梁運(yùn)嘯 農(nóng) 兵郭先文 曾義慶

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔探查活檢術(shù)在腹水病因診斷中的應(yīng)用

梁運(yùn)嘯 農(nóng) 兵*郭先文 曾義慶

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

目的探討經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔探查活檢術(shù)對(duì)不明原因腹水的診斷價(jià)值。方法建立經(jīng)臍進(jìn)入腹腔通道，電子胃鏡經(jīng)通道進(jìn)入腹腔，建立氣腹，對(duì)2例不明原因腹水患者行腹腔檢查及病理活檢。結(jié)果2例患者均獲得病理學(xué)診斷，分別為卵巢腺癌并腹膜、盆腔轉(zhuǎn)移及結(jié)核性腹膜炎，均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，腹壁均無(wú)可見(jiàn)手術(shù)瘢痕。結(jié)論經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔探查活檢術(shù)對(duì)不明原因腹水的病因診斷是安全有效的，并具有手術(shù)瘢痕隱匿的優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)臍內(nèi)鏡腹腔探查術(shù);組織活檢術(shù);不明原因腹水

腹水是臨床常見(jiàn)的癥狀，其病因復(fù)雜。有些患者盡管完善了血液檢驗(yàn)、影像學(xué)及腹腔穿刺等檢查后仍不能明確病因。對(duì)于這部分不明原因的腹水患者，傳統(tǒng)方法多采用腹腔鏡下腹腔探查來(lái)協(xié)助診斷［1］。但該方法創(chuàng)傷較大且體表留下數(shù)處瘢痕，不適用于不能耐受手術(shù)或要求體表完美無(wú)瘢痕的患者。隨著新型微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)作為一項(xiàng)新興技術(shù)在世界范圍內(nèi)得到肯定。該項(xiàng)技術(shù)是指經(jīng)人體自然孔道(如口腔、陰道、肛門(mén)、臍部等)插入內(nèi)鏡(軟鏡或硬鏡)，并在通道的管壁上(如食管、胃、陰道穹窿、膀胱、結(jié)直腸等)做人工造口，最終到達(dá)漿膜腔內(nèi)(如腹腔、胸腔甚至縱隔內(nèi))進(jìn)行各種技術(shù)操作［2］。經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)屬于NOTES技術(shù)范疇，具有技術(shù)難度低、微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一類(lèi)無(wú)瘢痕微創(chuàng)NOTES技術(shù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)亦不斷開(kāi)展NOTES在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用探索，其中文獻(xiàn)報(bào)道可將其應(yīng)用于不明原因腹水的腹腔探查［3］。我院在廣西區(qū)內(nèi)率先開(kāi)展了經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔探查活檢術(shù)診斷不明原因腹水的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀(guān)察對(duì)象為2016年4月和2016年7月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科因“腹水查因”住院的2例患者?；颊咭?吳某，41歲，女性，因“腹脹1月”入院，無(wú)腹痛、無(wú)消瘦;血、尿、大便常規(guī)及血生化(肝腎功能等)、多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物、結(jié)核抗體、乙肝兩對(duì)半、自身免疫疾病抗原譜、心臟彩超等均未見(jiàn)明顯異常，腹部+子宮及雙附件B超提示:腹腔積液、子宮后壁肌瘤，雙附件未見(jiàn)明顯腫塊，盆腔內(nèi)稍低回聲區(qū)。腹部及盆腔CT提示:腹腔積液、胰頭病變?腹部及盆腔MRI提示:腹腔積液、盆腔積液、子宮后壁肌瘤，胃腸鏡未見(jiàn)明顯異常，腹水穿刺檢查中找到異型細(xì)胞，考慮為惡性腹水，但未能找到原發(fā)灶?；颊叨?陸某，45歲，男性，因“腹脹2月”入院，無(wú)發(fā)熱、盜汗、腹痛，查體腹軟，無(wú)壓痛;血、尿、大便常規(guī)及血生化(肝腎功能等)、多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物、結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞檢驗(yàn)、乙肝兩對(duì)半、自身免疫疾病抗原譜、心臟彩超等均未見(jiàn)明顯異常，腹部B超及CT提示腹腔積液，胃腸鏡檢未見(jiàn)明顯異常，腹水穿刺見(jiàn)淺黃色透明腹水，性質(zhì)為漏出液，ADA正常，未找到癌細(xì)胞。

1.2 操作過(guò)程 術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻后，腹部皮膚按腹腔鏡常規(guī)消毒鋪巾，以臍上緣為切口，切開(kāi)皮膚1 cm，鈍性分離皮下組織，切開(kāi)腹白線(xiàn)及腹膜，負(fù)壓吸引約2 000 mL腹水。插入腹腔鏡套管，胃鏡經(jīng)套管插入，持續(xù)注入CO2建立氣腹。氣腹建立成功后，進(jìn)行全腹腔觀(guān)察、拍照和錄像。見(jiàn)圖1、圖2。

1.3 術(shù)中所見(jiàn) 患者一:腹腔大網(wǎng)膜、臟層腹膜、壁層腹膜和雙側(cè)輸卵管多發(fā)粟粒狀白色小結(jié)節(jié)，于左側(cè)卵巢周?chē)?jiàn)乳白色腹水，分別于右側(cè)輸卵管、右側(cè)膈肌及大網(wǎng)膜活檢3塊粟粒狀結(jié)節(jié)，組織韌(見(jiàn)圖3)。觀(guān)察活檢處無(wú)活動(dòng)性出血后盡量抽凈氣體，退鏡，逐層縫合腹壁。患者二:中等量腹水，腹腔大網(wǎng)膜、各臟器臟層腹膜及壁層腹膜較多粘連，散在淺綠色纖維素粘連帶，腸管及壁層腹膜表面不光滑，呈磨砂玻璃樣改變(見(jiàn)圖4)，分別于壁層腹膜活檢5塊，大網(wǎng)膜活檢1塊，觀(guān)察活檢處無(wú)活動(dòng)性出血，胃鏡盡量抽氣，退鏡，逐層縫合腹壁。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后觀(guān)察患者生命征及腹部情況，予禁食、補(bǔ)液等處理，12 h后改流質(zhì)飲食，并逐步恢復(fù)至正常飲食。術(shù)前20 min開(kāi)始予靜脈使用頭孢呋辛鈉(0.75 g/次，2次/d，用1 d)預(yù)防感染，術(shù)后48 h復(fù)查血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白。

2 結(jié)果

患者術(shù)后均無(wú)出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)疼痛，恢復(fù)快。兩例患者均得到明確診斷:患者一術(shù)后病理提示為低級(jí)別漿液性腺癌(右側(cè)輸卵管、右膈肌臟面、大網(wǎng)膜)。免疫組化癌組織ER(+60%)、PR(+30%)、WT1(+)、P53(+)、NapsinA(+)、Ki-67約40%，結(jié)合病歷資料及免疫組化，腫瘤來(lái)源于卵巢(見(jiàn)圖5)，診斷為卵巢腺癌并腹膜、盆腔轉(zhuǎn)移，后轉(zhuǎn)化療科進(jìn)一步治療，3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者仍堅(jiān)持規(guī)律化療，一般情況尚可。患者二術(shù)后病理提示為肉芽腫性炎(腹膜)，纖維組織中可見(jiàn)肉芽腫結(jié)節(jié)形成，周?chē)黠@淋巴細(xì)胞、漿液細(xì)胞浸潤(rùn)，抗酸(－)，PAS(－)，考慮為結(jié)核病;纖維脂肪組織中肉芽腫結(jié)節(jié)形成(大網(wǎng)膜，見(jiàn)圖6)，診斷為結(jié)核性腹膜炎，后予抗結(jié)核治療，3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者腹脹明顯改善，腹水明顯消退，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)任何不適。

圖1 經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡探查活檢術(shù)場(chǎng)景

圖2 術(shù)后傷口

圖3 術(shù)中見(jiàn)卵巢病變(病例一)

圖4 術(shù)中見(jiàn)淺綠色纖維素粘連帶(病例二)

圖5 術(shù)后病理提示卵巢癌(病例一)

圖6 術(shù)后病理提示結(jié)核病(病例二)

3 討論

NOTES的概念由 Wilk于 1994年首先提出［4］。2004年Kallood等經(jīng)口、經(jīng)胃置入內(nèi)鏡在動(dòng)物體內(nèi)完成腹腔探查和肝臟活檢術(shù)［5］。2007年法國(guó) Marescaux等［6］完成了世界首例臨床經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊無(wú)瘢痕切除術(shù)。此后，NOTES陸續(xù)在世界各地開(kāi)展起來(lái)。因NOTES微創(chuàng)技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹壁無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，被稱(chēng)為有可能繼開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡之后的第三代手術(shù)方式［7］。2007年朱江帆［8］用消化道內(nèi)鏡完成國(guó)內(nèi)首例經(jīng)臍入路內(nèi)鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，并首先提出了TUES的概念，即利用人體天然皺褶部位－臍部，置入內(nèi)鏡及其器械進(jìn)行手術(shù)的方法，近年來(lái)TUES已應(yīng)用于普外科手術(shù)［9～11］、泌尿外科手術(shù)［12，13］等領(lǐng)域的臨床報(bào)道不斷出現(xiàn)，研究也表明TUES用于診斷不明原因腹水有效可行［14，15］。

一項(xiàng)新技術(shù)的推廣，首先需要考慮的是能否真正使患者獲益。盡管腹腔鏡檢查對(duì)不明原因腹水的診斷價(jià)值已得到證實(shí)，但由于是一種創(chuàng)傷性稍大、恢復(fù)稍慢的檢查，而且部分職業(yè)要求體表無(wú)瘢痕，故腹腔鏡在臨床上腹水的檢查并未得到廣泛開(kāi)展［16］。但臨床上明確腹水病因?qū)颊咧委煵呗缘倪x擇和預(yù)后的判斷有著重要的指導(dǎo)作用。隨著NOTES的發(fā)展，衍生的經(jīng)臍路徑進(jìn)入腹腔并利用消化內(nèi)鏡進(jìn)行腹腔探查及病理活檢在不明原因腹水的診斷中有其特有優(yōu)勢(shì)。消化內(nèi)鏡是軟式鏡，有足夠的長(zhǎng)度，可靈活地在腹腔內(nèi)行旋轉(zhuǎn)和反轉(zhuǎn)，且其自帶光源，進(jìn)入腹腔后可直觀(guān)完整地觀(guān)察腹腔內(nèi)各個(gè)臟器，并能全程拍照及錄像。此外，消化內(nèi)鏡因具有放大+色素染色作用，亦可清晰的觀(guān)察腹腔內(nèi)存在的較小病灶，并根據(jù)病灶表面微結(jié)構(gòu)及微血管判斷病灶性質(zhì)，可在內(nèi)鏡直視下精準(zhǔn)地對(duì)病變部位和臟器表面病灶行病理活檢術(shù)。在我們的病例中，兩例患者取得病理活檢后均得以確診。對(duì)于病人而言，由于該項(xiàng)操作對(duì)內(nèi)環(huán)境干擾小，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，且單個(gè)臍部切口，術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口愈合后腹壁未見(jiàn)明顯的手術(shù)瘢痕，從而達(dá)到更微創(chuàng)、更美容的效果。

對(duì)我們而言，開(kāi)展TUES技術(shù)有幾點(diǎn)體會(huì):①要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)那些年輕且有強(qiáng)烈后續(xù)治療愿望的患者可能獲益更大;②該項(xiàng)技術(shù)對(duì)靈活操作消化內(nèi)鏡技術(shù)和外科基本操作技術(shù)均要求較高，需反復(fù)練習(xí)掌握技術(shù)要領(lǐng);③術(shù)前術(shù)后患者是否需預(yù)防性使用抗生素仍無(wú)確切的定論。

總之，經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔探查術(shù)作為一種新興微創(chuàng)手術(shù)方式，在診斷不明原因腹水方面有其優(yōu)勢(shì)，但仍需臨床不斷實(shí)踐研究，以及更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推動(dòng)其發(fā)展及評(píng)估其能否在臨床實(shí)踐中推廣使用。

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The clinical application of transumbilical endoscopic peritoneoscopy and biopsy in diagnosis of ascites

LIANG Yunxiao，NONG Bing*，GUO Xianwen，ZENG Yiqing
(Department of Gastroenterology，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning，Guangxi 530021，China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of transumbilical endoscopic peritoneoscopy and biopsy in unexplained ascites.MethodsA passage into the peritoneal cavity was established through the umbilicus.An electronic endoscope was introduced into the peritoneal cavity through the access and pneumoperitoneum was created.The peritoneoscopy and peritoneal biopsy was performed in 2 patients with unexplained ascites.ResultsAccording to the pathological analysis the 2 patients were diagnosed.One patient was diagnosed with peritoneal tuberculosis and the other one was diagnosed with ovarian cancer with peritoneal metastasis.There were no complicationsand no visible scaron the abdominalwall.ConclusionsTransumbilical endoscopic peritoneoscopy and biopsy is a safe and effective diagnostic method for unexplained ascites，with no visible scar on the abdominal.

Transumbilical endoscopic peritoneoscopy;Biopsy;Unexplained ascites

R 446.8

B

1673-6575(2017)01-0035-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.10

2016-11-19

2017-01-16)

梁運(yùn)嘯(1977～)，男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向:消化內(nèi)鏡診治。

*通信作者