姜燕生

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

尋常痤瘡的辨證與辨病

姜燕生

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

本文主要從中西醫(yī)兩方面對(duì)尋常痤瘡進(jìn)行了詳細(xì)論述，并強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)不僅是治療上的結(jié)合，更重要的是病名、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及內(nèi)外治療等方面的全面融合，這也是今后醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展方向。

痤瘡；辨證；辨??；粉刺

尋常痤瘡是皮膚科最常見(jiàn)的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期男性和女性的面、胸、背部，可形成瘢痕。其中男性多于女性，癥狀也多為男重女輕，發(fā)病年齡卻是女性早于男性。青春期過(guò)后往往能自然減輕或痊愈，但患病年齡有逐漸增高趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)關(guān)于本病名稱記載不統(tǒng)一，唐宋以前稱粉刺、面粉渣，明代后多稱酒刺、肺風(fēng)粉刺?！端貑?wèn)?生氣通天論篇》云：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶?！蓖醣⒃唬骸鞍暣涕L(zhǎng)于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長(zhǎng)一分，余色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺。”《醫(yī)宗金鑒?外科心法》提出因“肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁”?，F(xiàn)統(tǒng)稱粉刺病。筆者現(xiàn)就本病中醫(yī)內(nèi)治法辨病和辨證思路介紹如下。

1 辨病

1.1 病因

本病是一種多原因的疾病，主要與性激素水平、皮脂腺分泌、痤瘡丙酸桿菌感染相關(guān)。雄性激素支配皮脂腺發(fā)育和分泌。青春期有性激素波動(dòng)，雄性激素水平增高或雌雄激素比例失衡會(huì)導(dǎo)致皮脂腺分泌大量皮脂，使毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過(guò)度，口徑變小，狹窄或阻塞，影響毛囊壁脫落的上皮細(xì)胞和皮脂正常排出，形成粉刺。由于皮脂大量堆積及排泄不暢，最終引起痤瘡丙酸桿菌感染，使患部皮膚出現(xiàn)炎癥性紅色丘疹、丘皰疹。而遺傳、飲食、大便干燥、過(guò)度勞累、情緒緊張、血清IgG水平增高等是誘發(fā)和加重的因素。

1.2 臨床表現(xiàn)

皮損好發(fā)于面部，其次是胸、背和肩部。初起是與毛囊一致的圓錐形丘疹，頂端呈黃白色或黑色，用手可擠出半透明脂栓，統(tǒng)稱粉刺。繼續(xù)發(fā)展，表現(xiàn)為炎癥性紅色丘疹、丘皰疹和膿皰，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，炎癥明顯時(shí)可伴有疼痛。按現(xiàn)行國(guó)際改良分級(jí)法，可將皮損輕重程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)以粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)＜30個(gè)；Ⅱ級(jí)有粉刺，中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總病灶數(shù)為 31～50個(gè)；Ⅲ級(jí)有大量丘疹和膿皰，廣泛分布，總病灶數(shù)為51～100個(gè)，結(jié)節(jié)＜3個(gè)；Ⅳ級(jí)為結(jié)節(jié)性、囊腫性或聚合性痤瘡，伴疼痛和囊腫，病灶數(shù)＞100個(gè)，結(jié)節(jié)或囊腫＞3個(gè)。

1.3 診斷

本病好發(fā)于青少年的男女性，因性激素失調(diào)、皮脂大量分泌和痤瘡丙酸桿菌感染引起，表現(xiàn)為面、胸、背部的粉刺和黑頭粉刺，如不及時(shí)清理，可引起炎癥性丘疹、丘皰疹和膿皰，繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)、囊腫和膿腫。

2 辨證

2.1 病因病機(jī)

粉刺病多因稟賦、情志失和、引食不節(jié)等，使肺熱上蒸于面，外發(fā)胸背而起粉刺及黑頭粉刺。未及時(shí)處理，或肺胃蘊(yùn)熱，或肝郁化火，兼感毒邪，現(xiàn)紅色丘疹和膿皰。若治療不當(dāng)或遷延日久，毒火之邪聚集侵蝕，則變?yōu)槟夷[、膿腫和結(jié)節(jié)。

2.2 分型

2.2.1 肺熱型 胸滿口渴，咽紅時(shí)痛，小便短赤，大便干燥，面部可見(jiàn)粟粒大小黃白色和黑色粉刺，有數(shù)個(gè)米粒大紅色丘疹，舌紅，苔黃，脈數(shù)。辨證：熱蘊(yùn)于肺。立法：清除肺熱。方藥：枇杷清肺飲加減（桑白皮、枇杷葉、黃芩、夏枯草、苦杏仁、車(chē)前子、牡丹皮、萆薢、野菊花、連翹、虎杖）。

2.2.2 肝郁化火型 情志失調(diào)易急燥，脅肋脹滿時(shí)串疼，口苦目赤，常嘆息，便干尿黃，面部有黃白色和黑頭粉刺，數(shù)量較多的紅色綠豆大小的丘疹、丘皰疹分布于面或胸或背部，舌紅，苔黃，脈弦。辨證：肝郁氣滯，化火上攻。立法：舒肝行氣、清火解毒。方藥：舒肝丸加減（枳殼、木香、茵陳、梔子、地骨皮、黃芩、白茅根、赤芍、車(chē)前子、板藍(lán)根、野菊花、蒲公英、紫花地?。?。

2.2.3 肺胃蘊(yùn)熱型 胸滿時(shí)痛，氣喘，口渴喜冷飲，口臭，消谷善饑，或牙齦腫痛，大便干，小便黃，面、胸、背部可見(jiàn)許多米粒到黃豆大小的紅色丘疹、丘皰疹和少許膿皰，有些有壓痛，舌紅，苔黃，脈數(shù)滑。辨證：肺胃熱盛。立法：清肺胃熱。方藥：清胃丸加減（地骨皮、黃芩、黃連、冬瓜皮、牡丹皮、白茅根、枳實(shí)、板藍(lán)根、蒲公英、半枝蓮、紫花地丁、大青葉）。

2.2.4 毒熱壅滯型 頭面燥熱，胸悶息粗，易急不安，大便干，小便短赤，面、胸、背部見(jiàn)結(jié)節(jié)、囊腫和膿腫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：毒熱熾盛，氣血郁滯。立法：清熱解毒、散結(jié)排膿。方藥：五味消毒飲加減（桑白皮、夏枯草、黃連、梔子、六一散、牡丹皮、桃仁、皂角刺、紅花、金銀花、野菊花、板藍(lán)根、連翹、大青葉、蒲公英）。

3 討論

3.1 虛實(shí)屬性及演變

基于上述認(rèn)識(shí)，粉刺病屬中醫(yī)實(shí)證范疇。據(jù)筆者臨床觀察，本病無(wú)虛證。有些腎病、結(jié)締組織病或其他免疫性疾病的患者，在長(zhǎng)期或大量服用皮質(zhì)激素情況下，可能出現(xiàn)粉刺病，但應(yīng)屬激素的不良反應(yīng)。肝郁化火型的肝郁，日久可出現(xiàn)脾虛證候，即肝郁脾虛證，是由實(shí)證引起的虛證，只要糾正了實(shí)證，虛證自然康復(fù)。肺熱型、肺胃蘊(yùn)熱型和毒熱壅滯型不會(huì)因?yàn)闊岷投疽饸庋澓亩霈F(xiàn)虛證?？傊?，本病的辨證論治可能有以下演變途徑：肝郁化火型→痊愈，肺熱型→痊愈，肺熱型→肺胃蘊(yùn)熱型→痊愈，肺熱型→肺胃蘊(yùn)熱型→毒熱壅滯型→痊愈。

3.2 月經(jīng)和粉刺病的關(guān)系

臨床上，有一半以上的女性患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)前皮疹加重的情況，且月經(jīng)越錯(cuò)后，癥狀越重。這是因?yàn)榕怕阎两?jīng)前期間的雄雌激素比例明顯失衡所致。如月經(jīng)周期正常或經(jīng)期提前，按上述分型論治即可；若月經(jīng)周期錯(cuò)后，可在分型論治基礎(chǔ)上，去除涼血藥（牡丹皮、赤芍、白茅根等），加活血化瘀藥（香附、益母草、紅花、丹參、三棱等），以促正常行經(jīng)；如有經(jīng)前緊張、焦慮的患者，可遵肝郁化火型加減。

3.3 辨病與辨證融合

辨病和辨證是從不同角度對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。辨病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，而辨證是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。辨病為先，有提綱挈領(lǐng)的作用，從分析病因到臨床診斷及治療是全方位的，只有以辨病為綱，才能對(duì)疾病發(fā)展和預(yù)后做出正確預(yù)判。因病辨證，不應(yīng)認(rèn)為辨證從屬于辨病，有先有后才能有的放矢，明確辨病后，再根據(jù)患者特點(diǎn)辨證論治，會(huì)收到滿意療效。根據(jù)上述論點(diǎn)，尋常痤瘡病因有3個(gè)：①雄性激素增高或雌雄激素水平失調(diào)。古文獻(xiàn)無(wú)中藥調(diào)節(jié)性激素記載，但可通過(guò)辨證論治，以清除肺熱、舒肝行氣等達(dá)到調(diào)節(jié)性激素水平的目的。②皮脂腺。其正常的分泌能起到滋潤(rùn)皮膚、抵抗外邪作用，過(guò)多分泌則引起疾病，其病性為實(shí)證，可采用清熱、除濕、涼血等以減少皮脂分泌。③痤瘡丙酸桿菌。中醫(yī)認(rèn)為這是外感毒邪，可以清熱解毒之品達(dá)到殺菌和抑菌目的，且應(yīng)更換和交替應(yīng)用，這也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗生素用藥理論。

4 結(jié)語(yǔ)

以上從病因、臨床表現(xiàn)和診斷，到病因病機(jī)、辨證論治，闡述了對(duì)尋常痤瘡（粉刺?。┑恼J(rèn)識(shí)。臨床據(jù)此辨病與辨證結(jié)合以論治本病，可獲得滿意療效。

Syndrome and Disease Differentiation of Acne Vulgaris

JIANG Yan-sheng (Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China)

This article mainly discussed acne vulgaris from the aspects of Western medicine and TCM, and emphasized that Western and TCM is not only the combination of treatment, but also the overall integration of the names of diseases, etiology and pathogenesis, clinical manifestations and internal and external treatment. This is also the future development direction and the trend of medical science.

acne; syndrome differentiation; disease differentiation; acne

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.028

R275.987.33

A

1005-5304(2017)04-0109-02

2016-04-24；編輯：梅智勝）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局燕京趙氏皮科流派傳承工作室（2012年）