吳宏進(jìn)，許家佗，張志楓，戴薇薇，徐蓮薇，李深廣

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；3.上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201103

基于文獻(xiàn)的絕經(jīng)綜合征中醫(yī)證候特征研究

吳宏進(jìn)1，許家佗2，張志楓2，戴薇薇1，徐蓮薇1，李深廣3

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；3.上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201103

目的 研究絕經(jīng)綜合征中醫(yī)證候特征分布規(guī)律，為臨床治療及后續(xù)研究提供依據(jù)。方法計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫（TCMDS）1983年6月－2013年6月絕經(jīng)綜合征相關(guān)文獻(xiàn)，將原始數(shù)據(jù)量化后錄入計算機，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫，采用聚類分析、因子分析、頻數(shù)優(yōu)勢法相結(jié)合的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果納入文獻(xiàn)270篇，涉及730例患者，包含證候42種、癥狀73種。提取頻數(shù)分布前9位的證候四診信息進(jìn)行聚類分析，得到5類基本證型：肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、心腎不交證、心脾兩虛證、脾腎陽虛證；因子分析結(jié)合頻數(shù)優(yōu)勢法提取各證型核心癥狀，得到各證候的辨證要點。結(jié)論本研究采用3種方法并結(jié)合相關(guān)專家意見，初步建立了絕經(jīng)綜合征證候診斷方案，可為臨床及后續(xù)研究提供參考。

絕經(jīng)綜合征；證候；文獻(xiàn)研究

絕經(jīng)綜合征（menopausal syndrome，MPS）指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀癥候群。隨著社會的發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)老齡化及社會競爭日益激烈，絕經(jīng)期女性受到各種社會及家庭因素的影響，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。中醫(yī)在診治該病方面有獨特的優(yōu)勢，辨證是中醫(yī)學(xué)的特點和精華，也是確保臨床療效的前提，若“藥不對證，雖治罔效”。因此，要提高臨床療效，必須辨證準(zhǔn)確。而中醫(yī)辨證依據(jù)客觀、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一可為學(xué)術(shù)及臨床提供更好數(shù)據(jù)支持。本研究通過梳理絕經(jīng)綜合征相關(guān)文獻(xiàn)中的證候和癥狀信息，綜合運用聚類分析和因子分析及頻數(shù)優(yōu)勢法，進(jìn)行絕經(jīng)綜合征中醫(yī)證候特征研究，為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫（TCMDS）。檢索時間范圍：1983年 6月－2013年6月。檢索詞：“絕經(jīng)綜合征”“絕經(jīng)綜合癥”“圍絕經(jīng)期綜合征”“圍絕經(jīng)期綜合癥”“更年期綜合癥”“絕經(jīng)前后諸證”“絕經(jīng)前后諸癥”“經(jīng)斷前后諸證”“經(jīng)斷前后諸癥”和“中醫(yī)”“中藥”“中西醫(yī)”“中草藥”。檢索式：Ⅰ：絕經(jīng)綜合征、絕經(jīng)綜合癥、圍絕經(jīng)期綜合征、圍絕經(jīng)期綜合癥、更年期綜合癥、絕經(jīng)前后諸證、絕經(jīng)前后諸癥、經(jīng)斷前后諸證、經(jīng)斷前后諸癥；Ⅱ：中醫(yī)or中藥or中西醫(yī)or中草藥；結(jié)果：Ⅰ and Ⅱ。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國內(nèi)外絕經(jīng)綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及指南；②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)明確；③有明確辨證分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物實驗、綜述類文獻(xiàn)；②無明確辨證分型；③有辨證分型但無具體癥狀描述。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理

文獻(xiàn)下載后進(jìn)行手工查閱，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并將檢索的文獻(xiàn)題錄等內(nèi)容錄入Excel2003。

1.3.1 填充空缺值 原始數(shù)據(jù)中某些空缺的數(shù)據(jù)項，根據(jù)其含義可以定義其缺省項的，定義其缺省值為0；不能確定其缺省的空缺值的數(shù)據(jù)項，采用1個全局量替換。

1.3.2 糾正非法值 原始數(shù)據(jù)中某些數(shù)據(jù)項有一定的限定范圍，在限定范圍之外的數(shù)據(jù)視為非法數(shù)據(jù)，結(jié)合專業(yè)知識予以糾正，并刪除無法糾正者。

1.3.3 證候名稱規(guī)范 將文獻(xiàn)中涉及的證候進(jìn)行匯總，對于意義相近而名稱不同的證候，按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[1]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[3]中辨證分型的名稱，并結(jié)合專業(yè)知識進(jìn)行規(guī)范；如果證型在標(biāo)準(zhǔn)中未涉及，征詢專家意見進(jìn)行規(guī)范。如本課題組前期研究將“腎陰虧虛”“腎陰不足”“腎陰虧損”規(guī)范為“腎陰虛”[4]。

1.3.4 癥狀、體征名稱規(guī)范 按照《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[5]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》[6]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]及《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[7]對文獻(xiàn)中出現(xiàn)的各種癥狀名稱進(jìn)行規(guī)范，并請示相關(guān)診斷學(xué)專家，將相近癥狀歸為一類。如本課題組前期研究將“全身浮腫”“下肢浮腫”“肢體水腫”規(guī)范為“肢體浮腫”[4]。

1.3.5 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 將癥狀分級中原有的輕、中、重描述合并為“TRUE”，記錄為“1”，無相關(guān)癥狀記錄為“0”。

1.3.6 數(shù)據(jù)錄入及質(zhì)量控制 采用雙人雙機獨立錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗，不一致之處雙方找出原始文獻(xiàn)進(jìn)行校正。

1.3.7 數(shù)據(jù)存貯 在本實驗室數(shù)據(jù)庫平臺上，根據(jù)文獻(xiàn)信息調(diào)查情況，將文獻(xiàn)一般情況、辨證信息等數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，并反復(fù)驗證修改，以確保數(shù)據(jù)正確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，運用計數(shù)資料頻數(shù)分布方法對癥狀、體征和證候進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，得出各癥狀、體征、證候在文獻(xiàn)中大致分布規(guī)律。

運用聚類分析中的組間距離，根據(jù)類間相似系數(shù)對四診信息進(jìn)行聚類；在聚類結(jié)果基礎(chǔ)上運用主成分因子分析提取公因子，計算機默認(rèn)特征根值為1，因子旋轉(zhuǎn)采用正交旋轉(zhuǎn)的方差最大法，提取系數(shù)＞0.3的因子；對各證型因子分析后的指標(biāo)進(jìn)行頻數(shù)優(yōu)勢法分析，確定各指標(biāo)權(quán)重值，根據(jù)權(quán)重計算四診指標(biāo)的累計百分?jǐn)?shù)，以累計權(quán)重＞38.2%的四診指標(biāo)為切點，作為該證候的核心指標(biāo)。最后綜合因子分析和頻數(shù)優(yōu)勢法結(jié)果，得出證候診斷方案。

2 結(jié)果

初檢獲得文獻(xiàn) 2821篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)270篇，入選每篇文獻(xiàn)代表該文作者的觀點，確定為一條記錄，其頻數(shù)為1，共涉及730例患者。

2.1 證候頻次統(tǒng)計

270篇文獻(xiàn)共計有730例證候，其中單證290例，兼證459例，可見本病證候以兼證居多。證候名稱經(jīng)規(guī)范后，共有42個。其中出現(xiàn)頻次＞10的證候見表1。

表1 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中證候分布（頻次＞10）

2.2 癥狀頻次統(tǒng)計

270篇文獻(xiàn)共涉及癥狀73個。對規(guī)范后的癥狀進(jìn)行頻次統(tǒng)計，出現(xiàn)頻次＞50的癥狀見表2。

表2 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中癥狀分布（頻次＞50）

2.3 舌象、脈象頻次統(tǒng)計

270篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次≥30的舌象、脈象均為9種，見表3。

表3 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中舌象、脈象分布（頻次≥30）

2.4 聚類分析

以篩選的四診信息指標(biāo)為基礎(chǔ)，根據(jù)文獻(xiàn)中證候出現(xiàn)頻數(shù)，咨詢相關(guān)專家，提取證候頻數(shù)分布占前9位的四診信息進(jìn)行聚類分析。出現(xiàn)頻次＜10的證候暫不進(jìn)行聚類分析，以免影響分析效果。

本研究采用系統(tǒng)聚類法中的變量聚類選擇顯示樹狀圖，顯示每步合并的聚類與系數(shù)的值，聚類方法選取組間距離法，距離測量方法選擇積矩相關(guān)，根據(jù)類間相似系數(shù)進(jìn)行聚類，并結(jié)合專業(yè)知識對結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，提煉出每類蘊含的證候信息。通過聚類過程結(jié)合專業(yè)知識，并征求專家意見，從而最終將本病證候歸納為5大類，分別為肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、心腎不交證、心脾兩虛證、脾腎陽虛證。

2.5 因子分析

肝腎陰虛證因子分析結(jié)果，通過KMO和Bartlett檢驗，KMO檢測值為 0.743（＞0.5），卡方值為3979.801（P＜0.01），提示適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)、12次迭代，共提取9個公因子，累計貢獻(xiàn)率為60.358%，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表4。

表4 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中肝腎陰虛證四診信息旋轉(zhuǎn)成分矩陣

肝郁氣滯證因子分析結(jié)果，通過KMO和Bartlett檢驗，KMO檢測值為0.686，卡方值為2019.599，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)、16次迭代，共提取8個公因子，累計貢獻(xiàn)率為58.746%，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表5。

心腎不交證因子分析結(jié)果，通過KMO和Bartlett檢驗，KMO檢測值為0.726，卡方值為843.025，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)、7次迭代，共提取4個公因子，累計貢獻(xiàn)率為51.456%，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表6。

表5 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中肝郁氣滯證四診信息旋轉(zhuǎn)成分矩陣

表6 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中心腎不交證四診信息旋轉(zhuǎn)成分矩陣

心脾兩虛證四診信息進(jìn)行因子分析，通過 KMO和 Bartlett檢驗，KMO檢測值為 0.613，卡方值為576.044，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)、6次迭代，共提取4個公因子，累計貢獻(xiàn)率為56.217%，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表7。

表7 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中心脾兩虛證四診信息旋轉(zhuǎn)成分矩陣

脾腎陽虛證因子分析結(jié)果，通過KMO和Bartlett檢驗，KMO檢測值為0.806，卡方值為5696.977，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)、10次迭代，共提取5個公因子，累計貢獻(xiàn)率為46.957%，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表8。

表8 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中脾腎陽虛證四診信息旋轉(zhuǎn)成分矩陣

2.6 頻數(shù)優(yōu)勢法分析

采用頻數(shù)優(yōu)勢法分別計算各證候因子分析結(jié)果的公因子的權(quán)重值，按黃金分割法以累計權(quán)重＞38.2%的四診指標(biāo)為證候核心指標(biāo)。結(jié)果見表9。

表9 270篇絕經(jīng)綜合征文獻(xiàn)中各證型四診核心指標(biāo)權(quán)重

2.7 各證型辨證要點

分析提取的對證候貢獻(xiàn)度高的癥狀體征及頻數(shù)優(yōu)勢法得出的各證型的核心指標(biāo)，結(jié)合專家意見，以因子分析法結(jié)果為主，參考頻數(shù)優(yōu)勢法得出證候診斷結(jié)果：肝腎陰虛證（烘熱汗出、面色潮紅、五心煩熱、頭暈、耳鳴、口干、手足心熱、脈細(xì)數(shù)、少苔）、肝郁氣滯證（精神抑郁、胸脅乳脹、急躁易怒、喜太息、胸悶、口苦、苔薄黃、脈弦數(shù)）、心腎不交證（心悸、健忘、失眠、多夢、心胸?zé)?、腰膝酸軟，次癥：潮熱汗出、煩躁不安、焦慮、舌紅絳）、心脾兩虛證（神疲、倦怠乏力、氣短懶言、面色少華、目眩、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)弱）、脾腎陽虛證（畏寒肢冷、納呆、肢體浮腫、大便溏薄、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)）。

3 討論

文獻(xiàn)研究能系統(tǒng)收集歷代典籍及期刊中有關(guān)證候研究的內(nèi)容，為證候量化、標(biāo)準(zhǔn)化診斷的研究提供豐富資源。本研究借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念，通過整理近30年絕經(jīng)綜合征的現(xiàn)代證候研究文獻(xiàn)，對其臨床客觀證據(jù)進(jìn)行整理和挖掘，用科學(xué)方法探索本病的證候分布特點，并提取基本的證候和癥狀要素，構(gòu)建證候初步診斷方案。

證候的“高維性”特點已被中醫(yī)界所認(rèn)同，該特點是影響證候標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的重要原因。通過方法學(xué)篩選分析及高維性特點，本研究最終確定采用聚類分析、因子分析、頻數(shù)優(yōu)勢法3種方法相結(jié)合，對證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。

通過聚類分析可以將指標(biāo)降維處理，即將多個證候通過聚類分析，根據(jù)聚類結(jié)果的證候群，重新組合證候，從而達(dá)到證候的降維處理。本研究通過將270篇文獻(xiàn)中證候分布排在前9位的證候四診信息進(jìn)行聚類分析，將聚類結(jié)果與臨床實際、專家意見以及證候分類國家標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合進(jìn)行分析討論后，證候指標(biāo)由9類降為5類，分別為肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、心腎不交證、心脾兩虛證、脾腎陽虛證，基本涵蓋了臨床常見證候；而因子分析的目的也是減少變量維數(shù)，通過因子分析可以得出所測指標(biāo)在不同公因子載荷值，為評價該指標(biāo)在證候中的主次關(guān)系提供了定量分析依據(jù)。本研究通過對5類證候的因子分析，提取對各證候貢獻(xiàn)度較大的因子。通過頻數(shù)優(yōu)勢法分析各證型的四診信息指標(biāo)權(quán)重值，得出各診斷指標(biāo)的重要性，即各證型核心指標(biāo)。綜合因子分析法與頻數(shù)優(yōu)勢法分析結(jié)果，并咨詢相關(guān)統(tǒng)計學(xué)專家與數(shù)據(jù)挖掘分析專家意見，初步建立絕經(jīng)綜合征證候標(biāo)準(zhǔn)。

本研究數(shù)據(jù)包括癥狀、體征等均為臨床原始數(shù)據(jù)。通過研究發(fā)現(xiàn)，不同時期醫(yī)家對證候分類持有不同觀點，癥狀體征表述不規(guī)范，存在一字多意和多字一意的情況。通過對公開發(fā)表的來自于臨床研究的實際資料進(jìn)行整理、歸納，經(jīng)過數(shù)據(jù)預(yù)處理，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，得出證候診斷方案，為臨床進(jìn)一步證候研究奠定了基礎(chǔ)。

[1] 國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分：GB/T16751.2-1997[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997.

[2] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.

[3] 姚乃禮.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.

[4] 吳宏進(jìn),周昌樂,許家佗,等.圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)證候分布特點文獻(xiàn)研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(3)：22-25.

[5] 全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會.中醫(yī)藥學(xué)名詞 2004[M].北京：科學(xué)出版社, 2005.

[6] 國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分：GB/T16751.1-1997[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997.

[7] 姚乃禮.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.

Study on TCM Syndrome Characteristics of Menopausal Syndrome Based on Literature

WU Hong-jin1, XU Jia-tuo2, ZHANG Zhi-feng2, DAI Wei-wei1, XU Lian-wei1, LI Shen-guang3(1. Longhua Hospital Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China; 2. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 3. Minhang district Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201103, China)

ObjectiveTo study distribution rules of TCM syndrome characteristics of menopausal syndrome; To provide references for clinical treatment and further study.MethodsThe articles related to menopausal syndrome in CNKI, VIP, Wanfang Data, CBM and TCMDS during Jun. 1983 to Jun. 2013 were retrieved and analyzed. The original data were input into computer and established the menopausal syndrome literature database. Methods of cluster analysis, factor analysis, and frequency analysis were combined to conduct statistical analysis.ResultsA total of 270 articles and 730 patients were included in the analysis, including 42 syndromes and 73 symptoms. The four diagnostic information of top 9 syndromes was analyzed by clustering and 5 kinds of basic syndrome types were obtained, including liver and kidney yin deficiency, liver depression, heart-kidney disharmony, heart and spleen deficiency, and spleen and kidney yang deficiency; the core symptoms of each syndrome were extracted by factor analysis and frequency dominance method, and the main points of syndrome differentiations were initially established.ConclusionThree methods combined with relevant expert advice were used to initially establish the syndrome diagnosis of menopause syndrome, which can lay a solid foundation for further study.

menopausal syndrome; syndrome; literature research

R2-05；R271.116

A

1005-5304(2017)04-0097-05

2016-05-13）

（

2016-05-26；編輯：向宇雁）

上海市科學(xué)技術(shù)委員會科研計劃項目（16ZR1447300）

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.024