蘇 春王長友陳建立張國志*

(1華北理工大學附屬遵化市人民醫(yī)院普外科，河北省唐山市 064200;2華北理工大學附屬醫(yī)院普外科，河北省唐山市 063000)

急性膽源性胰腺炎早期內鏡逆行胰膽管造影及介入治療的療效分析

蘇 春1王長友2陳建立2張國志2*

(1華北理工大學附屬遵化市人民醫(yī)院普外科，河北省唐山市 064200;2華北理工大學附屬醫(yī)院普外科，河北省唐山市 063000)

目的探討急性膽源性胰腺炎早期內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及介入治療的臨床療效。方法將83例膽源性胰腺炎患者根據治療方式的不同分為內鏡治療組42例和保守治療組41例。內鏡治療組在保守治療的基礎上早期予以ERCP、EST或EPBD治療，保守治療組采用保守治療，比較兩組療效。結果與保守治療組相比，內鏡治療組患者在腹部疼痛癥狀緩解時間、血淀粉酶、肝功能及 C反應蛋白的恢復時間、住院時間方面均有所減少，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。內鏡治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于保守治療組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論急性膽源性胰腺炎早期內鏡治療安全有效，具有對機體創(chuàng)傷小、恢復快、治愈率高及并發(fā)癥低等特點，是安全有效的微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣。

急性膽源性胰腺炎;內鏡;微創(chuàng)治療

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是臨床上常見急腹癥，約占急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)總發(fā)病率的60.0%［1］。隨著內鏡和影像技術的不斷進步，外科治療的微創(chuàng)化成為治療SAP的必然趨勢［2］。逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、十二指腸乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)及鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)已成為膽道疾病的重要微創(chuàng)治療手段。在ABP的治療中，對于存在膽總管結石合并膽道梗阻患者早期進行內鏡治療已經成為共識，但對于未發(fā)現(xiàn)膽總管結石的ABP患者的內鏡介入治療時機及其效果尚未達成共識。筆者對83例經超聲及CT檢查，未發(fā)現(xiàn)膽總管結石ABP患者中的42例在入院48 h內進行了ERCP、EST或EPBD治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院 2012年 3月至2016年1月收治的 83例急性膽源性胰腺炎患者，男46例，女37例，年齡25～80(58.7±14.8)歲;根據APACHEII評分，輕型胰腺炎67例，重癥胰腺炎16例。入選病例中膽囊結石50例，膽管擴張(直徑＞1 cm)者21例，僅膽紅素、ALT或APK明顯升高者12例，隨機分為保守治療組41例和內鏡治療組42例。保守治療組男23例，女18例，年齡 25～78(57.9±17.4)歲，根據APACHEII評分，輕型胰腺炎34例，重癥胰腺炎7例。內鏡治療組男23例，女19例，年齡26～80(59.0±16.5)歲，根據APACHEII評分，輕型胰腺炎33例，重癥胰腺炎9例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 患者均符合急性膽源性胰腺炎的診斷標準［3］:①有急性胰腺炎的癥狀、體征，可有膽絞痛病史，莫菲氏征陽性;②血和尿淀粉酶高于正常值3倍以上;③肝功能異常，血清膽紅素大于40 μmol/L或丙氨酸氨基轉移酶(ALT)大于75 U/L，或堿性磷酸酶(AKP)大于225 U/L;④影像學檢查提示急性胰腺炎和膽囊結石或腫大，膽總管結石或擴張;⑤排除其他類型胰腺炎。排除了通過超聲及CT檢查明確存在膽總管結石導致膽道梗阻患者。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療組 患者入院予以禁食、胃腸減壓、吸氧、監(jiān)測生命體征、防治感染、維持水電解質及酸堿平衡、抑制胃胰液分泌、改善胰腺微循環(huán)等綜合治療。

1.3.2 內鏡治療組 患者在給予保守治療組相同的治療方案的同時，在入院后48 h內早期采用電子十二指腸鏡行早期ERCP干預治療，明確膽道病變性質及部位，根據病變的情況采取EPBD、EST及ENBD處理，待患者病情穩(wěn)定后，擇期進行腹腔鏡膽囊切除手術(LC)治療。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組腹部疼痛癥狀緩解時間、血淀粉酶、肝功能及C反應蛋白的恢復時間、住院時間及發(fā)生胰腺炎并發(fā)癥例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效 兩組患者均成功治愈，無死亡病例。在內鏡檢查及治療中發(fā)現(xiàn)膽總管X線陰性結石并梗阻2例，膽總管內有泥沙樣小結石15例，僅十二指腸乳頭部水腫及狹窄18例，分別予以EST或EPBD處理，并置入鼻膽管引流。發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭部憩室3例，乳頭部無明顯異常4例，僅予以ENBD處理。與保守治療組相比，內鏡治療組在腹部疼痛癥狀緩解時間、血淀粉酶、肝功能及C反應蛋白的恢復時間、住院時間均有所減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 并發(fā)癥 保守治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為17.07% (7/41)，其中5例發(fā)生胰腺周圍膿腫，予以經皮穿刺置管引流處理后好轉;2例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，經呼吸機治療逐漸好轉。內鏡治療組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%(1/42)，僅1例出現(xiàn)胰腺周圍膿腫，經穿刺引流處理后好轉，無內鏡治療相關并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)。

表1 兩組患者治療效果比較 (±s，d)

表1 兩組患者治療效果比較 (±s，d)

組別 n 腹部疼痛緩解時間 血淀粉酶恢復時間 肝功能恢復時間 CRP 恢復時間 住院時間保守治療組 41 9.02±3.45 3.06±1.13 10.41±3.35 12.41±4.43 21.87±6.07內鏡治療組 42 6.64±2.80 2.30±0.90 7.26±2.88 9.69±3.61 18.67±3.74 t值 3.586 3.322 4.604 3.075 2.826 P值0.001 0.001 0.001 0.003 0.006

3 討論

急性膽源性胰腺炎是指由于膽道系統(tǒng)疾病引起的膽胰管阻塞，繼而造成膽汁向胰管內逆流或胰管高壓，導致胰酶異位激活，引起胰腺自身炎癥性疾?。?］。引起ABP的病因包括結石、膽道蛔蟲、膽道擴張及感染等，膽道結石是其首要致病因素［4］，膽胰共同通道是其發(fā)病的解剖基礎。ABP的臨床表現(xiàn)包括腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及血尿淀粉酶升高等。以往保守治療措施主要是抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、擴張膽管等，但這些治療措施有時并不能完全解除膽道梗阻，盲目地保守治療會導致病情延誤，喪失最佳治療時機。同時外科手術治療對機體的損傷大，增加了患者應激反應，手術風險高，并發(fā)癥多，可導致全身炎癥反應及多器官功能衰竭等并發(fā)癥［5］。把十二指腸鏡技術應用到急性膽源性胰腺炎的治療中，為近年來開展的新技術，此技術隨著時間推移越來越成熟，取得了明顯臨床療效［6］。

3.1 ABP內鏡介入治療的時機 絕大多數(shù)學者認為內鏡治療應盡早進行，ABP發(fā)病后24～72 h是內鏡治療的最佳時機［7］。早期去除膽道梗阻，使胰管內壓力降低，從而減輕胰腺炎的惡化和并發(fā)癥的發(fā)生。Acosta等［8］研究認為，膽源性胰腺炎的嚴重程度與壺腹部梗阻持續(xù)的時間呈正相關性，梗阻時間越長胰腺炎癥越嚴重。因此，解除壺腹部的梗阻是治療ABP的關鍵措施。內鏡治療不僅可以明確病因，且可以通過內鏡下治療達到通暢引流，阻斷胰腺炎癥的進一步發(fā)展，很好地降低了重癥ABP和相關并發(fā)癥的發(fā)生［9］。2002年美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范［10］和2005年英國胃腸病學會均推薦對疑有或確診的ABP應在腹痛發(fā)生后早期進行急診ERCP及EST［11］。國內的一些研究［12，13］也認為，內鏡治療能直接針對ABP的發(fā)病原因，解除膽胰管開口的梗阻，排除梗阻因素，通暢膽胰液的引流，降低膽管內壓力，治療效果良好。近年來，EST的應用指征有從急診解除壺腹部梗阻逐漸放寬到預防ABP復發(fā)的趨勢。Lee等［14］報道，僅行EST而不切除膽囊也可有效防止ABP復發(fā)。姚時春等［15］認為，如患者乳頭括約肌切開充足，膽囊排出的微小結石可自然通過十二指腸乳頭，避免膽總管發(fā)生梗阻，膽囊較大結石由于膽囊頸的解剖狹窄而不易進入膽總管，故而再次引起膽源性胰腺炎發(fā)生的可能性降低。

3.2 常規(guī)超聲及 CT檢查陰性 ABP的內鏡介入治療 目前，臨床對膽總管下段結石發(fā)現(xiàn)往往欠滿意，對于較小或X線陰性結石更加困難，B超、CT對膽管小結石診斷敏感性差，膽管微小結石在膽源性胰腺炎致病因素的研究中得到重視。本研究中，經超聲和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)膽總管結石，在內鏡治療組患者中發(fā)現(xiàn)X線陰性結石及微小結石17例，結石陽性率達40.5%。目前，多數(shù)學者認為，膽道的微小膽石導致急性胰腺炎的發(fā)病機制并非機械性的嵌頓或梗阻，而是在排出過程中刺激了十二指腸乳頭括約肌，使十二指腸乳頭水腫、痙攣或功能紊亂，導致一過性的膽汁排除受阻，膽汁逆行和反流，致使胰腺炎的發(fā)生［16］。本研究結果顯示，對于常規(guī)超聲及CT檢查陰性的ABP患者早期進行內鏡治療，在癥狀緩解、化驗指標、住院時間及并發(fā)癥的控制方面均優(yōu)于保守治療組，體現(xiàn)出內鏡治療的優(yōu)越性。ABP早期內鏡治療安全有效，具有對機體創(chuàng)傷小、恢復快、治愈率高及并發(fā)癥低等特點，是安全有效的微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣。

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Endoscopic retrogradecholangiopancreatography and interventionaltherapy in the treatment of acute biliary pancreatitis

SU Chun1，WANG Changyou2，CHEN Jianli2，ZHANG Guozhi2*
(1 Department of General Surgery，Zunhua People's Hospital Affiliated to North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei 064200，China;2 Department of General Surgery，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan，Hebei 063000，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and interventional therapy in the treatment of acute biliary pancreatitis.MethodsA total of 83 patients with biliary pancreatitis were divided into endoscopic treatment group(42 cases)and conservative treatment group (41 cases)according to the different treatment.Patients in the endoscopic treatment group were treated with ERCP、EST or EPBD on the basis of conservative treatment.Patients in the conservative treatment group received conservative treatment.The efficacy of the two groups were compared.ResultsCompared with the conservative treatment group，the abdominal pain relief time，blood amylase，liver function and C reaction protein recovery time，hospital stay time of endoscopic treatment group were reduced，the difference of was statistically significant(P＜0.05).The complications rate of endoscopic treatment group was lower than that of the conservative treatmentgroup， the difference wasstatistically significant(P ＜ 0.05).ConclusionsEarly endoscopic treatment for acute biliary pancreatitis is safe and effective，which has the characteristics of small wound，fast recovery，high cure rate and low complication.This technology is worthy of clinical promotion.

Acute biliary pancreatitis;Endoscopy;Minimally invasive treatment

R 657.5

A

1673-6575(2017)01-0054-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.16

2016-11-03

2016-12-30)

蘇春(1982～)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:普通外科。

*通信作者