張 斌孟德峰蘭姣姣張 雪史晨輝王維山

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，石河子市 832002;2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科，石河子市 832002)

關(guān)節(jié)鏡治療不同原因所致踝關(guān)節(jié)腫痛的臨床研究▲

張 斌1孟德峰1蘭姣姣1張 雪1史晨輝2*王維山2*

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，石河子市 832002;2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科，石河子市 832002)

目的探討關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療不同原因所致踝關(guān)節(jié)腫痛的臨床療效。方法采用關(guān)節(jié)鏡治療的28例不同原因所致踝關(guān)節(jié)腫痛患者，其中男性13例(15踝)，女性15例(17踝)，年齡15～70歲(平均40歲);單純左踝損傷11例，單純右踝損傷13例，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷4例。病因:13例退行性關(guān)節(jié)炎，8例滑膜炎(包含急性和慢性)，3例損傷性骨關(guān)節(jié)炎，2例關(guān)節(jié)游離體，1例類風(fēng)濕病，1例尿酸性關(guān)節(jié)炎。結(jié)果術(shù)后隨訪6～36個(gè)月(平均20個(gè)月)。AOFAS評(píng)分由術(shù)前的(72.9±10.4)分增加至術(shù)后3個(gè)月的(86.3±2.9)分、6個(gè)月的(89.6±5.1)分，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。關(guān)節(jié)功能:術(shù)后3個(gè)月時(shí)優(yōu)1例，良17例，可10例;術(shù)后6個(gè)月時(shí)優(yōu)2例，良24例，可2例。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡對(duì)多種原因所致的踝關(guān)節(jié)腫痛有較好的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

踝關(guān)節(jié)鏡;踝關(guān)節(jié);腫痛

踝關(guān)節(jié)腫痛較為常見，保守治療的效果不甚理想，影響了患者的生活質(zhì)量。隨著踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用及發(fā)展，對(duì)踝關(guān)節(jié)腫痛的病理機(jī)制及相應(yīng)的治療方法有了更深的認(rèn)識(shí)。本研究分析關(guān)節(jié)鏡治療的28例不同原因所致踝關(guān)節(jié)腫痛患者的臨床資料，旨在對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療不同原因所致踝關(guān)節(jié)腫痛的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年12月在石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡治療的28例不同原因所致踝關(guān)節(jié)腫痛患者，其中男13例(15踝)，女15例(17踝)，年齡15～70歲(平均40歲);單純左踝損傷11例，單純右踝損傷 13例，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷 4例; 18踝疼痛部位為前外側(cè)，6踝疼痛部位為前內(nèi)側(cè)，3踝疼痛部位為前側(cè)，5踝疼痛部位為后側(cè)。病因:13例退行性關(guān)節(jié)炎，8例滑膜炎(包含急性和慢性)，3例損傷性骨關(guān)節(jié)炎，2例關(guān)節(jié)游離體，1例類風(fēng)濕病，1例尿酸性關(guān)節(jié)炎。病程1個(gè)月至10年，平均32個(gè)月。通過美國足踝外科(AOFAS)踝－后足評(píng)分、VASFA評(píng)分和 Meislin criteria(邁斯林標(biāo)準(zhǔn))對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

1.2 關(guān)節(jié)鏡檢查及治療 選用30°2.7 mm關(guān)節(jié)鏡，可以根據(jù)患者情況的不同，選擇采用腰椎管內(nèi)阻滯麻醉或者硬脊膜外阻滯麻醉?；颊哐雠P位，使用牽引架固定其下肢，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒。我們常常選用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。術(shù)前需對(duì)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)中通過前內(nèi)側(cè)入路的建立對(duì)前外側(cè)入路建立。術(shù)中需準(zhǔn)備止血帶作為備用，調(diào)節(jié)壓力一般為350～550 mmHg，于關(guān)節(jié)內(nèi)注射約50 mL的生理鹽水以利于關(guān)節(jié)間隙的增大，使用尖刀切開0.5 cm的皮膚，再使用止血鉗慢慢鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，將踝關(guān)節(jié)鏡置入，通過手法方式進(jìn)行牽引，按一定順序觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu):首先可對(duì)脛距關(guān)節(jié)、距骨滑車、矢狀窩、脛骨頂及前唇進(jìn)行探查;其次對(duì)外側(cè)溝進(jìn)行探查，包括距腓韌帶、距腓關(guān)節(jié)面、距骨外側(cè)肩、下脛腓韌帶;再次探查距骨頸和前溝;再對(duì)內(nèi)側(cè)溝進(jìn)行探查，包括脛距關(guān)節(jié)面、距骨內(nèi)側(cè)肩、三角韌帶;最后探查后關(guān)節(jié)囊與后側(cè)腔室。并且結(jié)合病史資料，通過關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)情況進(jìn)行觀察，對(duì)病變采取相應(yīng)的處理。對(duì)增生的滑膜采取刨削切除;取出關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體;清除軟骨碎片，并對(duì)軟骨面進(jìn)行修整;對(duì)于增生的骨贅進(jìn)行磨除，并將殘留物取出;對(duì)軟骨下骨暴露者，進(jìn)行微骨折術(shù)，有利于新生軟骨的修復(fù)。

1.3 術(shù)后康復(fù)治療 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后除了對(duì)尿酸進(jìn)行控制，還需要進(jìn)行低嘌呤飲食治療等其他?？铺幚?。術(shù)后用彈力繃帶對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓包扎及冰敷8～12 h，2周可逐漸進(jìn)行負(fù)重行走，1個(gè)月后可恢復(fù)正常行走，但微骨折術(shù)的病例需6周后才能開始逐步負(fù)重行走。

1.4 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過美國足踝外科(AOFAS)踝－后足評(píng)分、VASFA評(píng)分和 Meislin criteria(邁斯林標(biāo)準(zhǔn))對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月 AOFAS評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 AOFAS評(píng)分比較

2.2 手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.469，P=0.007)。見表2。

表2 踝關(guān)節(jié)功能比較 (n)

3 討論

踝關(guān)節(jié)損傷是骨科中最常見的損傷之一，踝關(guān)節(jié)扭傷的比例高達(dá)75%［1］。保守治療的效果往往差強(qiáng)人意，不能完全治愈，而且在后期的踝關(guān)節(jié)反復(fù)損傷過程中遺留踝關(guān)節(jié)腫痛，尤其是運(yùn)動(dòng)過程中更為常見;還有一些病例繼發(fā)于非外傷性因素，例如關(guān)節(jié)發(fā)生感染、退行性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎(包含急性和慢性)、類風(fēng)濕病、尿酸性關(guān)節(jié)炎等等。我們搜集的病例中，大多數(shù)是由非創(chuàng)傷性病因引起的。

踝關(guān)節(jié)腫痛的部位不一，主要分為前側(cè)、前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)和后側(cè)［2］。在我們這次收集的病例中踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛有18例，占64.3%。這主要是踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生內(nèi)翻損傷。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至今沒有統(tǒng)一意見。人們普遍認(rèn)為［3］，踝關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的腫痛經(jīng)過3～6個(gè)月的保守治療后，如果效果不佳，需擇期行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或立即行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。單純滑膜清理術(shù)恢復(fù)至能夠參加正常運(yùn)動(dòng)的時(shí)間需要7周，如果踝關(guān)節(jié)腫痛合并了軟骨損傷，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后參加正?；顒?dòng)的時(shí)間會(huì)更長。

踝關(guān)節(jié)腫痛的常見原因主要是滑膜炎癥，踝關(guān)節(jié)疾病發(fā)生的病變多數(shù)可見滑膜炎癥，主要是由于軟骨碎片及其他“關(guān)節(jié)碎屑”引起的。比如含鈣的結(jié)晶物，包括堿性磷酸鈣以及二水焦磷酸鈣會(huì)導(dǎo)致滑膜炎癥的發(fā)生。由于神經(jīng)肽(SP、CGRP、NPY、VIP等)、炎癥介質(zhì)等相關(guān)物質(zhì)的堆積會(huì)加重滑膜的炎癥，損傷部位的受損細(xì)胞和組織釋放出一些化學(xué)物質(zhì)，包括SP、組織胺、前列腺素、白三烯等，通過對(duì)外周傷害感受器致敏，還可以通過降低傷害感受器的閾值來達(dá)到進(jìn)一步激活的效果。神經(jīng)源性炎癥主要是由于SP等神經(jīng)肽類物質(zhì)，不僅可以作用于滑膜和關(guān)節(jié)囊中的血管，如單核細(xì)胞－巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞、滑膜細(xì)胞(這些細(xì)胞上有P物質(zhì)受體-G蛋白)和CGRP等，同樣也可作用于血管［4～6］。

踝關(guān)節(jié)腫痛的大多數(shù)患者還會(huì)由于某些原因出現(xiàn)脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)肽增多，例如可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙的改變、力線的改變，關(guān)節(jié)受壓后對(duì)滑膜以及關(guān)節(jié)囊的刺激?；そM織中的強(qiáng)烈致痛介質(zhì)SP，可以激活痛覺受體，并且可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞的吞噬作用、趨化作用以及血管滲出發(fā)生，從而增強(qiáng)了滑膜對(duì)化學(xué)刺激的敏感性。滑膜中的CGRP可以增強(qiáng)SP的活性，兩者表現(xiàn)出協(xié)同效應(yīng)。CGRP是一種目前可以使血管擴(kuò)張和通透性增加的最強(qiáng)的擴(kuò)血管肽，可以產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)CGRP和SP在致炎、致痛作用方面產(chǎn)生協(xié)同作用?；そM織的神經(jīng)肽刺激肥大細(xì)胞上的SP受體，釋放能夠使血管擴(kuò)張、血漿滲出及炎性細(xì)胞浸潤的組織胺，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、局部水腫。而組胺可以通過直接刺激滑膜痛覺受體產(chǎn)生疼痛。SP刺激單核細(xì)胞，對(duì)外釋放白介素-1、TNF等其他的細(xì)胞因子。某些介質(zhì)激活成纖維細(xì)胞與軟骨細(xì)胞，對(duì)外釋放膠原酶和蛋白酶，而這些介質(zhì)對(duì)滑膜和末梢神經(jīng)進(jìn)行刺激從而發(fā)生一系列疼痛反應(yīng)。

踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在踝關(guān)節(jié)導(dǎo)致的腫痛治療中，通過對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨和其他“關(guān)節(jié)碎屑”、炎癥因子、滑膜的清理，達(dá)到對(duì)滑膜擠夾癥狀的改善，從而踝關(guān)節(jié)腫痛的癥狀得到了改善。故踝關(guān)節(jié)鏡在臨床中的應(yīng)用將有更廣闊的前景。

［1］Donald H，Johnson，Robert A.Pedowitz.實(shí)用骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué):高級(jí)理論與關(guān)節(jié)鏡外科［M］.陳世益，王予彬，李國平譯.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:690－692.

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Clinical study of arthroscopic in the treatment of ankle joint swelling and pain caused by different reasons

ZHANG Bin1，MENG Defeng1，LAN Jiaojiao1，ZHANG Xue1，SHI Chenhui2*，WANG Weishan2*
(1 Medical College of Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832002，China;2 The First Affiliated Hospital of College of Medicine of Shihezi University，Shihezi，Xinjiang 832008，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of arthroscopic in the treatment of ankle joint swelling and pain caused by different reasons.MethodsA total of 28 patients with ankle joint swelling and pain caused by different reasons were treated with arthroscopic，including 13 men(15 ankles)and 15 women (17 ankles)with a mean age of 40 years(range from 15 to 70 years);11 cases of left ankle injury，13 cases of right ankle injury，and 4 cases of bilateral ankle joint injury.Etiology:13 cases of degenerative arthritis，8 cases of synovitis(including acute and chronic)，3 cases of traumatic osteoarthritis，2 cases of articular loose bodies，1 cases of rheumatoid arthritis，1 cases of uric acid arthritis.ResultsThe follow-up time was 6－36 months(mean 20 months).The AOFAS scores increased from(72.9±10.4)preoperative to (86.3±2.9)and(89.6±5.1)at 3 and 6 months postoperative，respectively(P＜0.05).The results of Meislin criteria score found that the prognosis of 28 cases showed 1 of well outcome，17 of good outcome，10 of moderate and 0 of poor in followed-up 3 months after operation;the prognosis of 28 cases showed 2 of well outcome，24 of good outcome，2 of moderate and 0 of poor in followed-up 6 months after operation.ConclusionDue to various reasons of ankle arthroscopy has good clinical curative effect of joint swelling and pain，it is worthy of popularization and application.

Ankle arthroscopy;Ankle joint;Swelling and pain

R 684.77

A

1673-6575(2017)01-0025-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.07

2016-11-09

2017-01-06)

國家自然科學(xué)基金(編號(hào):81160225，81260453，81360451);新疆兵團(tuán)醫(yī)藥衛(wèi)生專項(xiàng)基金 (編號(hào):2013BA020);新疆兵團(tuán)國際交流與合作專項(xiàng)基金(編號(hào):2012BC002，2011BC004);新疆兵團(tuán)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)專項(xiàng)基金(編號(hào):2014CC002)

張斌(1989～)，男，在讀碩士，研究方向:微創(chuàng)技術(shù)在運(yùn)動(dòng)損傷中的應(yīng)用。

*通信作者