羅善山 陳建思 莫顯偉 覃宇周

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對住院醫(yī)師進(jìn)行胃癌根治術(shù)局部解剖教學(xué)的研究

羅善山 陳建思 莫顯偉 覃宇周

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

目的比較腹腔鏡胃癌根治術(shù)的局部解剖教學(xué)與傳統(tǒng)開腹教學(xué)法的應(yīng)用效果。方法選取48名男性住院醫(yī)師，其中12人為本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，36人為普通外科專業(yè)的碩士研究生實習(xí)醫(yī)師;分成傳統(tǒng)開腹組、腹腔鏡組和混合組3組;在術(shù)中對其進(jìn)行腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹行胃癌根治術(shù)的局部解剖教學(xué)，根據(jù)其掌握胃癌手術(shù)局部解剖學(xué)進(jìn)行評分，最后對比統(tǒng)計分析。結(jié)果腹腔鏡組住院醫(yī)師的得分比傳統(tǒng)開腹組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.146，P＜0.05);混合組住院醫(yī)師的得分比傳統(tǒng)開腹組高;其中腹腔鏡組實習(xí)醫(yī)師胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)平均評分比傳統(tǒng)開腹組實習(xí)醫(yī)師高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.577，P=0.015);混合組實習(xí)醫(yī)師胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)平均評分比傳統(tǒng)開腹組實習(xí)醫(yī)師高;差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.026，P=0.005)。結(jié)論腹腔鏡胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)比傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)更具優(yōu)勢，學(xué)習(xí)者能更快速、容易地掌握胃癌手術(shù)的局部解剖學(xué)。

腹腔鏡;局部解剖;教學(xué);胃癌根治術(shù)

1994年日本學(xué)者Kitano等［1］首次報道了腹腔鏡胃癌手術(shù)，由于該手術(shù)具有術(shù)后腹部切口疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，在國內(nèi)外逐步開展。近年來，取得了較好的近期和遠(yuǎn)期療效。盡管目前缺乏前瞻性研究和較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究，但由于其技術(shù)上不斷成熟和輔助器械的日趨完善，逐步為胃腸外科醫(yī)師所接受［2～5］。但腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于年輕的住院醫(yī)師局部解剖教學(xué)的實驗研究，國內(nèi)外均少報道。為此，本研究選取了48名男性住院醫(yī)師，對其進(jìn)行腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹行胃癌根治術(shù)局部解剖教學(xué)，根據(jù)其掌握的胃癌手術(shù)局部解剖學(xué)進(jìn)行評分，并與傳統(tǒng)開腹相比，分析腹腔鏡胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)的優(yōu)劣勢。

1 材料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2013年6月至2016年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科的48名男性住院醫(yī)師，均未參加過胃癌根治術(shù)，其中專業(yè)為規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)并本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師12人，均為應(yīng)屆碩士普外專業(yè)畢業(yè)生;另36人為臨床醫(yī)學(xué)本科應(yīng)屆畢業(yè)后就讀于我院普通外科專業(yè)的碩士研究生實習(xí)醫(yī)師;分成三組，其中第一組有本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師4人，實習(xí)醫(yī)師12人，為傳統(tǒng)開腹組;第二組和第三組人員成份組成與第一組相同，分別為腹腔鏡組和混合組各16人;三組術(shù)者均為兩位高級職稱且能獨立完成開腹和腹腔鏡胃癌根治術(shù)5年以上的副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。所有的研究對象和術(shù)者均經(jīng)過其同意并簽署同意書。本研究經(jīng)過廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 研究方法 傳統(tǒng)開腹組研究對象在手術(shù)中為三助，與一助位置互換，確保其能觀察到術(shù)中的每個步驟，并由主刀為其講解每個手術(shù)步驟、重要的間隙、血管、淋巴結(jié)組別和涉及的臟器等;腹腔鏡組研究對象在手術(shù)中為二助，即扶鏡手，術(shù)者除了為其講解傳統(tǒng)開腹組的內(nèi)容外，亦講解扶鏡的要點，確保手術(shù)順利安全完成。

每個研究對象均參加完整4臺胃癌根治術(shù)，分別為3例遠(yuǎn)端D2式胃癌根治術(shù)及1例近端D2式胃癌根治術(shù)，每個醫(yī)師的研究時間均不超過30 d，每人每天不超過1臺。其中混合組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師16人分別參加2臺腹腔鏡胃癌根治術(shù)、2臺開腹胃癌根治術(shù)，余同腹腔鏡組和混合組。選擇最后1例遠(yuǎn)端D2式胃癌根治術(shù)，分別由主刀醫(yī)師在手術(shù)中向?qū)ο筇釂栄芯?，?nèi)容包括:清掃的每一組淋巴結(jié)及解剖的血管，記錄下對錯，進(jìn)行打分:每組淋巴結(jié)及血管分別記1分，總分為16分，橫結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜、胰頭、胰體、胰尾、脾、膽總管、門靜脈分別記分1分，總分為8分，所有的總分為24分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間評分比較 傳統(tǒng)開腹組、腹腔鏡組、混合組的胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)平均評分分別為(17.9±1.7)分、(19.5±1.6)分、(19.1±1.3)分，其中腹腔鏡組得分比傳統(tǒng)開腹組高(t=4.146，P＜0.005)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;腹腔鏡組住院醫(yī)師的得分和混合組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.351，P＜0.005);混合組得分比傳統(tǒng)開腹組高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.732，P=0.470)。

2.2 三組間和組內(nèi)醫(yī)師比較 傳統(tǒng)開腹組、腔鏡組和混合組住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)平均評分見表1。腹腔鏡組實習(xí)醫(yī)師胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)平均評分比傳統(tǒng)開腹組實習(xí)醫(yī)師高，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.577，P=0.015);混合組實習(xí)醫(yī)師胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)平均評分比傳統(tǒng)開腹組實習(xí)醫(yī)師高，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.026，P=0.005)。余下各組內(nèi)、組間的實習(xí)醫(yī)師與住院醫(yī)師的局部解剖教學(xué)平均評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組住院醫(yī)師與實習(xí)醫(yī)師胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)評分比較 (分)

3 討論

與傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)相比，腹腔鏡胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)存在以下缺點:①由于局部的放大效應(yīng)，視角缺乏辨認(rèn)的解剖學(xué)標(biāo)志和整體方向感，使初學(xué)者進(jìn)入只見樹木不見森林的誤區(qū);②電視二維平面圖像，缺乏真實的立體感;③缺乏手的觸覺功能，可能使學(xué)習(xí)者的解剖記憶相對差;④長時間觀察視頻，會引起眼睛疲乏、眼干不適應(yīng)，鏡頭界面過多切換及抖動，會引起眩暈、惡心嘔吐等不適。優(yōu)點是:①放大作用能夠精細(xì)、清晰地顯示細(xì)微、狹小的解剖結(jié)構(gòu)，更有利于辨別和學(xué)習(xí);②多個術(shù)者助手和觀摩手術(shù)者均可同時無障礙地觀察到每個手術(shù)步驟及解剖等術(shù)中情況。

但腹腔鏡胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)是否比傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)更具優(yōu)勢?結(jié)果顯示:腹腔鏡組住院醫(yī)師的評分比傳統(tǒng)開腹組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;混合組住院醫(yī)師的評分比開腹組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)比傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)更具優(yōu)勢，學(xué)習(xí)者能更快速容易地掌握胃癌手術(shù)的局部解剖學(xué)。腹腔鏡組實習(xí)醫(yī)師胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)平均評分比傳統(tǒng)開腹組實習(xí)醫(yī)師高;混合組實習(xí)醫(yī)師胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)平均評分比傳統(tǒng)開腹組實習(xí)醫(yī)師高。余下各組內(nèi)、組間的實習(xí)醫(yī)師與本院醫(yī)師的局部解剖教學(xué)平均評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為，均未參加過胃癌根治術(shù)，應(yīng)屆碩士普外專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)入我院進(jìn)行規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)并本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和在臨床醫(yī)學(xué)本科應(yīng)屆畢業(yè)后就讀于我院普通外科專業(yè)的碩士研究生實習(xí)醫(yī)師，在對胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)學(xué)習(xí)中，無顯著性差異;而腹腔鏡組和混合組胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)評分比傳統(tǒng)開腹組高，是由于腹腔鏡胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)比傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)更具優(yōu)勢，而并非規(guī)范化培訓(xùn)的本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和研究生實習(xí)醫(yī)師中學(xué)習(xí)者群體上的差異所致。但是由于本研究對象少，非大樣本數(shù)據(jù)，有待下一步繼續(xù)擴(kuò)大樣本量研究。

由此可見，與傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)相比較，由于腹腔鏡胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)具有放大作用，多個術(shù)者助手和觀摩手術(shù)者可同時無障礙地觀察每一個手術(shù)步驟及解剖的優(yōu)點，腹腔鏡胃癌手術(shù)的局部解剖教學(xué)比傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)更具優(yōu)勢，學(xué)習(xí)者能更快速、容易地掌握胃癌手術(shù)的局部解剖學(xué)。

［1］Kitano S，lso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth 1 gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):146－148.

［2］Yasunaga H，Horiguchi H，Kuwabara K，et al.Outcomes after laparoscopic or open distal gastrectomy for early-stage gastric cancer:a propensity-matched analysis［J］.Ann Surg，2013，257(4):640－646.

［3］Orsenigo E，Di Palo S，Tamburini A，et al.Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:a monoinstitutional Western center experience［J］.Surg Endosc，2011，25(1):140－145.

［4］王金四.腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的預(yù)后比較［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(5):624－626.

［5］Zhang CD，Chen SC，F(xiàn)eng ZF，et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for early gastric cancer in Asia:a meta-analysis［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(4):365－377.

R 602

A

1673-6575(2017)01-0077-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.23

2016-11-14

2017-01-13)

羅善山(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:胃腸惡性腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究