周超毅，馬金良，莢衛(wèi)東，余繼海，張傳海，劉文斌，李國芹

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 肝臟外科/肝膽胰外科安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230001）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC，簡稱肝癌）現(xiàn)已成為世界上最常見的惡性腫瘤之一，位列世界癌癥死亡原因的第3位，而在我國惡性腫瘤病死率中位居第二，在主要的幾大癌癥中，例如胃癌、肺癌、肝癌等中，肝癌的5年生存率最低，僅為5%～6%[1-2]。而目前肝切除術(shù)仍是作為治療肝癌的首選方案和最有效的方法[3]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝切除技術(shù)也在不斷更新與完善，對手術(shù)的要求也從過去片面的強(qiáng)調(diào)徹底清除病灶轉(zhuǎn)向“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)和最佳康復(fù)效果”的多維度綜合考量，由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)外科模式向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變[4]。本研究對超聲導(dǎo)航下的解剖性肝段切除和非解剖性肝段切除的患者各30例的手術(shù)所用時(shí)間、出血量、輸血率、肝門阻斷率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后肝癌的復(fù)發(fā)率、存活率等臨床資料進(jìn)行對比觀察、隨訪，探討超聲導(dǎo)航下的解剖性肝段切除在肝癌治療中的應(yīng)用價(jià)值，取得效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

統(tǒng)計(jì)2014年6月—2015年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院原發(fā)性肝癌患者的臨床資料共60例，術(shù)前增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)上提示肝癌，腫瘤單發(fā)，包膜完整且無血管、脈管、肝內(nèi)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后病理確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，無血管侵犯、脈管癌栓、淋巴侵犯。術(shù)前完善心電圖、胸片、心、肺功能、B超等，確認(rèn)心、肺功能正常并掌握肝臟解剖、血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關(guān)系，對患者肝臟及全身情況進(jìn)行精確評估，明確無手術(shù)禁忌，膽紅素及血清蛋白水平等均處于正常范圍，若肝功能受損者應(yīng)先行保肝治療，達(dá)到術(shù)前肝功能Child-Pugh評級為A/B級。其中采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下的解剖性肝段切除患者30例，其中男22例，女8例；年齡44～70歲，平均年齡（54.97±12.66）歲；腫瘤直徑分布3～9.5cm，平均直徑（5.27±1.61）cm；腫瘤位于肝SIV段2例，SV段9例，SVI段11例，SVII段5例，SVIII段3例。非解剖性肝段切除患者30例，其中男20例，女10例；年齡24～77歲，平均年齡（56.13±8.41）歲；腫瘤直徑2～10.5cm，平均直徑（5.45±2.60）cm；腫瘤位于肝SIV段3例，SV段9例，SVI段8例，SVII段6例，SVIII段4例。兩組患者的術(shù)前指標(biāo)：性別、年齡、腫瘤直徑、術(shù)前AFP、是否合并肝硬化等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而在切除肝段分布上，兩組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確概率法，P=0.919），故兩組患者術(shù)前一般資料具有可比性（表1）。

1.2　方法

1.2.1手術(shù)方法 ⑴ 術(shù)中實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)航的解剖性肝段切除：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，取平臥位，麻醉成功后取右側(cè)肋緣下斜切口或反“L”型切口，切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左右三角韌帶，充分游離肝臟，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，行Pringle法肝十二指腸韌帶預(yù)置第一肝門阻斷帶，以備術(shù)中出血控制不滿意行第一肝門阻斷。肝臟游離成功后，術(shù)中使用術(shù)中彩超探頭，定位腫瘤的位置，局限于預(yù)定切除的肝段后，從第二肝門根部自上而下進(jìn)行掃描探查，明確肝靜脈及其分支和走行，從第一肝門探查供應(yīng)腫瘤血管的門靜脈及分支和走行，明確腫瘤與門靜脈、肝靜脈的立體關(guān)系，并和術(shù)前影像結(jié)果進(jìn)行精確對比，確定染色的門靜脈分支的直徑和進(jìn)針角度。選擇20 G穿刺針（自制），在術(shù)中超聲引導(dǎo)下實(shí)行穿刺染色，首先向選定的門靜脈注入稀釋肝素5 mL，達(dá)到抗凝作用，后注入美蘭（亞甲藍(lán)注射液，江蘇濟(jì)川制藥有限公司，江蘇省泰興市大慶西路寶塔灣）4～6 mL，注射亞甲藍(lán)后可見肝臟表面清晰染色，沿染色區(qū)域標(biāo)記切除線。在術(shù)中超聲引導(dǎo)下沿標(biāo)記線用超聲刀聯(lián)合鉗夾法切除標(biāo)記肝段，往往殘肝創(chuàng)面可顯露出染色的肝靜脈的側(cè)壁，可驗(yàn)證自己的染色結(jié)果。創(chuàng)面血管、膽管結(jié)扎縫扎，縫合肝創(chuàng)面，仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)無出血及漏膽，清點(diǎn)器械敷料無誤后，生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，行常規(guī)術(shù)后處理（圖1）。⑵ 非解剖性肝段切除：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取平臥位麻醉成功后，取右側(cè)肋緣下斜切口或反“L”型切口，游離周邊韌帶，充分游離肝臟，暴露病灶位置，行Pringle法預(yù)行血流阻斷，以防止術(shù)中出血控制不滿意而行第一肝門阻斷，電刀確定切除線，切除范圍超過腫瘤邊緣2cm，超聲刀聯(lián)合鉗夾切除腫瘤，創(chuàng)面血管、膽管結(jié)扎縫扎，縫合肝創(chuàng)面，仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)無出血及漏膽，清點(diǎn)器械敷料無誤后，生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，行常規(guī)術(shù)后處理。

表1　觀察組與對照組一般情況比較Table 1 Comparison of the general data between observation group and control group

圖1　實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)航解剖性肝段切除 A：向選定門靜脈注入亞甲藍(lán)；B：術(shù)中彩超探頭定位染色門靜脈及確定進(jìn)針角度；C：染色區(qū)域標(biāo)記切除線；D：術(shù)中切除過程中染色的門靜脈側(cè)壁顯露；E：切除后斷面；F：手術(shù)切除標(biāo)本Figure 1 Anatomic segmental hepatic resection under real-time ultrasound navigation A: Injection of methylene blue into the selected portal vein; B: Intraoperative location for the stained portal vein by ultrasound probe and ascertaining the puncture angle; C: Drawing the resection line along the stained area; D: Exposure of the side wall of the stained portal vein during surgical resection; E: Cutting surface after resection; F: Surgical specimen

1.2.2術(shù)后處理 兩組患者給予行常規(guī)術(shù)后處理方法，給予行保肝、營養(yǎng)支持對癥處理，鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天試飲水，第2天開始進(jìn)流質(zhì)，積極處理術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.3隨訪內(nèi)容 術(shù)后1個(gè)月我科門診隨訪，之后術(shù)后前6個(gè)月，每1個(gè)月隨訪1次，以后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪至2016年6月底。隨訪的方式采用電話、郵件、門診復(fù)查等。術(shù)后對兩組患者定期行腫瘤標(biāo)志物（AFP），肝功能指標(biāo)，腹部B超，必要時(shí)行增強(qiáng)CT、MRI等檢查。

1.2.4隨訪指標(biāo) 比較肝癌患者應(yīng)用超聲導(dǎo)航的解剖性肝段切除與非解剖性肝段切除的預(yù)后結(jié)果，主要指標(biāo)為兩組手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、第一肝門阻斷率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后腫瘤1年復(fù)發(fā)率、1年存活率。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，分類資料使用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組較對照組手術(shù)時(shí)間有所延長[153.5（133.75～170.00）min vs. 128.5（103.75～150.00）min，P＜0.05]；兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[175.0（100.00～200.00）mL vs.200.00（100.00～300.00）mL，P＞0.05]；觀察組的輸血率[10.0%（3/30）vs. 36.7%（11/30），P＜0.05]及肝門阻斷率[16.7%（5/30）vs. 40.0%（12/30），P＜0.05]均低于對照組（表2）。

2.2　并發(fā)癥處理及兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中胸腔積液2例，胸腔積液合并中等量以上腹水2例；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中膽瘺1例，胸腔積液5例，胸腔積液合并中等量以上腹水4例，均支持利尿或穿刺引流后痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13.3%（4/30）vs.33.3%（10/30），P＞0.05]。兩組均無術(shù)后大出血、肝腎功能衰竭等發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡病例（表2）。

2.3　兩組1年復(fù)發(fā)率及存活率比較

觀察組的1年復(fù)發(fā)率16.7%（5/30）低于對照組的43.3%（13/30）；觀察組1年存活率80.0%（24/30）高于對照組的53.3%（16/30）；兩項(xiàng)指標(biāo)組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2　觀察組與對照組相關(guān)臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the main clinical variables between observation group and control group

3　討 論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一[5-6]，而肝切除術(shù)目前仍作為治療肝臟腫瘤的首選和最有效的方法。如何從手術(shù)方式、切除的角度出發(fā)，加以改進(jìn)，從而降低肝癌的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，為此次研究的目的。肝切除術(shù)分為解剖性肝段切除和非解剖性肝切除[7]，非解剖性肝段切除也稱為肝臟部分切除術(shù)，是傳統(tǒng)手術(shù)切除方式，其核心內(nèi)容是減少切緣距離，盡量保留功能性殘余的肝實(shí)質(zhì)，有利于下一步抗復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)后綜合治療的施行[8-9]。雖然可能保存較多的肝臟實(shí)質(zhì)，可是部分肝組織血運(yùn)差，造成術(shù)后肝臟壞死及感染，反而增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，術(shù)中離斷的過程中也可能造成血管或膽管的損傷，勢必延長肝門阻斷時(shí)間，不利于術(shù)后患者的恢復(fù)。

另一種是以肝段為本的解剖性肝切除術(shù)，又分為以下3種[10]：⑴ 表面解剖標(biāo)志聯(lián)合術(shù)中超聲檢查。此方法是以表面解剖和通過術(shù)中超聲追蹤肝靜脈和門靜脈分支，然后決定肝段切除的范圍，再在肝表面以電灼畫出需要切除的肝段界線，沿界線進(jìn)行切除，近幾年隨著腹腔鏡手術(shù)的飛速發(fā)展，外科醫(yī)師也已經(jīng)嘗試在全腹腔鏡下行解剖性肝切除術(shù)[11]。⑵ 預(yù)先控制肝血管蒂的肝段切除。此方法要求外科醫(yī)生解剖第一肝門門靜脈、肝動脈和膽管的左右分支，控制血管蒂然后再進(jìn)行切除，不足之處是肝臟離斷過程中肝實(shí)質(zhì)缺血界線遠(yuǎn)不如肝臟表面缺血界線。⑶ 術(shù)中超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺注射顯色劑術(shù)。本次研究所采用的方法，該方法最早是由日本學(xué)者M(jìn)akuuchi等[12]應(yīng)用于肝切除術(shù)，依據(jù)每一待切除肝段是由單獨(dú)1支門靜脈供血，術(shù)中超聲定位引導(dǎo)下穿刺腫瘤所在肝段門靜脈分支，注入4～6 mL的亞甲籃，肝臟表面呈著色區(qū)，顯示出肝斷面的界線，沿著色界進(jìn)行切除，從而達(dá)到解剖性切除的目的[13]。該治療方案的優(yōu)勢在于它符合腫瘤根治的原則，解剖性肝段切除一并切除了腫瘤及可能存在的轉(zhuǎn)移灶，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率[14]；規(guī)則的肝段切除，通過相對無血管界面，無Glisson蒂，減少術(shù)中出血；切除過程中不破壞大血管或者膽管，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]；而且大部分肝癌患者都伴有嚴(yán)重的肝硬化，規(guī)則的切除可保留盡可能多的肝臟組織，減少術(shù)后肝衰竭的發(fā)生[16]；最后還可大大降低手術(shù)操作過程中對腫瘤的擠壓造成的腫瘤細(xì)胞脫落以及肝癌播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[17]。本研究的另一特色是術(shù)中應(yīng)用超聲導(dǎo)航，在治療過程中發(fā)揮作用：⑴ 能夠發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)如增強(qiáng)CT等檢查所漏診的病變，提高療效[18]；⑵ 能夠進(jìn)行準(zhǔn)確定位，明確病變的部位、范圍以及與周圍血管的解剖關(guān)系，為術(shù)式選擇提供依據(jù)，既可最大限度地保存肝組織或不影響血液回流，又可避免切除的不徹底；⑶ 準(zhǔn)確地定位出切除范圍，劃定切除界限，尤其是腫瘤、至少保證切緣距腫瘤邊緣＞1cm才能達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)；⑷ 手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查手術(shù)效果，確認(rèn)有無殘留腫瘤病變等。

有研究[19-20]表明，與非解剖性肝切除術(shù)相比，解剖性肝段切除對治療肝癌效果更加明顯，大大降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者長期生存率、無瘤生存率，預(yù)后效果更好。本研究表明超聲導(dǎo)航下解剖性肝段切除組手術(shù)時(shí)間相對于非解剖性肝段切除組有所延長，可能由于術(shù)中彩超的應(yīng)用及染色操作有關(guān)；雖然理論上解剖性肝段切除因精細(xì)操作出血量應(yīng)較少，但可能因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的延長，總體上，解剖性肝段切除組和非解剖性肝段切除組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在輸血率方面，可能由于研究中對輸血指征把握有偏差，不夠精確，臨床資料例數(shù)較少，導(dǎo)致解剖性肝段切除組與非解剖性肝段切除組在輸血率方面有所差異；解剖性肝段切除組行規(guī)則的肝段切除，通過相對無血管界面，無Glisson蒂，所以肝門阻斷率低于非解剖性肝段切除組，這對于減少肝臟的缺血再灌注損傷有著積極的意義[21-23]。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在復(fù)發(fā)率方面，我們可以看到解剖性肝段切除組腫瘤一年復(fù)發(fā)率低于非解剖性肝段切除組，肝癌多中心發(fā)生，癌細(xì)胞通過門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)形成的微轉(zhuǎn)移灶致使主瘤周圍形成術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)的微小癌病灶，超聲導(dǎo)航的解剖性規(guī)則切除可將肝段內(nèi)可能存在的微小病灶一并切除，與非解剖性切除相比，患者獲得了更好的預(yù)后效果[24]，超聲導(dǎo)航下的解剖性肝段切除對于減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有著積極的作用，存活率也大大提高，不足之處是可能因?yàn)闃颖玖刻伲鶖?shù)太小，所以導(dǎo)致本次研究數(shù)據(jù)上有一定偏差。

近些年來，精細(xì)肝臟外科理念[25-26]在肝臟外科的診斷治療中的重要性不斷提高，精準(zhǔn)的解剖性肝切除可以在保證切緣陰性、剩余肝體積的情況下完整切除腫瘤，提高了治療的有效性和手術(shù)安全性[27]。綜上所述，術(shù)中超聲導(dǎo)航下的解剖性肝段切除與非解剖性肝段切除相比，在肝癌治療中的療效更加明顯，解剖性肝段切除的應(yīng)用對治療肝癌有著積極的作用，對于減少肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有一定臨床意義。

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