況：產(chǎn)后所有產(chǎn)婦均正常哺乳，92例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，4個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常的有83例(90.2%)，8個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常的有91例(98.9%)；8例經(jīng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，4個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常的有6例(75.0%)，8個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常的有7例(87.5%)；二者分娩方式比較，經(jīng)陰道分娩略優(yōu)于剖宮產(chǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

由于二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)再次分娩的情況越來越多。因此，瘢痕子宮再次分娩方式的選擇成為當(dāng)今婦產(chǎn)科面臨的問題[7-8]。二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較第一次增高，存在盆腔粘連等情況發(fā)生，術(shù)后腹膜化的要求改變膀胱位置等不利因素都會(huì)造成二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性的增加[9]。二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)要求較第一次增高，病死率也比自然生產(chǎn)者高出3倍左右[10]。近年來的研究顯示[11]，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩由于沒有明確的判斷，因此，產(chǎn)前要嚴(yán)格采取胎位、胎盤及子宮瘢痕等檢查以評估分娩風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)情況制定最佳的分娩方案。

本文通過分析本院2013年12月至2015年6月期間收治的100例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，成功經(jīng)陰道分娩92例；試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)8例，其中2例出現(xiàn)胎兒窘迫，2例產(chǎn)程停滯，1例持續(xù)枕后位，3例出現(xiàn)子宮下段壓痛，無1例子宮破裂發(fā)生。陰道分娩的產(chǎn)程時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、肛門排氣時(shí)間均較剖宮產(chǎn)少；產(chǎn)后并發(fā)癥與剖宮產(chǎn)比較，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；產(chǎn)后恢復(fù)情況比較，經(jīng)陰道分娩略優(yōu)于剖宮產(chǎn)。尤其是分娩后的早期，經(jīng)陰道分娩恢復(fù)效果明顯由于剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦，由于產(chǎn)婦創(chuàng)傷小，產(chǎn)婦恢復(fù)時(shí)間明顯減短。提示瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是安全可行的。本文分析發(fā)現(xiàn)，胎兒窘迫、產(chǎn)程延長或停滯、持續(xù)枕后位是經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的主要原因，但通過剖宮產(chǎn)分娩成功率較高，無嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)可選擇剖宮產(chǎn)分娩。

目前，國內(nèi)外對瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩還處于探索階段[12-13]，必須嚴(yán)密觀測產(chǎn)婦妊娠期間各項(xiàng)指標(biāo)，注意胎心率變化、子宮壓痛等情況，以避免先兆性子宮破裂的發(fā)生；嚴(yán)格掌握觀察產(chǎn)婦的適應(yīng)癥，包括第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的情況，術(shù)中是否發(fā)生了切口撕裂，手術(shù)切口的愈合、感染情況，并行B超檢查以了解瘢痕的厚度，是否發(fā)生新的剖宮產(chǎn)指征以及產(chǎn)科合并癥。對于分娩方式應(yīng)當(dāng)向家屬說明，征得家屬的同意簽字確認(rèn)；在確認(rèn)具有良好的監(jiān)護(hù)條件，隨時(shí)實(shí)施搶救的條件下，在產(chǎn)婦胎盤沒有附著子宮切口的情況下可以擬實(shí)施經(jīng)陰道分娩的方式。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)各方面綜合的情況選擇合理的方案，瘢痕子宮再次妊娠實(shí)施陰道分娩具有一定的可行性，但是必須根據(jù)產(chǎn)婦生產(chǎn)情況選擇有效的分娩方式，以降低瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩時(shí)間、出血量及分娩風(fēng)險(xiǎn)。

1 唐蔚,何力,羅曉柳.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式65例臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,23:1025-1026.

2 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:7.

3 蔣俐華.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析.醫(yī)學(xué)信息,2011,12:125-126.

4 方光光,劉瑾,丁慧娟,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠65例臨床診療分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,17:4101-4103.

5 周麗萍.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項(xiàng)探討.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,31:440-442.

6 徐惠,王東梅.瘢痕子宮對再次妊娠分娩方式影響的探討.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9:6147-6149.

7 金敏麗.140例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué),2010,8:2544-2545.

8 Vikhareva Osser O,Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine after caesarean section.BJOG,2010,117:1119-1126.

9 何慧新.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項(xiàng).中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,13:417-409.

10 華海紅,余盧妹.瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的探討和體會(huì).河北醫(yī)學(xué),2011,12:524-526.

11 Sherer DM,Dalloul M,Cho Y,et al.Spontaneous first-trimester perforation of the uterus following Cesarean scar pregnancy choriocarcinoma.Ultrasound Obstet Gynecol,2016,47:519-521.

12 邵燕.瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)56例臨床分析.中國民康醫(yī)學(xué),2010,36:52-53.

13 Florio P,Filippeschi M,Moncini I,et al.Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility.Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24:180-186.