許國定 孫 興 劉錦新 黃 海 馮關(guān)榮

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院普通外科，南寧市 530022)

快速康復(fù)治療在胃腸道惡性腫瘤中的應(yīng)用

許國定 孫 興 劉錦新 黃 海 馮關(guān)榮

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院普通外科，南寧市 530022)

目的探討微創(chuàng)技術(shù)和快速康復(fù)外科治療在胃腸道惡性腫瘤中的臨床效果。方法將43例胃腸道惡性腫瘤患者分為A組(21例)和B組(22例)。A組采用傳統(tǒng)常規(guī)治療，B組采用快速康復(fù)治療。比較兩組臨床效果，對患者進行5年隨訪觀察。結(jié)果B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、停止輸液時間、體重差、肛門排氣時間、切口愈合時間均少于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前兩組血清白蛋白、CRP和血清IgA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后上述指標比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為61.9%，明顯高于B組27.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組住院時間比A組短，治療費用比A組少，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪5年，B組生存率明顯高于A組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論將微創(chuàng)技術(shù)和快速康復(fù)外科治療應(yīng)用在胃腸道惡性腫瘤的臨床治療中有積極的推廣意義。

快速康復(fù);胃腸道惡性腫瘤;微創(chuàng)治療

胃腸道惡性腫瘤是近年來腫瘤發(fā)生率較高的腫瘤疾病之一，以手術(shù)為主導(dǎo)的多學(xué)科聯(lián)合規(guī)范化及個體化治療是提高生存率的有效手段?？焖倏祻?fù)外科理念引入該治療領(lǐng)域安全、可靠、有效。筆者對我院收治的43例確診為胃腸道惡性腫瘤患者進行分組治療，A組采取傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)的治療，B組采用微創(chuàng)手術(shù)快速康復(fù)外科治療，比較兩組的各項臨床指標、血清指標水平、術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時間、平均治療所需費用以及5年生存率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院 2009年 3月至2012年2月收治的胃腸道惡性腫瘤患者43例，分為A組21例和 B組22例，A組男12例，女9例，年齡21～78(38.4±4.1)歲，胃癌8例，腫瘤TNM分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期1例;直結(jié)腸癌13例，腫瘤TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例;低分化腺癌4例，中分化腺癌8例，腺鱗癌6例，黏液癌3例。B組男12例，女10例，年齡22～79(36.7±3.8)歲，胃癌9例，腫瘤TNM分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期1例;直結(jié)腸癌13例，腫瘤TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例;低分化腺癌3例，中分化腺癌9例，腺鱗癌6例，黏液癌4例。兩組患者在性別、年齡、臨床分期方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①通過CT等影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查、病理分析檢查確診為胃腸道惡性腫瘤，且無任何手術(shù)禁忌證的患者;②年齡均＜80歲，患者自行選擇根治性切除手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 排除標準 ①伴隨嚴重器官功能性疾病，有無法控制的內(nèi)科疾病，長期嚴重營養(yǎng)不良及具有凝血功能障礙的患者;②出現(xiàn)消化道出血、穿孔或胃腸道完全性梗阻的患者;③術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，或曾經(jīng)做過放療和化療的患者;④有嚴重精神疾病史的，因自身原因無法進行麻醉手術(shù)的，女性處在妊娠期、經(jīng)期或哺乳期的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 兩組患者術(shù)前均進行健康教育，與患者及其家屬進行溝通，告知手術(shù)流程和注意事項。A組采用傳統(tǒng)常規(guī)的手術(shù)治療，B組采用微創(chuàng)手術(shù)快速康復(fù)外科治療。

1.4.1.1 A組使用傳統(tǒng)常規(guī)的手術(shù)治療方式和護理方法，術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲，并指導(dǎo)患者和家屬做好充分的術(shù)前準備，如留置胃管、尿管、鎮(zhèn)靜劑等，術(shù)中留置腹腔引流管，術(shù)后進行常規(guī)護理，待胃腸功能完全性恢復(fù)后拔除胃管。

1.4.1.2 B組采用微創(chuàng)手術(shù)快速康復(fù)外科治療，術(shù)前無禁食、禁飲要求，術(shù)前晚間飲用750 mL 13%的葡萄糖水，術(shù)前3 h飲用350 mL，不需留置胃管和尿管。術(shù)中實施全麻及中胸部硬膜外麻醉，在不影響手術(shù)進行的情況下，盡可能縮小微創(chuàng)切口或直接實施腹腔鏡手術(shù)。進行嚴格控制補液，輸液量＜2 000 mL。除腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)需留置引流管外，其他胃腸道惡性腫瘤切除術(shù)均不需留置。術(shù)后不需進行鼻胃管減壓引流，不需留置導(dǎo)尿管，但針對直腸癌手術(shù)患者需要留置導(dǎo)尿管72 h，依患者情況予以拔除。第 1次鎮(zhèn)痛給藥使用0.25%6 mL丁哌卡因+2 mg嗎啡+2 mg氟哌利多，鎮(zhèn)痛劑量調(diào)整為0.125%100 mL丁哌卡因+6 mg嗎啡+ 3 mg氟哌利多，情況好轉(zhuǎn)可縮短鎮(zhèn)痛給藥時間。術(shù)后6 h若無其他異常可飲用13%的葡萄糖水。術(shù)后24 h患者可適當進食流質(zhì)食物。若行腸道手術(shù)，視患者實際情況可在術(shù)后72 h調(diào)整為普通飲食，但胃部手術(shù)需適當延長飲食調(diào)整時間。術(shù)后1 d可鼓勵患者進行適當?shù)姆砗退闹顒勇?lián)系，術(shù)后2 d可適當下床活動，術(shù)后4 d可停止補液。

兩組患者均行根治性手術(shù)治療，術(shù)前晚行CF+FM方案腹腔化療，術(shù)后1周開始同方案腹腔化療6個療程，同時深部微波熱療。術(shù)后均行同方案免疫治療和支持治療，均未行放療。

1.5 檢測方法 所有患者入院前、術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d檢查身體各項指征。血清檢測由全自動生化血液檢測儀(南京普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn))進行，患者只需在檢測當天清晨進行空腹采血4 mL。

1.6 觀察指標 ①觀察兩組術(shù)中術(shù)后的各項臨床指標;②觀察兩組術(shù)前術(shù)后血清指標水平;③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院治療周期、治療費用，以及隨訪5年內(nèi)的實際生存率。

1.7 出院標準 ①患者體溫正常，胃腸道功能恢復(fù)，能達到至少排便1次，A組患者可從口攝入普通食物;②患者無需進行補液，通過口服用藥對患處進行止痛。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后臨床指標比較 B組在手術(shù)時間、停止輸液時間、肛門排氣時間和切口愈合時間均比A組所需時間縮短，而在術(shù)中出血量方面，B組的平均出血量比A組少，A組在入院前與出院后的平均體重差比B組差距大。由此可見，B組在術(shù)中和術(shù)后的各項臨床指標中均優(yōu)于 A組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后各項臨床指標比較 (±s)

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后各項臨床指標比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時間(h)出血量(mL)停止輸液時間(d)體重差(kg)肛門排氣時間(d)切口愈合時間(d) A組 21 3.2±0.7 289.2±43.2 8.1±1.2 7.4±1.6 4.9±0.9 12.3±0.8 B組 22 2.6±0.6 250.2±34.1 4.2±0.8 2.7±0.9 2.3±0.7 8.2±1.1 t值 3.022 3.294 12.595 11.944 10.603 13.921 P值0.004 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)前術(shù)后的血清指標水平比較 在血清白蛋白、CRP和血清IgA的術(shù)前各項指標水平中，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后3 d的三項血清指標檢測中，B組的指標水平與A組相比，更趨于正常指標的范疇，術(shù)后3 d指標，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清指標水平比較 (±s)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清指標水平比較 (±s)

組別 n 血清白蛋白(g/L)術(shù)前 術(shù)后3 d CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d血清IgA(g/L)術(shù)前 術(shù)后3 d A組 21 41.74±3.85 28.57±4.21 1.58±0.41 45.12±5.84 2.59±0.43 1.52±0.54 B組 22 40.93±3.76 33.84±5.84 1.60±0.39 18.51±2.13 2.60±0.39 2.31±0.46 t值 0.698 3.380 0.164 20.031 0.080 5.173 P值0.489 0.002 0.871 ＜0.001 0.937 ＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及治療費用比較 A組中發(fā)生肺部感染5例、尿路感染6例、手術(shù)切口感染1例，合并2種及2種以上感染者1例;B組中發(fā)生肺部感染3例、尿路感染2例、手術(shù)切口感染1例，合并兩種及兩種以上感染者0例。A組住院時間為(11.9±0.7)d，治療費用(7 511.8±281.3)元，B組住院時間為(9.1±0.8)d，治療費用(7 409.4±227.9)元。由此可見，B組住院時間比A組短，A組治療費用比B組所需高。B組患者在術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、治療費用比較中均優(yōu)于 A組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及治療費用比較

2.4 隨訪 兩組患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例，隨訪5年A組中在第一年1例胃低分化腺癌腦轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移死亡，第二年1例胃中分化腺癌肝門部轉(zhuǎn)移肝衰死亡，第三年1例直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移死亡，1例結(jié)腸癌、1例胃癌肝轉(zhuǎn)移行微波消融腫瘤帶瘤生存。第四年1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)微波消融治療后復(fù)發(fā)肝衰死亡，第五年另1例胃癌肝轉(zhuǎn)移行微波消融治療后肺轉(zhuǎn)移死亡，第五年內(nèi)2例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移再手術(shù)治療至今存活，另13例無瘤生存;B組在第一、二年無病死，第三年1例直腸癌肺轉(zhuǎn)移死亡，2例結(jié)腸癌、2例胃癌肝轉(zhuǎn)移行微波消融腫瘤帶瘤生存。第四年1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移行微波消融治療后復(fù)發(fā)并肝衰死亡，1例胃癌肝轉(zhuǎn)移行微波消融治療后肺轉(zhuǎn)移死亡，另2例第五年內(nèi)發(fā)生病情反復(fù)死亡，第五年內(nèi)2例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移再手術(shù)治療至今存活，另15例無瘤生存。兩組患者隨訪5年內(nèi)生存率的比較中B組高于A組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者5年內(nèi)隨訪生存率比較

3 討論

外科手術(shù)治療是雙刃劍，在切除病灶、去除病因、治愈疾病的同時，也給肌體造成創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，如何在完成外科治療目的的同時減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，維護生理功能，促進傷口愈合、機體康復(fù)和減少手術(shù)并發(fā)癥是外科學(xué)的使命。2001年丹麥外科醫(yī)生Wilmore等［1］首先提出快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)的理念。FTS是指將手術(shù)前準備、術(shù)中及術(shù)后治療方法和護理方法重新進行整合，并且多學(xué)科參與等一系列積極措施，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，減輕患者各種不適，促進早日康復(fù)。

3.1 快速康復(fù)在胃腸道惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用 快速康復(fù)的策略在胃腸道惡性腫瘤的手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛。2007年我國江志偉等［2］發(fā)表了第一個有關(guān)快速康復(fù)應(yīng)用的對照研究，隨后相關(guān)學(xué)者紛紛對此進行療效驗證的對照研究，雖然研究設(shè)計的方法、樣本量及驗證過程中的各種因素使得研究結(jié)果并不完全一致，但是快速康復(fù)確實有其積極的作用。陳國英等［3］研究表明，護理環(huán)節(jié)在FTS不可缺少;元麗等［4］研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在FTS發(fā)揮重要作用。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，在胃腸道手術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科聯(lián)合微波照射治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢，可促進手術(shù)切口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于術(shù)后康復(fù)，該方法安全可行［5］。

3.2 FTS理念及作用機制 腫瘤的發(fā)生其本質(zhì)是基因調(diào)控異常、機體免疫功能低下等綜合作用的結(jié)果。腫瘤的防治分前臨床期的預(yù)防和臨床期的治療。前臨床期的預(yù)防策略為減少和防止致瘤因素的接觸，治療癌前病變，阻斷致癌路徑，提高機體免疫功能，減少和阻斷腫瘤免疫逃逸。臨床期主要策略是通過外科手術(shù)及消融、放療等手段清除臨床及亞臨床病灶，局部控制腫瘤發(fā)展及轉(zhuǎn)移，化療及靶向治療清除全身游走腫瘤細胞，機體抗腫瘤免疫對清除腫瘤減少復(fù)發(fā)具有戰(zhàn)略性意義?？梢?，機體免疫功能在防止腫瘤發(fā)生及減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中意義重大?？鼓[瘤免疫低下是腫瘤發(fā)生及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因之一。FTS通過圍術(shù)期醫(yī)療、護理、麻醉、營養(yǎng)、中醫(yī)等多學(xué)科優(yōu)化協(xié)助，減少應(yīng)激，促進康復(fù)。優(yōu)勢在于術(shù)前詳細告知患者和家屬FTS治療的具體過程，對臨床治療可起到輔助，減輕患者的焦慮和恐懼;術(shù)前給予一定的糖負荷，可促進胰島素早期分泌，使患者處于有利于康復(fù)的合成代謝狀態(tài)，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生;采取全身+硬膜外麻醉，以保證術(shù)后快速蘇醒，減少麻醉可能引發(fā)的并發(fā)癥;術(shù)中保溫控制輸液量，減少創(chuàng)傷出血保證人體正常代謝和生理功能的穩(wěn)定;不常規(guī)留置胃管、引流管是安全的，并不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可減輕患者不適，促進早期下床活動;早期進食可促進腸道功能恢復(fù)，結(jié)合腹腔鏡技術(shù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，利于機體蛋白質(zhì)合成，促進傷口愈合，并且能夠刺激胃腸黏膜細胞的增殖和修復(fù)。對于減少術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及疼痛不適有顯著作用，降低了靜脈血栓的風(fēng)險，維持腸道黏膜屏障，減少腸道細菌和內(nèi)毒素易位，維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及免疫功能，減少腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生起著積極的作用。

3.3 療效比較 筆者對快速康復(fù)的策略在胃腸道惡性腫瘤的手術(shù)中應(yīng)用進行分層研究，A組使用的治療手段為傳統(tǒng)常規(guī)的治療方式和護理方法，B組使用微創(chuàng)手術(shù)快速康復(fù)外科治療，比較兩組療效發(fā)現(xiàn)，A組手術(shù)時間、停止輸液時間、肛門排氣時間、切口愈合時間、住院時間均比B組時間相對延長，B組出血量比A組少，體重下降比A組輕，B組的各項指標均優(yōu)于A組，提示快速康復(fù)策略的應(yīng)用明顯減輕了患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，術(shù)后恢復(fù)加快，費用下降;抽血測定兩組的血清白蛋白、CRP、IgA水平指標發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者均未發(fā)現(xiàn)顯著差異，術(shù)后3 d三項血檢指標中B組優(yōu)于A組，提示快速康復(fù)策略的應(yīng)用使患者炎癥反應(yīng)更輕、免疫狀態(tài)更好;A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為61.9%，B組僅27.3%，可見快速康復(fù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。從經(jīng)濟角度考量發(fā)現(xiàn)，B組平均使用的治療費用低于A組，對患者來說更具有適用性。隨訪五年發(fā)現(xiàn)，A組實際生存率較于B組逐年遞減的發(fā)生率較高，截止到第五年末，A組的實際五年生存率為71.4%，而B組達到了77.3%。這與徐繼宗等［6］研究結(jié)果相仿。張志哲等［7］研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)的策略在胃腸道的手術(shù)中應(yīng)用可明顯減輕圍手術(shù)期的免疫抑制。B組生存率的優(yōu)化可能得益于快速康復(fù)策略的應(yīng)用，抗腫瘤免疫獲得提高，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，為其他綜合治療提供了時間和空間。

綜上所述，對患者實施快速康復(fù)策略，不僅可以降低手術(shù)應(yīng)激水平和損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，使得醫(yī)院住院床位周轉(zhuǎn)更加靈活，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率，相對減少治療費用，可間接緩解患者的經(jīng)濟負擔，提高滿意度，提高遠期療效，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Study on the application of minimally invasive surgery and fast-track surgery in gastrointestinal malignant tumor

XU Guoding，SUN Xing，LIU Jinxing，HUANG Hai，F(xiàn)ENG Guanrong
(The Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，The First People's Hospital of Nanning，Nanning，Guangxi 530022，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of minimally invasive surgery and fast-track surgery in the treatment of gastrointestinal malignant tumors.MethodsForty-three patients with gastrointestinal malignant tumors were divided into group A(21 cases)and group B(22 cases).Group A were treated with conventional therapy;group B were treated with fast-track surgery.The clinical effect of the two groups were compared，and the patients were followed up for 5 years.ResultsThe operation time，intraoperative blood loss，stop infusion time，weight difference，anal exhaust time，wound healing time of group B were less than those of group A;the difference was statistically significant(P＜0.05).Before operation，there was no significant difference in serum albumin，CRP and serum IgA between the two groups(P＞0.05);After operation，the differences of the above indicators were statistically significant(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in A group was 61.9%，higher than 27.3%in group B;the difference was statistically significant(P＜0.05).The hospitalization time of group B was shorter than that of group A，the treatment cost was less than that of group A;The difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05);After 5 years of follow-up，the survival rate of group B was significantly higher than that of group A(P＜0.05).ConclusionThe application of minimally invasive surgery and fast-track surgery in the treatment of gastrointestinal malignant tumors have a positive significance to be popularized.

Fast-track surgery;Gastrointestinal malignant tumors;Minimally invasive treatment

R 735.2

A

1673-6575(2017)01-0057-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.17

2016-11-02

2016-12-27)

許國定(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:腹部腫瘤防治。