張 利謝獻(xiàn)華施良森程喜紅馮永洪陳永銨吳琦明李建斌

(1廣東省東莞市石排醫(yī)院骨科，東莞市 523330;2廣東省東莞市中醫(yī)院骨科，東莞市523000)

自制牽引外固定器在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用研究▲

張 利1謝獻(xiàn)華1施良森1程喜紅1馮永洪2陳永銨1吳琦明1李建斌1

(1廣東省東莞市石排醫(yī)院骨科，東莞市 523330;2廣東省東莞市中醫(yī)院骨科，東莞市523000)

目的觀察自制小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法40例脛骨干骨折患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組接受交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)中應(yīng)用自制小型牽引外固定器行患肢固定及牽引復(fù)位;對照組單純交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、臨床療效等情況。結(jié)果40例患者均獲隨訪，隨訪時間為4～18個月，平均12個月。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血、骨折愈合時間均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中，小型牽引外固定器可起到固定小腿、持續(xù)牽引的作用，既減輕助手辛苦，又可避免在復(fù)位過程中由于經(jīng)常變化位置而造成骨折周圍軟組織的二次損傷，可明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及骨折愈合時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

脛骨骨折;髓內(nèi)釘;自制小型牽引外固定器

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%［1］，多發(fā)生于青壯年人群［2，3］。臨床治療脛骨干骨折方法較多，交鎖髓內(nèi)釘為中軸固定，具有抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮等特點(diǎn)，在脛骨干骨折的治療中應(yīng)用較為普遍。因在脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中需專門的助手屈膝固定患肢，另需一助手牽引復(fù)位骨折部位，擴(kuò)髓需依次由小號至大號進(jìn)行，助手較辛苦。我院自行研制的小型牽引外固定器，將其應(yīng)用在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中，起到固定牽引患肢的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年5月在我院接受治療的脛骨骨折患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～65歲;閉合脛骨干骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;骨折術(shù)后不愈合。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 給予連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，壓力為75 kPa，常規(guī)消毒鋪巾驅(qū)血后打緊止血帶，將患肢放入我院自行研制的小腿外固定支架(圖1～圖3)上，患肢屈膝120°固定患肢(圖4、圖5)，在患肢脛骨結(jié)節(jié)上方約1.5 cm稍偏內(nèi)側(cè)作長約4 cm縱向切口，縱向切開筋膜，由髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)入，充分顯露脛骨結(jié)節(jié)上方的滑坡位置，確定進(jìn)釘點(diǎn)，以尖錐開入，由助手復(fù)位骨折端并復(fù)位，后從小號髓腔擴(kuò)大器依次擴(kuò)髓。選擇合適髓內(nèi)釘，順行插入髓內(nèi)釘，C型X光機(jī)透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置是否正確，先鎖定2枚遠(yuǎn)端鎖定，打靶器反向加壓骨折端后，鎖定2枚近端鎖定及髓內(nèi)釘尾帽，C型X光機(jī)透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置(圖6)。松止血帶，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口。

圖1 自制小腿外固定支架(正面)

圖2 自制小腿外固定支架(側(cè)面)

圖3 自制小腿外固定支架(俯視)

圖4 屈膝固定患肢(正面)

圖5 屈膝固定患肢(側(cè)位)

圖6 X光機(jī)透視髓內(nèi)釘位置

1.2.2 對照組 患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾驅(qū)血后打緊止血帶，由1名助手環(huán)抱患肢大腿遠(yuǎn)端將患肢屈膝120°固定，在患肢脛骨結(jié)節(jié)上方約1.5 cm稍偏內(nèi)側(cè)作長約4 cm縱向切口，縱向切開筋膜，由髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)入，充分顯露脛骨結(jié)節(jié)上方的滑坡位置，確定進(jìn)釘點(diǎn)，以尖錐開入，由另1名助手復(fù)位骨折端并復(fù)位，后從小號髓腔擴(kuò)大器依次擴(kuò)髓。選擇合適髓內(nèi)釘，順行插入髓內(nèi)釘，C型X光機(jī)透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置是否得對，先鎖定2枚遠(yuǎn)端鎖定，打靶器反向加壓骨折端后鎖定2枚近端鎖定及髓內(nèi)釘尾帽，將外固定支架移除，C型X光機(jī)透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置，松開止血帶，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，所有患者均進(jìn)行隨訪。于術(shù)后1周及1個月分別復(fù)查X線片，以后每月復(fù)查X線片，術(shù)后1 d開始行患肢肌肉等長收縮鍛煉。術(shù)后3 d坐起開始下肢關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后5 d練習(xí)患肢不負(fù)重下地站立，術(shù)后1周患肢不負(fù)重扶雙拐下地活動，術(shù)后2周患肢小部分負(fù)重扶雙拐下地活動，術(shù)后1個月根據(jù)X線片骨折愈合情況逐步加強(qiáng)患肢負(fù)重程度，骨折愈合慢或有骨質(zhì)疏松患者則適當(dāng)推遲負(fù)重時間。

1.4 療效評定 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、臨床療效。臨床療效評價(jià)采用 Johner-Wruhs［4］脛骨干骨折臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，包括骨折愈合情況，是否存在神經(jīng)血管障礙及肢體畸形，患肢關(guān)節(jié)活動度、疼痛、步態(tài)及能否進(jìn)行費(fèi)力活動，分為優(yōu)、良、可、差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對兩組術(shù)前、術(shù)中的一般資料及術(shù)后隨訪指標(biāo)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，計(jì)量資料用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 所有患者術(shù)后隨訪5～18個月，平均12個月。兩組均無固定失敗病例。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均明顯少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。觀察組優(yōu)18例，良1例，可1例，優(yōu)良率為95.0%;對照組優(yōu)17例，良2例，可1例，優(yōu)良率為95.0%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.424，P=0.672)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后療效比較

2.2 預(yù)后情況 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的X線表現(xiàn)。見圖7～圖12。

圖7 術(shù)前X光(正位)。

圖8 術(shù)前X光(側(cè)位)。

圖9 術(shù)后1周X光(正位)。

圖10 術(shù)后1周X光(側(cè)位)。

圖11 術(shù)后1個月X光(正位)。

圖12 術(shù)后1個月X光(側(cè)位)。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的臨床應(yīng)用 交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)自上世紀(jì)40年代應(yīng)用于臨床以來，已被廣泛應(yīng)用于各種長管狀骨骨折的治療［5］，因交鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折符合人體生理學(xué)特點(diǎn)，被稱生物性內(nèi)固定技術(shù)［6，7］。髓內(nèi)釘位于骨干中軸線上，為軸心固定，滿足生物力學(xué)的要求，可早期活動關(guān)節(jié)，利于早期活動或負(fù)重，功能恢復(fù)快;交鎖髓內(nèi)釘彈性遠(yuǎn)近端均用鎖釘固定，可有效防止骨短縮、抗分離和抗旋轉(zhuǎn)移位。脛骨骨折閉合復(fù)位，保持骨折端愈合的營養(yǎng)供應(yīng)，維持骨折端的血供。

3.2 髓內(nèi)釘應(yīng)用中的爭議 Street等［8］報(bào)道血腫是信號分子來源，骨折形成的血腫中含有較多的生長因子，如TGF-β(轉(zhuǎn)化生長因子)、PDGF(血小板衍化生長因子PDGF)、VEGF(血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子)等等，高濃度的生長因子刺激并誘導(dǎo)新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周圍組織向著骨折端血腫的方向生長，具有內(nèi)在生血管的作用，激發(fā)和調(diào)控一系列促進(jìn)骨折愈合的細(xì)胞反應(yīng)。閉合復(fù)位創(chuàng)傷小，減少對軟組織、骨膜的損傷，可以有效保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率。我們所有脛骨骨折髓內(nèi)釘手術(shù)均為閉合復(fù)位，對于脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)中是否擴(kuò)髓一直存在著爭議。主張不擴(kuò)髓者認(rèn)為，擴(kuò)髓破壞髓內(nèi)血運(yùn)，擴(kuò)髓時明顯增加骨髓腔內(nèi)毛細(xì)血管壓力，增加肺栓塞的概率，不擴(kuò)髓對髓內(nèi)血運(yùn)破壞干擾小，利于骨折愈合［9］。主張擴(kuò)髓者認(rèn)為，擴(kuò)髓后增加髓內(nèi)釘與髓腔的匹配性，能夠提供足夠的穩(wěn)定性，減少鎖釘?shù)钠谛詳嗔?，且擴(kuò)髓所產(chǎn)生的骨碎屑帶有生成物質(zhì)的微粒，有利于骨折愈合［10～12］。也有人報(bào)告，擴(kuò)髓與否對骨折愈合時間及愈合率、感染率、骨筋膜室綜合征的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［13，14］。

3.3 治療體會 我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對所有脛骨骨折采用了使用適當(dāng)擴(kuò)髓。脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定在擴(kuò)髓及置釘?shù)木唧w操作中，需屈膝120°左右，需一名助手專門負(fù)責(zé)環(huán)抱患肢大腿遠(yuǎn)端屈膝固定患肢，另需一名助手復(fù)位固定骨折斷端，助手較辛苦，尤其是環(huán)抱大腿屈膝的助手，因小腿后方無支撐，多次擴(kuò)髓時往往會骨折端反復(fù)移動，對骨折端周圍軟組織及血運(yùn)形成二次傷害。我們根據(jù)這些情況，自行研制了小型外固定支架應(yīng)用于脛骨干骨折髓內(nèi)釘手術(shù)中，以固定患肢，減輕助手辛苦，縮短手術(shù)時間，減輕對骨折周圍軟組織及血運(yùn)的損傷。通過對小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用的臨床應(yīng)用，我們總結(jié)小型牽引外固定器可起到以下作用:①支撐固定骨折小腿，減輕術(shù)中骨折塊對周圍軟組織再損傷;②牽引撐開復(fù)位粉碎縮短的脛骨骨折塊，縮短術(shù)中脛骨粉碎骨折塊的復(fù)位時間;③減少助手遮擋，開闊術(shù)者視野;④避免患肢過多活動，減少污染概率;⑤小型脛骨牽引外固定器在術(shù)中不影響攻入鎖定、不影響術(shù)中透視。小型脛骨牽引外固定器具有操作簡便、復(fù)位迅速、固定可靠持久等特點(diǎn)，有利于手術(shù)的操作，對于脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)操作有重要輔助作用。

通過對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時候及臨床療效，我們認(rèn)為脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用我院自行研制的小型牽引外固定器行患肢固定及牽引復(fù)位可起到縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、縮短骨折愈合時間等作用，具有良好的臨床效果。且我院自行研制的小型牽引外固定器制作簡單、費(fèi)用極低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application research of self-made miniature traction external fixator in the treatment of tibial fractures through intramedullary nai fixation

ZHANG Li1，XIE Xianhua1，SHI Liangsen1，CHENG Xihong1，F(xiàn)ENG Yonghong2，CHEN Yongan1，WU Qiming1，LI Jianbin1
(1 Department of Orthopaedics，The Shipai Hospital，Dongguan，Guangdong 523330，China;2 Department of Orthopaedics，The Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan，Guangdong 523000，China)

ObjectiveTo observe the application effect of self-made miniature external fixator in the treatment of tibial fracture with intramedullary nail fixation.MethodA total of 40 patients with tibial fractures were divided into observation group and control group，20 cases in each group.The observation group were treated with intramedullary nail fixation，using the self-made miniature traction eternal fixator to fix and tow the injured limb.The control group were treated with intramedullary nail fixing.The operation time，intraoperative blood loss，fracture healing time and clinical efficacy were compared between the two groups.ResultsBoth of the 40 cases were followed up for an average of 12 months(range from 4 to 18 months).The operation time，intraoperative blood loss，fracture healing time of the observation group were less than those of the control group，the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in clinical efficacy between the two groups(P＞0.05).ConclusionThe self-made miniature traction eternal fixator can fix and tow the tibial，reduce the assistant，s hard，avoid soft tissue injury，shorten operation time，reduce the surgical bleeding and the fracture healing time.The self-made miniature traction eternal fixator is worthy to be promoted.

Tibial fracture;Intramedullary nail;Self-made miniature traction eternal fixator.

R 683.42

B

1673-6575(2017)01-0028-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.08

2016-11-14

2017-01-11)

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號: 2014105101235)

張利(1977～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:創(chuàng)傷骨科。