鄧國(guó)明 張耀明 周臻濤 羅宇峰

(廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，梅州市 514031)

腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結(jié)石合并肝硬化的臨床分析▲

鄧國(guó)明 張耀明 周臻濤 羅宇峰

(廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，梅州市 514031)

目的探討腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結(jié)石合并肝硬化的安全性和可行性。方法將46例肝膽管結(jié)石患者按有無(wú)合并肝硬化分組，其中無(wú)肝硬化組38例，合并肝硬化組8例，均采用腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結(jié)石，比較兩組療效。結(jié)果合并肝硬化組和無(wú)肝硬化組的患者術(shù)中輸血率分別為62.5%(5/8)和18.4%(7/38)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為75.0%(6/8)與26.3% (10/38)，術(shù)后平均住院時(shí)間分別為(12.38±3.29)d與(9.08±2.93)d，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石合并肝硬化安全可行。

腹腔鏡手術(shù);左半肝切除術(shù);肝膽管結(jié)石;肝硬化

我國(guó)肝膽管結(jié)石占全部膽石癥的6.0%～18.0%，左肝膽管結(jié)石患者尤為多見(jiàn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，從以往需行開(kāi)腹左半肝切除，發(fā)展到目前多數(shù)能夠在腹腔鏡下完成。肝膽管結(jié)石有一部分合并有肝硬化，包括肝炎后肝硬化、膽汁性肝硬化、血吸蟲(chóng)性肝硬化等［1］。筆者回顧分析2013年6月至2016年6月我院行腹腔鏡左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石46例的臨床資料，探討腹腔鏡左半肝切除治療合并肝硬化的肝膽管結(jié)石的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 左肝膽管結(jié)石患者46例，男7例，女39例，年齡32～82歲，平均年齡60歲。入院主要癥狀為腹痛，19例伴有發(fā)熱，18例伴有黃疸。病程1 d至6年，平均6月。低蛋白血癥20例，輕度貧血14例。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)40例，B級(jí)6例。14例為復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石?；颊甙从袩o(wú)合并肝硬化分組，無(wú)肝硬化組38例，男5例，女33例，年齡(56.7±12.6)歲，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)34例(占89.4%)。合并肝硬化組8例，男 2例，女 6例，年齡(59.3±14.5)歲，Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)6例(占75.0%)，均無(wú)門(mén)靜脈高壓癥。所有病例術(shù)前均行CT平掃+增強(qiáng)+CTA檢查，和(或)上腹部MRI平掃+增強(qiáng)+MRCP檢查。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①重要器官功能良好，能耐受手術(shù);②肝功能 Child-Pugh分級(jí) A級(jí)或B級(jí)［2］，無(wú)嚴(yán)重肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、活動(dòng)性肝炎者;③合并肝硬化者，剩余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積＞50%;無(wú)肝硬化者，剩余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積＞35%。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、活動(dòng)性肝炎。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均給予左半肝切除。術(shù)前胃腸減壓，患者仰臥分腿位，全麻成功后，建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頭高腳低呈30°，向右傾斜15°。trocar及操作孔圍繞左半肝呈扇形分布，采用五孔法，鏡孔位于臍下。解剖左肝蒂、游離左肝主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下，肝實(shí)質(zhì)離斷主操作孔位于右鎖骨中線平臍水平處。手術(shù)步驟:①常規(guī)切除膽囊;②Glisson鞘內(nèi)解剖分離左肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈左支后結(jié)扎、切斷，左肝管初步顯露后根據(jù)具體情況決定是否先離斷，不常規(guī)解剖第二肝門(mén)、結(jié)扎肝左靜脈;③超聲刀離斷切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶，游離左半肝;④距肝臟缺血帶左側(cè)1 cm處用超聲刀標(biāo)記肝臟預(yù)切線，聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝與超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，游離肝左靜脈后，用7號(hào)絲線結(jié)扎，再用血管夾夾閉后離斷;⑤取上腹部長(zhǎng)約5 cm切口取出標(biāo)本，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，檢查肝斷面有無(wú)活動(dòng)性出血和膽瘺，用雙極電凝或Prolene縫扎處理出血和膽漏點(diǎn)。肝斷面放置引流管，膽總管切開(kāi)病例則于文氏孔再放置引流管。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查肝功能、肝膽彩超、上腹部CT。結(jié)石殘留病例術(shù)后3個(gè)月行膽道鏡T管竇道取石術(shù)。乙肝肝硬化患者術(shù)后抗病毒治療，定期復(fù)查HBV-DNA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料比較采用t檢驗(yàn)或H檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。合并肝硬化組術(shù)中輸血率較無(wú)肝硬化組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 46例腹腔鏡左半肝切除患者術(shù)中和術(shù)后各手術(shù)指標(biāo)

2.2 術(shù)后情況 無(wú)肝硬化組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間均少于合并肝硬化組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。合并肝硬化組術(shù)后2例胸腔積液，2例膈下包裹積液感染和胸腔積液，1例膽瘺，1例肺部感染;無(wú)肝硬化患者術(shù)后4例胸腔積液，2例膈下包裹積液感染和胸腔積液，2例膽瘺，1例肺部感染，1例心功能衰竭。經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結(jié)石的現(xiàn)狀 徹底治療肝膽管結(jié)石應(yīng)施行解剖性(或規(guī)則性)肝段切除術(shù)［3］，左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石選擇行解剖性左半肝切除目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。國(guó)內(nèi)外資料表明，腹腔鏡左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石安全、可行［4，5］。目前已有較多關(guān)于腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療未合并肝硬化的肝膽管結(jié)石的報(bào)道，但對(duì)合并肝硬化的肝膽管結(jié)石的報(bào)道較少見(jiàn)。本組病例中，有8例合并乙型肝炎后肝硬化。手術(shù)前均經(jīng)以下步驟掌握治療指征:①術(shù)前行CT平掃+增強(qiáng)+CTA檢查，和(或)上腹部MRI平掃+增強(qiáng)+MRCP檢查確診，符合手術(shù)指征;②肝膽管結(jié)石局限于左半肝;③肝功能Child分級(jí)B級(jí)以下;④肝硬化者無(wú)門(mén)靜脈高壓癥。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作要點(diǎn) 合并肝硬化的患者肝臟質(zhì)地相對(duì)較硬，由于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)血管脆性增加，斷肝過(guò)程中容易出血。而且肝硬化導(dǎo)致肝功能受損，以致多種凝血因子合成不足［6］，容易引起凝血時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了患者發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血的可能性。術(shù)前需控制感染、加強(qiáng)護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療，盡可能改善肝功能和凝血功能，全面評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能。在離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中，通過(guò)控制半肝入肝血流、合理運(yùn)用斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì)，術(shù)中的精細(xì)解剖能夠有效控制術(shù)中出血。本組病例均行左半肝入肝血流阻斷，聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝與超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，先用超聲刀慢檔由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)，遇到管道時(shí)，均先用雙極電凝凝固。對(duì)于小的管道，再用超聲刀離斷，若管道較大，用鈦夾或生物夾夾閉后離斷。雙極電凝可以使雙極兩端間的血管脫水而凝固［7］，達(dá)到止血的目的。本研究顯示，合并肝硬化組的術(shù)中出血量與未合并肝硬化組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)中輸血率增高。因前者在離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)相對(duì)容易出血，術(shù)中容易傾向于輸注血漿治療，輸血率增加考慮與此有關(guān)。

3.3 手術(shù)療效 肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能較差，肝切除術(shù)后更易出現(xiàn)低蛋白血癥，糾正需要花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間，是發(fā)生術(shù)后胸腔積液的重要原因。另外，肝臟切除的手術(shù)部位臨近膈肌，手術(shù)中對(duì)肝臟膈面的游離，以及肝切除術(shù)后創(chuàng)面附近的滲液，部分患者因?yàn)橐鞑粫吵３?huì)形成積液包裹，加上術(shù)前往往合并膽管炎，包裹積液容易感染，刺激膈肌后也會(huì)出現(xiàn)術(shù)后胸腔積液。肝硬化患者在游離肝實(shí)質(zhì)時(shí)花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，由此可能導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。手術(shù)時(shí)間是肝切除術(shù)后胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且術(shù)后胸腔積液也將延長(zhǎng)住院時(shí)間［8］。本研究中，合并肝硬化組較未合并肝硬化組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加、術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。保持肝臟切除術(shù)后肝臟斷面附近引流的通暢，圍術(shù)期積極糾正低蛋白血癥，對(duì)預(yù)防術(shù)后膈下和胸腔積液非常重要。

由此可見(jiàn)，腹腔鏡手術(shù)切口較小，術(shù)后疼痛較輕，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較快。只要術(shù)前病例選擇適當(dāng)，圍術(shù)期積極的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)肝治療，肝切除時(shí)采取半肝入肝血流阻斷，離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)合理運(yùn)用斷肝器械，積極防治術(shù)后并發(fā)癥，腹腔鏡解剖性左半肝切除治療合并肝硬化的肝膽管結(jié)石是安全可行的。

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Clinical analysis of laparoscopic left hepatectomy in the treatment of hepatolithiasis combined with cirrhosis

DENG Guoming，ZHANG Yaoming，ZHOU Zhentao，LUO Yufeng
(the No.2 Department of Hepatobiliary Surgery，Meizhou People's Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China)

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of laparoscopic left hepatectomy in the treatment of hepatolithiasis combined with cirrhosis.MethodsA total of 46 patients with hepatolithiasis were divided into two groups according to the situation of cirrhosis，38 cases in cirrhosis group and 8 cases in liver cirrhosis group.All patients were treated with laparoscopic left hepatectomy.The curative effects of were compared between the two groups.ResultsThe rate of intraoperative blood transfusion was 62.5%(5/8) and(7/38)，the incidence of postoperative complications was 75%(6/8)and(10/38)，The average length of hospital stay was(12.38±3.29)d and(9.08±2.93)d，respectively;the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in operative time，intraoperative blood loss，conversion to laparotomy，and recovery time of gastrointestinal function(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic left hepatectomy is safe and feasible in the treatment of hepatolithiasis combined with left hepatolithiasis.

Laparoscopy;Left hemihepatectomy;Intrahepatic bile duct stone;Cirrhosis

R 657.4+2

B

1673-6575(2017)01-0032-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.09

2016-11-23

2017-01-20)

廣東省梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2015B004)

鄧國(guó)明(1979～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:肝臟腫瘤和膽石癥的診斷和治療。