陳鵬

(廣西興業(yè)縣人民醫(yī)院，興業(yè)縣 537800)

側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)對去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水患者的生存率和神經(jīng)功能之影響

陳鵬

(廣西興業(yè)縣人民醫(yī)院，興業(yè)縣 537800)

目的觀察側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)對去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水患者生存率與神經(jīng)功能的影響。方法將60例因嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷并硬膜下血腫行去骨瓣減壓術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)原則分為觀察組和對照組各30例。對照組采用臨床傳統(tǒng)開放式手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)。比較兩組術(shù)后療效、神經(jīng)功能、術(shù)后1年生存率及生存質(zhì)量。結(jié)果觀察組顯效15例，有效9例，無效6例，治療有效率為80.0%(24/30)，對照組顯效16例，有效12例，無效2例，治療有效率為93.3%(28/30)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后3個月觀察組GCS評分顯著高于對照組(P＜0.05)。術(shù)后隨訪1年，觀察組生存率為93.3%(28/30)，對照組為73.3%(22/30)，觀察組生存率顯著高于對照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后1年隨訪的BI評分為(77.10±12.28)分，對照組為(65.20±11.16)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論采用側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水，手術(shù)療效確切，有效提高患者生存率與生存質(zhì)量，可作為此類型患者的首選手術(shù)治療方法。

側(cè)腦室－腹腔分流術(shù);去骨瓣減壓術(shù);腦積水;生存率;神經(jīng)功能

去骨瓣減壓術(shù)是急性重型顱腦損傷常采用的手術(shù)方式。腦膨出是去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，加之蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏等原因，造成腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少，形成腦積水，危及患者生命，造成患者術(shù)后生存質(zhì)量下降［1］。傳統(tǒng)治療多采用腦室外引流的開放術(shù)式，但容易復(fù)發(fā)，很難根本治愈，且術(shù)中創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)期較長［2］。本研究對部分顱腦創(chuàng)傷后行去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的患者實(shí)行了側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2009年8月至2014年8月本院收治的60例因嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷并硬膜下血腫行去骨瓣減壓術(shù)患者為研究對象。術(shù)后顱腦CT檢查顯示腦室周圍水腫。60例患者中男37例，女23例;年齡23～65 (37.4±4.2)歲。GCS評分6～8分者47例，3～5分13例。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)原則分為觀察組和對照組。觀察組 30例，年齡 23～61(37.2±3.5)歲，男20例，女10例，GCS評分6～8分22例，3～5分8例，中度腦積水(R＞60%)18例，重度腦積水(R＞75%) 12例。對照組30例，年齡27～65(37.6±4.4)歲，男17例，女13例，GCS評分6～8分25例，3～5分5例，中度腦積水(R＞60%)21例，重度腦積水(R＞75%)9例。兩組在性別構(gòu)成、年齡分布、GCS評分及腦積水程度等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 方法 對照組采用臨床傳統(tǒng)開放式手術(shù)，觀察組采用側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)。側(cè)腦室腹腔分流術(shù)步驟如下:①患者仰臥位頭偏向左側(cè)，對患者實(shí)施局麻或全麻;②于右顳后(外耳道后方及上方各4 cm處)作一約3 cm的縱行切口，全層切開頭皮及骨膜，于顱骨上鉆孔，“十”字形切開硬腦膜，用腦針向側(cè)腦室三角區(qū)垂直穿刺，進(jìn)針3～4 cm后，證實(shí)有腦脊液流出，即將帶閥的特制分流管的腦室端沿腦針方向和深度置入側(cè)腦室;③將腹腔分流管從切口處用導(dǎo)絲沿頭皮經(jīng)頸、腋前線置入皮下至肋緣下;④在腹部作一小切口，將導(dǎo)管插入腹腔右結(jié)腸溝內(nèi)約10 cm，縫合固定，使腦脊液分流至腹腔。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)岀血或腹腔出血，常規(guī)使用廣譜抗感染藥物1周，預(yù)防術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)［3］①兩組術(shù)后療效對比。將臨床療效分為顯效、有效、無效3個等級。顯效:腦室恢復(fù)正常，頭暈、惡心、意識不清等臨床癥狀顯著改善;有效:腦室有所縮小，上述臨床癥狀獲得一定程度的緩解;無效:腦室縮小，但臨床表現(xiàn)未見改善?？傆行?%)=顯效(%)+有效(%)。②兩組格拉斯哥昏迷指數(shù)神經(jīng)功能評價(GCS評分)。評分范圍為3～15分，昏迷程度與評分成反比。③術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者的生存率。④采用Barthel指數(shù)對患者日常行為能力(ADL)進(jìn)行評價。評分越高，表明術(shù)后生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床療效比較 觀察組中顯效15例，有效9例，無效6例，治療總有效率為80.0%，對照組中顯效16例，有效12例，無效2例，治療總有效率為93.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.679，P=0.497)。

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能評分比較 兩組術(shù)前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3個月觀察組GCS評分顯著高于對照組增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能評分比較 (±s)

表1 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能評分比較 (±s)

組別 n GCS 評分術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組30 8.02±2.29 3.42±1.58對照組 30 7.96±2.06 5.67±1.13 t值 0.654 3.052 P值0.522 0.016

2.3 術(shù)后生存率比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組生存28例，生存率為93.3%，對照組生存22例，生存率為73.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組生存率顯著高于對照組(χ2=4.320，P=0.038)。

2.4 術(shù)后生存質(zhì)量比較 觀察組術(shù)后1年隨訪時的BI評分(77.10±12.28)分，對照組為(65.20±11.16)分，觀察組BI評分高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.527，P＜0.001)。

3 討論

腦積水是因顱內(nèi)疾病引起的腦脊液分泌過多或(和)循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液存量增加。顱腦損傷術(shù)后腦積水是臨床常見病。去骨瓣減壓術(shù)后的近期常見并發(fā)癥為腦膨出移位，腦積水為其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多于3周后發(fā)病，常以腦脊液吸收障礙為主［4］，大部分為交通性腦積水。交通性腦積水若不及時救治，可能出現(xiàn)意識障礙、癡呆、遷延性昏迷等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全［5］，其發(fā)生機(jī)制在于顱腦外傷本身可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)出血，造成腦膜與蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，或血細(xì)胞及纖維蛋白產(chǎn)物阻塞蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液吸收障礙，引發(fā)腦積水。此外，去骨瓣減壓術(shù)后膨出的腦組織在減壓窗嵌頓，腦組織靜脈血流受阻而形成水腫壞死現(xiàn)象，導(dǎo)致患者術(shù)后致殘［6］。因此，及時對術(shù)后腦膨出和腦積水進(jìn)行處理，對于降低患者病死率，改善術(shù)后生存質(zhì)量具有重要意義。

3.1 側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 目前，治療腦積水最普及的療法是側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)，也稱微創(chuàng)分流，適用于阻塞性腦積水及交通性腦積水的治療［7］。側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快、對腹腔干擾少，減少腹腔粘連等特點(diǎn)。可快速改善患者臨床癥狀，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量［8］。采用側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水，不僅能治愈腦積水，還可使膨出的腦組織很好的復(fù)位，既解除了由于腦積水所帶來的腦功能障礙，還可去除造成顱內(nèi)高壓的部分因素［9］。腦組織嵌頓解除后，改善了膨出的腦組織血運(yùn)障礙，促進(jìn)昏迷患者盡快蘇醒。此外，最大程度地保證了腦功能的恢復(fù)，減少了后遺癥的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為80.0%，對照組治療有效率為93.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)具有與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效。此外，兩組術(shù)前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3個月觀察組GCS評分顯著高于對照組增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后隨訪1年，觀察組生存率顯著高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后1年的BI評分，組間比較觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)可盡快促進(jìn)患者蘇醒，有效提高術(shù)后生存率，提高日常生活能力。腦室－腹腔分流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的療效觀察結(jié)果與目前國內(nèi)一些學(xué)者的研究［10，11］一致。

3.2 側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)的操作要點(diǎn) 此術(shù)式雖然具有操作簡單、對機(jī)體創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但容易產(chǎn)生皮下感染.分流管堵塞及慢性硬膜下血腫等并發(fā)癥。因此，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意［12］:①皮膚消毒前用脫脂棉球堵塞兩側(cè)的外耳道，防止消毒液流入;②注意保護(hù)患者眼角膜，用紅霉素眼膏涂抹結(jié)膜外囊，并用眼貼粘貼;③嚴(yán)格消毒分流導(dǎo)管，防止術(shù)后感染，術(shù)中用慶大霉素8萬u加入0.9%無菌生理鹽水500 mL內(nèi)浸泡分流導(dǎo)管，注意嚴(yán)格無菌操作;④腦室穿刺、腦室管前端放置到無脈絡(luò)叢的前角，可以避免分流管腦室端阻塞;⑤胸壁、腹壁皮下隧道不宜過淺，否則會導(dǎo)致皮膚壞死或?qū)Ч茏愿共壳锌谂懦?⑥術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，以及尿量的變化，保持適宜的輸液速度和輸液量，避免輸液過多導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，顱內(nèi)壓升高，或過少致血容量不足;⑦術(shù)后每日按壓閥門2～3次，以避免分流裝置發(fā)生阻塞。

綜上所述，采用側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水，手術(shù)療效確切，有效提高患者生存率與生存質(zhì)量，可作為此類型患者的首選手術(shù)治療方法。

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R 742.7

B

1673-6575(2017)01-0109-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.36

2016-11-20

2017-01-17)

陳鵬(1974～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:神經(jīng)外科。