王笛樂，屈碧輝，胡敏，何濤

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 普通外科，湖北 武漢 430014）

目前外科手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的最有效手段[1]，隨著腹腔鏡肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的進(jìn)步和新型腹腔鏡設(shè)備的出現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于原發(fā)性肝癌治療中[2-4]。傳統(tǒng)的2D高清腹腔鏡因缺乏景深感，術(shù)者無(wú)法精準(zhǔn)辨識(shí)視野區(qū)域的三維解剖結(jié)構(gòu)[5]，3D高清腹腔鏡能夠?yàn)樾g(shù)者提供真實(shí)的三維立體手術(shù)視野和精確的空間定位[6-7]。本研究旨在評(píng)估3D高清腹腔鏡在原發(fā)性肝癌手術(shù)治療中的療效，通過收集3D與2D腹腔鏡患者圍手術(shù)期資料，進(jìn)行前瞻非隨機(jī)對(duì)照研究，探討3D高清腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年3月—2015年10月間在我院擬施行腹腔鏡肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者共90例，采取前瞻性非隨機(jī)對(duì)照的研究方法，根據(jù)使用的腹腔鏡設(shè)備不同，分為3D高清腹腔鏡肝切除術(shù)組（3D組，48例）和2D高清腹腔鏡肝切除術(shù)組（2D組，42例）。3D組：男30例，女18例；平均年齡50歲。2D組：男25例，女17例；平均年齡54歲。兩組患者性別、年齡、甲胎蛋白、肝功能指標(biāo)、腫瘤直徑和腫瘤位置的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），基線資料具有的可比性（表1）。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between two groups of patients

1.2　納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華外科學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組制定的“原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇”方案中原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 既往有腹部手術(shù)史；⑵ 合并其他臟器切除，如胃、脾臟和腎上腺等。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書。為減少偏倚，兩組患者圍手術(shù)期管理均由同一醫(yī)療組完成。

1.3　腹腔鏡設(shè)備

兩組采用的腹腔鏡設(shè)備分別如下：2D組（德國(guó)，STORZ高清2D腹腔鏡系統(tǒng)）和3D組（美國(guó)，VIKING高清3D腹腔鏡系統(tǒng)），其他主要手術(shù)器械，如LigaSure系統(tǒng)、超聲刀、金手指和Endo-GIA等及其他常規(guī)腹腔鏡器械均相同。

1.4　手術(shù)方法

兩組患者均采用氣管內(nèi)全身麻醉，體位一般采取頭高腳低仰臥位，氣腹壓力范圍為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），經(jīng)臍部設(shè)計(jì)10 mm弧形切口，置入10 mm Trocar觀察肝臟腫瘤所在的部位、大小及與周圍臟器的解剖關(guān)系，根據(jù)手術(shù)需要分別在左/右鎖骨中線肋緣下2cm設(shè)置穿刺孔。具體手術(shù)步驟如下：首先用超聲刀離斷肝臟周圍韌帶，充分暴露，評(píng)估肝臟、腫瘤整體情況，用超聲刀在肝臟表面設(shè)計(jì)預(yù)切線，切緣距腫瘤2cm以上；采用LigaSure刀離斷肝實(shí)質(zhì)，大的血管和膽管采用鈦夾夾閉后再離斷，小的膽管和血管可直接凝閉。手術(shù)完成后經(jīng)臍部切口取出標(biāo)本，肝臟創(chuàng)面確切止血，常規(guī)留置腹腔引流管，縫合穿刺孔。手術(shù)操作由同一位主任醫(yī)師帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。

1.5　觀察指標(biāo)

術(shù)中手術(shù)相關(guān)變量：術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷方式；術(shù)后恢復(fù)相關(guān)變量：術(shù)后第5天肝功能恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥等。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別應(yīng)用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（t=0.115，P=0.735）；兩組患者單個(gè)并發(fā)癥比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表3）。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgical variables between two groups of patients

表3　兩組患者術(shù)后情況比較Table 3 Comparison of postoperative conditions between the two groups of patients

2　結(jié) 果

2.1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3D組患者手術(shù)時(shí)間短于2D組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-3.393，P=0.001）；3D組術(shù)中輸血量和術(shù)中失血量均少于2D組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.448，P=0.148；t=-1.113，P=0.266）；3D組費(fèi)用高于2D組，但兩者亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-1.684，P=0.092）。兩組患者肝切除方式和肝門阻斷方式的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.051，P=0.822；t=0.399，P=0.819）（表2）。

2.2　兩組患者術(shù)后情況比較

3D組患者術(shù)后住院時(shí)間少于2D組[（7.8±3.5）d vs.（8.1±2.4）d]，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.471，P=0.141）；3D組總體并發(fā)癥發(fā)生率少于2D組，組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3　討 論

微創(chuàng)外科是目前外科發(fā)展的主旋律。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)正越來(lái)越多地應(yīng)用于肝膽外科臨床實(shí)踐中[9-11]。傳統(tǒng)的2D高清腹腔鏡手術(shù)已成為一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)外科技術(shù)，隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，手術(shù)難度的不斷提高，2D高清腹腔鏡的局限性逐漸顯現(xiàn)，因?yàn)樗鼉H能提供術(shù)者二維平面視野，無(wú)法展示三維立體解剖結(jié)構(gòu)[12]。外科醫(yī)師在術(shù)中因無(wú)法獲取術(shù)野中目標(biāo)臟器的立體空間結(jié)構(gòu)，致使目標(biāo)臟器與其周圍組織的解剖關(guān)系較難辨別，上述諸多因素均給手術(shù)帶來(lái)一定的難度，增加副損傷的發(fā)生率，對(duì)初學(xué)者來(lái)講，延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間[13]。

近年來(lái)，隨著科技的不斷發(fā)展，3D高清腹腔鏡開始受到重視，并已在歐美等國(guó)家得到較多的臨床應(yīng)用[14-15]。我國(guó)外科領(lǐng)域頂級(jí)專家也制定3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)[16]。3D高清腹腔鏡的出現(xiàn)是腔鏡外科的里程碑式的跨越，它將腹腔鏡外科帶到了一個(gè)新的高度，3D腹腔鏡系統(tǒng)采用全高清視頻，通過視頻信號(hào)控制器使圖像快速無(wú)交叉顯示，處理圖像更加快捷，能夠提供更明顯的視野縱深感和更強(qiáng)的空間定位性，使外科醫(yī)師獲得像開腹手術(shù)一樣的視野，從而在一些重要血管的分離、結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃等過程中，達(dá)到更加精準(zhǔn)的效果。

目前3D高清腹腔鏡系統(tǒng)已在各臨床學(xué)科開展。在泌尿外科中，Aykan等[17]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)與2D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)相比，尿道膀胱吻合時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間顯著縮短，早期恢復(fù)排尿控制的患者顯著增多，提示3D腹腔鏡在前列腺癌根治術(shù)中具有顯著優(yōu)勢(shì)；在普通外科中，Bilgen等[18]對(duì)3D腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著縮短，且術(shù)者認(rèn)為3D腹腔鏡立體感強(qiáng)，呈現(xiàn)的三維視野具有景深感，尋找解剖結(jié)構(gòu)更加簡(jiǎn)便、安全；在婦產(chǎn)科中，Tuschy等[19]將3D腹腔鏡應(yīng)用于婦科疾病的治療中，結(jié)果表明3D腹腔鏡可以提高術(shù)者手眼協(xié)調(diào)性，使解剖更加精細(xì)、縫合更加快捷。

肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈在肝內(nèi)走形、變異較多，且肝臟為富血供器官，術(shù)中損傷主要?jiǎng)?、靜脈血管時(shí)易引起大出血，因此術(shù)中需要清晰的術(shù)野和精準(zhǔn)的三維立體感，以便能夠準(zhǔn)確地辨別肝內(nèi)管道與腫瘤的關(guān)系，減少術(shù)中副損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，3D組患者手術(shù)時(shí)間明顯少于2D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3D高清腹腔鏡有助于術(shù)者更好地辨別目標(biāo)臟器及其周圍重要器官、組織的空間解剖關(guān)系，對(duì)腫瘤切緣或操作距離的把握可能更為精確；腹腔鏡下的切開、止血、結(jié)扎、縫合操作等迅速，減少手術(shù)時(shí)間，與文獻(xiàn)[20]結(jié)果一致。除此之外，兩組患者手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；表明3D高清腹腔鏡在提高手術(shù)效率的同時(shí)，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和住院總費(fèi)用。

綜上所述，3D高清腹腔鏡肝切除術(shù)有助于精準(zhǔn)解剖，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)不增加副損傷和住院總費(fèi)用，是一種安全有效經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)外科手段。

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