白濤，李自慧，葉甲舟，陳潔，鄒嶺，朱少亮，吳宗權，楊天波，齊魯楠，黎樂群，吳飛翔

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科/廣西肝癌診療工程技術研究中心/區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究廣西重點實驗室，廣西 南寧 530021）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的惡性腫瘤之一[1]。肝切除術是HCC的首選根治性治療方法。目前用于肝臟切除手術的器械較多，但多數(shù)價格昂貴，難以普及[2-4]高頻電刀（60 W）在傳統(tǒng)手術中作為普通鉗夾法的輔助器械[5]，主要用于術中止血。筆者回顧分析2013年1月—2015年12月采用大功率高頻電刀（120 W，high-power electrocautery，HPE）進行肝切除術的病例資料，并與鉗夾法加超聲刀在肝切除術中的應用進行比較，探究HPE臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月—2015年12月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院接受肝切除手術治療的HCC患者386例，根據(jù)斷肝方式分為觀察組（n=199）和對照組（n=187）。觀察組采用120 W電凝輸出功率電刀進行肝切除術，同時切肝時使用單極電凝法；對照組采用鉗夾法加超聲刀進行肝切除術。入組標準：所有患者均術后病理確診為HCC，肝功能Child A～B級，有明確的肝切除手術指證，患者均于術前行CT或MRI檢查顯示肝臟病灶能夠完整切除，無高頻電刀、超聲刀使用禁忌，無明顯的肝腎功能不全、凝血功能障礙等手術禁忌證，歷資料完整。觀察組與對照組患者基線資料詳見表1。

表1　兩組患者術前一般資料Table 1 General data of the two groups of patients

1.2　方法及要點

1.2.1觀察組 手術均由同一術者主刀完成，切肝時使用單極電凝法，不采用混凝或噴凝及電切等其他模式。手術方法：全麻下經(jīng)上腹部反“L”型切口入腹，充分游離肝臟，術中超聲定位確定肝切除線，腫瘤邊緣至少保留0.5cm正常肝組織。高頻電刀切肝組采用120 W電凝輸出功率電刀直接進行肝切除。主要步驟包括：用電刀沿預切線切開肝包膜和淺層肝組織，在保持兩斷面間一定張力下，繼續(xù)用電刀切開深面的肝組織，電刀保持恒定速度，以能順利切開肝組織且創(chuàng)面無明顯出血為標準；助手須與主刀醫(yī)師配合熟練，保持肝切面良好張力，切肝過快或過慢均會導致創(chuàng)面止血不徹底、肝組織過度凝固、碳化，且肝組織易于黏連于刀頭,影響肝組織的順利切開。電刀切線要呈相對直線。切肝過程中一般1 mm以下的管道大多可迅速凝固，斷面無出血或膽汁漏，不必結(jié)扎。2～3 mm肝靜脈可完全凝固，2 mm以上的Glisson系統(tǒng)的管道建議電刀解剖清楚后行結(jié)扎離斷。接近肝門或重要管道結(jié)構(gòu)時，首先應使用高功率電刀進行解剖出重要管道后再切肝組織。肝切除后, 肝斷面出血點予以120 W電凝或縫扎止血，膽汁漏應予以縫扎，肝斷面處理滿意可不對攏縫合以減少肝組織的損傷。高頻電刀切肝組切肝過程中不采用血管鉗鉗夾肝組織，解剖更精準、創(chuàng)面更清晰。

1.2.2對照組 按傳統(tǒng)肝切技術在肝門阻斷下采用鉗夾法聯(lián)合超聲刀進行肝切除。手術方法切肝步驟為：用超聲刀沿著預切線切開肝包膜, 采用分離鉗鉗夾肝組織, 吸引器將碎爛肝組織吸收后，顯露肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，1 mm及以下管道予以電凝切斷，1 mm以上管道予以結(jié)扎或縫扎。肝斷面滲血以電凝止血，重要管道結(jié)構(gòu)皆經(jīng)解剖、顯露后另行處理。肝切除后肝斷面處理同觀察組。兩組患者肝斷面皆經(jīng)嚴密止血并確認無膽汁漏后，表面覆蓋止血紗布。放置引流管后關腹。

1.2.3術后處理 所有患者術后均給予抗感染、止血、護肝營養(yǎng)支持及外科術后常規(guī)護理等。每日仔細觀察患者恢復情況，記錄每日引流量、引流性狀、體溫變化、術后1、3、5、7 d血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等相關血液指標及觀察并發(fā)癥等情況。

1.2.4評價指標 比較兩組術中肝門阻斷時間（近似于切肝時間，多次阻斷者計算累積時間）、手術時間、術中出血量、術中及術后輸紅細胞情況、術后拔管時間、術后肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及凝血酶原時間（PT）、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間等指標。

1.3　統(tǒng)計學處理

2　結(jié) 果

2.1　兩組手術相關指標比較

所有患者均順利切除HCC，觀察組手術過程中均未出現(xiàn)因大功率高頻電流引起的灼傷、心電異常等；術后均恢復順利，兩組患者均無圍手術期死亡。兩組術中輸血比例無統(tǒng)計學差異（P=0.958），觀察組術中出血量低于對照組，但無統(tǒng)計學差異（P=0.486）；觀察組肝門阻斷時間、手術時間明顯低于對照組（均P＜0.05）（表2）。

表2　兩組手術相關指標比較Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups

2.2　兩組術后相關指標比較

兩組術后1、3、7 d總膽紅素、PT均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；觀察組術后第1、3天AST平均值及第3天ALT、AST平均值均低于對照組（均P＜0.05）；術后第3天，觀察組白蛋白平均值高于對照組（P＜0.05）。觀察組術后輸紅細胞比例、住院時間均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）；并發(fā)癥主要為低蛋白血癥、胸腔積液、膽汁漏、腹腔感染，對照組并發(fā)癥率高于觀察組（P＜0.05）；兩組術后引流時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。

表3　兩組術后肝功能變化及一般情況比較Table 3 Postoperative liver function changes and other variables the two groups

2.3　隨訪

所有患者均術后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，2年后每3～6個月隨訪1次。觀察組1、2、3年總生存率為84.1%，73.2%，66.9%；對照組1、2、3年總生存率為83.8%，72.8%，62.7%。兩組間的總生存率無統(tǒng)計學差異（P=0.859）。

3　討 論

術中出血和圍術期輸血是影響肝切除術預后的重要因素[6]。由于HCC發(fā)生時常伴隨不同程度肝硬化，HCC術中出血量增加及圍術期輸血量的增加更容易導致術后慢性肝功能不全及相應并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。超聲刀、Ligasure、射頻消融刀等外科手術能量系統(tǒng)的應用已使“無血切肝技術”成為可能[10-12]。盡管如此，研究[13-15]表明圍術期輸血率仍達15%～30%。選用合適的電外科器械進行肝切除術仍備受爭議[16]。作為肝切除術中最傳統(tǒng)且最常用的方法，鉗夾法在切肝過程中顯露肝臟組織中管道結(jié)構(gòu)不清晰，術中出血及術后膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生的概率較高[16-17]。受高頻電刀（80 W）電凝止血的啟發(fā)，筆者采用120 W高頻電刀進行肝癌切除術。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的鉗夾法相比，120 W高頻電刀使用可減少術中出血量與降低術后輸血率、顯著減少肝門阻斷時間、縮短手術時間，進而能降低術后并發(fā)癥發(fā)生及對術后肝功能影響更小，縮短住院時間等優(yōu)點。相關文獻[18]報道術中利用普通的手術器械仍能完成精確的肝臟切除，而高頻電刀在手術中能更好的顯露肝內(nèi)解剖的結(jié)構(gòu)，達到精確肝切除的目的。能量器械的使用加上精細的 解剖可做到不阻斷入肝血流[19]；在有經(jīng)驗的中心近年來肝切除術圍手術期病死率為零[20]。

我們的觀察結(jié)果表明，觀察組術中出血均值仍然較對照組低。HPE可有效降低術中出血，主要機制如下：⑴ HPE在肝實質(zhì)離斷過程中肝斷面形成一厚度大約1.0～1.5 mm凝固碳化保護層，3 mm左右的肝靜脈也可迅速凝固，肝斷面滲血顯著減少；⑵ 對于切除深部肝臟腫瘤經(jīng)常會受到術野狹小的影響，HPE分離肝斷面整齊，切肝的過程同時就是止血的過程，能達到術野止血徹底、清晰、肝臟解剖清晰、減少術中誤傷大血管、避免發(fā)生較大范圍的損傷出血的效果；與此同時，HPE有助于減短切肝時間、減短手術時間，都有助于減少出血量及術中、術后的輸血量。

另一方面，本資料觀察結(jié)果表明術中肝門阻斷時間較普通鉗夾組明顯縮短。HPE在進行切肝手術時，由于大功率高頻輸出效率，存在電熱能加重殘肝功能損害的潛在可能性。但本組觀測結(jié)果表明，觀察組患者術后第1、3、7天的AST、ALT、PT等肝功能、凝血功能指標等與對照組相比無統(tǒng)計學差異，兩組患者術后肝功能恢復狀況未明顯差于對照組。其中主要的原因是因為觀察組肝門阻斷時間顯著低于對照組。盡管Pringle肝門阻斷法在肝實質(zhì)離斷過程中，對于控制術中出血有較好作用，但長時間、多次肝門阻斷造成殘肝缺血再灌注損傷，尤其是在肝硬化患者中，其顯著影響圍術期肝功能恢復[21]，甚至造成短期復發(fā)[22]。雖然普通鉗夾法肝門阻斷和電刀的熱效應均可造成肝臟的損傷，但本研究的觀測結(jié)果表明HPE切肝通過縮短阻斷肝門時間來減少缺血再灌注對于肝功能的影響，進而促進術后肝功能的恢復。與此同時，HPE具有上述縮短切肝時間、減少出血量、以及術中、術后的輸血量等優(yōu)點，都有助于緩解這些因素對于肝功能的損害。

值得注意的是，高頻電刀使用前應正確連接，選用合適的負極板，負極板保持平整；體質(zhì)量25 kg以下盡量不使用電刀；手術臺管理好電刀筆，同時注意防火安全。

術者通過臨床應用體會，相對于傳統(tǒng)鉗夾法，高頻電刀具有使用方便，術中解剖清晰，止血效果好，有效縮短肝門阻斷時間，手術時間短，術后肝功能恢復快，術后并發(fā)癥少、輸紅細胞比例低及住院時間短等優(yōu)點，并且具有使用安全可靠和較好的臨床應用。

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