趙飛飛

(廣東省深圳市遠東婦兒科醫(yī)院麻醉科，深圳市 518000)

不同劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚在中青年婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果

趙飛飛

(廣東省深圳市遠東婦兒科醫(yī)院麻醉科，深圳市 518000)

目的探討不同劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚在中青年婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果。方法將接受婦科腹腔鏡手術(shù)的57例患者隨機分為三組:A組、B組和C組各19例。A組靜脈注射芬太尼劑量為1 μg/mL+丙泊酚3 μg/mL，B組靜脈注射芬太尼劑量為2 μg/mL+丙泊酚3 μg/mL，C組靜脈注射芬太尼劑量為4 μg/mL+丙泊酚3 μg/mL。在麻醉前10 min、插管后1 min、氣腹后20 min、術(shù)畢解除氣腹后20 min分別記錄三組的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)，觀察三組術(shù)畢停藥后清醒時間、拔管時間、氣腹時間、鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)。結(jié)果與麻醉前10 min比較，三組在插管后1 min時SBP、DBP、HR均有所降低(P＜0.05)，B組與C組在氣腹后20 min時SBP、DBP、HR高于A組(P＜0.05)，A組、B組在術(shù)畢解除氣腹后20 min時SBP、DBP、HR高于C組(P＜0.05)。B組患者在鎮(zhèn)痛評分、清醒時間及拔管時間方面均優(yōu)于A組和C組，三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，三組在惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論對于婦科腹腔鏡手術(shù)，以劑量為6～8 μg/mL芬太尼復(fù)合丙泊酚3 μg/mL靜脈注射麻醉，能更有效地控制圍術(shù)期中所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學水平及保證良好的預(yù)后恢復(fù)。

芬太尼;丙泊酚;不同劑量;婦科;腹腔鏡手術(shù)

婦科腹腔鏡是結(jié)合現(xiàn)代婦科手術(shù)與內(nèi)鏡診治技術(shù)為一體的微創(chuàng)婦科治療技術(shù)。由于婦科腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)能效短、安全性高、預(yù)后恢復(fù)快等特點，逐漸被各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用［1］。但CO2氣腹引起的腹內(nèi)壓上升及高碳酸血癥導(dǎo)致患者的呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生明顯變化。我院在2014年7月至2015年7月對接受婦科腹腔鏡手術(shù)的57例患者，運用不同劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚進行靜脈麻醉，觀察其在圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)的程度和血流動力學變化情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者57例為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡24～53歲，平均38.5歲;其中子宮肌瘤14例，卵巢囊腫23例，宮外孕20例。術(shù)前排除精神或神經(jīng)疾病病史和嚴重肝、腎、心血管疾病者。采用專業(yè)軟件醫(yī)學研究隨機分組系統(tǒng)RandA1.0將患者隨機分為A、B、C三組各19例。A組年齡25～53歲，平均38.7歲;其中子宮肌瘤4例，卵巢囊腫8例，宮外孕7例，ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級9例。B組年齡24～52歲，平均38.2歲;其中子宮肌瘤5例，卵巢囊腫7例，宮外孕7例，ASA分級Ⅰ級11例，Ⅱ級8例。C組年齡24～53歲，平均38.6歲;其中子宮肌瘤5例，卵巢囊腫8例，宮外孕6例，ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級9例。三組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H33020597) 0.5 mg，苯巴比妥鈉(上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020532)0.1 g。對患者的生命指征進行常規(guī)監(jiān)測。1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 三組患者均靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)1.5 mg/kg、維庫溴銨(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20066941)0.1 mg/kg、面罩吸氧去氮2 min。A組靜脈注射芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508)劑量為1 μg/mL，用生理鹽水稀釋至10 mL，1 min內(nèi)迅速注射完畢［2］;B組靜脈注射芬太尼劑量為2 μg/mL，稀釋至10 mL;C組靜脈注射芬太尼劑量為4 μg/mL，稀釋至10 mL。密切監(jiān)測患者生命體征及麻醉深度，當達到設(shè)定的血漿濃度后，繼續(xù)為三組患者靜注丙泊酚3 μg/mL，腦電雙頻指數(shù)(BIS)40時行氣管插管機械呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓30～40 mmHg，CO2氣腹壓力由儀器控制在 12 mmHg，同時吸入0.8～1.3 MAC七氟醚，微量泵注射芬太尼，劑量與誘導(dǎo)時同，三組術(shù)中均予肌松藥維庫溴銨0.1 mg/(kg· min)，術(shù)畢前15 min停止輸注芬太尼及肌松藥。

1.3 觀察指標 在麻醉前10 min、插管后1 min、氣腹后20 min、術(shù)畢解除氣腹后20 min分別記錄三組的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)，并觀察三組患者術(shù)畢停藥后清醒時間、拔管時間、氣腹時間、鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)。

1.4 療效判定 鎮(zhèn)痛評分標準:采用疼痛視覺模擬評分［3］(visual analogue scale，VAS)，0級:不痛;1級:輕微疼痛;2級:中度疼痛;3級:非常疼痛;4級:劇痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件包分析，計量資料以(±s)表示，采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血液流動學變化情況 與麻醉前10 min比較，三組在插管后 1 min時 SBP、DBP、HR均有所降低(P＜0.05)，B組與C組在氣腹后20 min時SBP、DBP、HR高于A組(P＜0.05)，A組、B組在術(shù)畢解除氣腹后20 min時SBP、DBP、HR高于C組(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者血液流動學變化情況分析 (±s)

表1 三組患者血液流動學變化情況分析 (±s)

注:與麻醉前10 min對比，*P＜0.05;與B、C組對比，#P＜0.05。

指標 組別 n 麻醉前10 min 插管后1 min 氣腹后20 min 術(shù)畢解除氣腹后20 min SBP(mmHg) A組 19 109.7±8.4 92.3±6.4*93.9±5.8*#121.4±5.0*#B組 19 109.5±7.9 88.6±7.2*101.3±6.4*#118.7±8.2*#C組 19 110.3±5.7 88.0±8.1*105.7±5.7*#105.6±8.0*#DBP(mmHg) A組 19 67.9±5.7 57.4±3.2*63.5±7.7*#79.7±3.7*#B組 19 68.4±5.5 55.3.±3.5*65.2±5.9*#76.5±3.5*#C組 19 68.2±5.9 54.9±3.3*66.1±4.2*#73.9±4.2*#HR(次/min) A組 19 84.3±5.4 63.9±5.4*65.5±6.3*#87.6±4.3*#B組 19 84.2±5.7 59.8±5.2*69.9±5.8*#85.8±4.6*#C組 19 84.5±5.5 58.9±6.2*70.2±5.3*#84.9±5.1*#

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 B組患者在鎮(zhèn)痛評分、清醒時間及拔管時間方面均優(yōu)于A組和C組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義。(P＜0.05);三組在惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科中的廣泛應(yīng)用［4］，腹腔鏡手術(shù)的麻醉也引起了醫(yī)學工作者的重視，盡管腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，但由于手術(shù)過程中需要進行人工二氧化碳氣腹，使腹內(nèi)壓增加，進一步使病患的呼吸系統(tǒng)和血液循環(huán)均受到不同程度影響，極易造成血流動力學水平的變化［5］。

3.1 麻醉與應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系 由于手術(shù)中的氣腹對患者所造成一系列的病理生理改變，將導(dǎo)致高度的應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉不易掌握，不利于手術(shù)安全進行。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［6］，當腹腔內(nèi)壓力小于10 mmHg的時候，很可能造成中心靜脈壓與肺動脈楔壓上升，進而心排血量和平均動脈壓跟著提高，最終增加了手術(shù)的風險系數(shù)［7］。腹壓上升時可使內(nèi)臟血管收縮，下腔靜脈、腎靜脈和肝靜脈的循環(huán)減少，進一步降低了心臟的前負荷，腹壓上升亦可提高外周區(qū)域血管的阻力，最終使平均動脈壓上升，心臟后負荷增大。應(yīng)激反應(yīng)是當機體受到傷害時發(fā)生的一系列內(nèi)分泌及代謝反應(yīng)，主要表現(xiàn)為下丘腦—垂體腎上腺皮質(zhì)軸系及交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，使血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度升高，心跳加快，血壓升高，血糖增高，是機體自身調(diào)節(jié)的方式［8］。適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以穩(wěn)定血流動力學水平，增加身體防御能力，維持機體功能穩(wěn)定，有助于創(chuàng)口恢復(fù)，然而若應(yīng)激反應(yīng)過度過久，便會用盡生理儲備，甚至衰竭。在全程手術(shù)過程中，應(yīng)激強弱不能受控，因此選取合理的麻醉藥劑量和合適的麻醉方法則能緩解應(yīng)激反應(yīng)［9］。

3.2 丙泊酚與芬太尼的作用機理 丙泊酚是速效靜脈麻醉藥物之一，具有見效快、誘導(dǎo)迅速以及能效短等特性，鎮(zhèn)靜催眠效果良好，是目前臨床公認的最佳催眠性麻醉藥物;但由于其鎮(zhèn)靜效果明顯，而鎮(zhèn)痛作用差，往往需要與強效鎮(zhèn)痛藥物共同使用，而芬太尼由于其特異性的藥理，成為丙泊酚的最合理的藥物配伍。芬太尼是新型的“超短效”μ阿片受體激動劑，由于芬太尼化學成分中存在特別的酯鍵，極易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝分解［10］。芬太尼具有鎮(zhèn)痛能效強、起效迅速、時效短以及分布容積小的優(yōu)點，長期注射無蓄積作用，并且其代謝不受肝腎功能的影響。阿片類藥的作用機制是通過抑制垂體和糖皮質(zhì)激素的分泌及運動，從而對心血管系統(tǒng)進行調(diào)控，使用大劑量阿片類藥能夠顯著降低機體受到創(chuàng)傷時的應(yīng)激反應(yīng)，進一步降低圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率。相關(guān)文獻顯示［11］，芬太尼對交感神經(jīng)的控制效果與劑量有密切關(guān)系，神經(jīng)激素的分泌會因為麻醉的深度而受到影響，才能有效克制應(yīng)激反應(yīng)。

3.3 麻醉效果比較 本研究中丙泊酚的劑量保持在3 μg/mL的基礎(chǔ)上，通過調(diào)整芬太尼的不同劑量，觀察中青年婦科腹腔鏡手術(shù)及圍術(shù)期血流動力學的變化和術(shù)后恢復(fù)的情況。研究結(jié)果顯示，與麻醉前10 min比較，三組在插管后1 min時SBP、DBP、HR均有所降低(P＜0.05)，B組與C組在氣腹后20 min時SBP、DBP、HR高于A組(P＜0.05)，A組、B組在術(shù)畢解除氣腹后20 min時SBP、DBP、HR高于C組(P＜0.05)。B組患者在鎮(zhèn)痛評分、清醒時間及拔管時間方面均優(yōu)于A組和C組，組間比較存在顯著性差異(P＜0.05)，三組在惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。由此可見，在丙泊酚劑量不變的情況下，芬太尼劑量在6～8 μg/mL方能有效控制CO2氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)，隨著藥物劑量的加大，控制效果越強。

總之，對于婦科腹腔鏡手術(shù)，以劑量為6～8 μg/mL芬太尼復(fù)合丙泊酚3 μg/mL靜脈注射麻醉能更有效地控制圍手術(shù)期中所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學水平及保證良好的預(yù)后。

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Effect of different doses of fentanyl combined with propofol in the perioperative period of laparoscopic surgery in young and middle-aged women

ZHAO Feifei
(Department of Anesthesiology，the Far East Gynecology and Pediatrics Hospital，Shenzhen，Guangdong 518000，China)

ObjectiveTo investigate the effect of different doses of fentanyl combined with propofol in the perioperative period of laparoscopic surgery in young and middle-aged women.MethodsA total of 57 cases of gynecologic patients scheduled for laparoscopic surgery were randomly divided into three groups: group A，group B and group C，19 cases in each group.In group A，the dosage of fentanyl was 1 μg/mL and the dose of propofol was 3 μg/mL;In group B，the dosage of fentanyl was 2 μg/mL and the dose of propofol was 3 μg/mL;In group C，the dosage of fentanyl was 4 μg/mL and the dose of propofol was 3 μg/mL.10 min before anesthesia，1 min after intubation，20 min after pneumoperitoneum，pneumoperitoneum after postoperative 20 min，systolic blood pressure(SBP)，diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR) were recorded in three groups;awake time postoperative after discontinuation，extubation time，duration of pneumoperitoneum，analgesia and adverse reactions were observed in three groups.ResultsCompared with 10 min before anesthesia，SBP，DBP，HR decreased 1min after intubation in both groups(P＜0.05)，SBP，DBP，HR of group B and group C 20min after pneumoperitoneum were higher than those of group A (P＜0.05)，SBP，DBP HR of group A and group B pneumoperitoneum after operation in 20min were higher than those of group C(P＜0.05).Pain scores，awake time and extubation time of group B were better than those of group A and group C，the difference was statistically significant(P＜0.05).The nausea，vomiting，headache and other adverse reaction in the three groups were no statistical difference(P ＞0.05).ConclusionIn the surgery of gynecological laparoscopic，using the dose of 6－8 μg/mL fentanyl and 3 μg/mL of propofol intravenous anesthesia can effectively control the confining stress generated in the operation period，to ensure a good prognosis and restore hemodynamic stability.

Fentanyl;Propofol;Different doses;Gynecology;Laparoscopic surgery

R 713

B

1673-6575(2017)01-0051-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.15

2016-10-27

2016-12-24)

趙飛飛(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:麻醉學。