王梅芳 姚晚俠

(1.西安交通大學(xué)城市學(xué)院,陜西 西安 710018；2.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710125)

·論 著·

乳腺癌患者化療期間癥狀體驗(yàn)與自我效能感的縱向研究

王梅芳1姚晚俠2

(1.西安交通大學(xué)城市學(xué)院,陜西 西安 710018；2.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710125)

目的 調(diào)查乳腺癌患者在化療不同時期的癥狀體驗(yàn)與自我效能感的縱向變化狀況，并分析它們之間的關(guān)系。方法 采用方便抽樣法抽取2014年2月-2015年11月確診為乳腺癌準(zhǔn)備進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)，接受輔助化療且符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者308例作為研究對象，分別在化療開始前、化療早期、化療中期、化療結(jié)束四個時間點(diǎn)，調(diào)查其癥狀體驗(yàn)和自我效能感狀況。結(jié)果 (1)隨著化療周期的延長，自我效能感總分及各維度得分均呈下降趨勢，化療開始前的自我效能感水平高于化療結(jié)束期(P=0.001)，化療早期高于化療中期(P=0.003)，而化療開始前和化療早期、化療中期和化療結(jié)束兩兩比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)在化療早期、中期及化療后三個階段癥狀體驗(yàn)總均分分別為(10.52±0.41)分、(13.40±0.27)分和(17.73±0.35)分。在化療不同時間段的癥狀總均分、嚴(yán)重程度、困擾程度之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著化療周期的延長，癥狀體驗(yàn)水平呈上升趨勢。(3)患者在化療早期、中期和化療后的癥狀體驗(yàn)與自我效能感及各維度間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 在化療的不同時期，乳腺癌患者的癥狀體驗(yàn)與自我效能感水平均存在差異，兩者間有一定的相關(guān)性，護(hù)士應(yīng)關(guān)注此變化特征，選擇最佳時機(jī)進(jìn)行干預(yù)。

乳腺癌； 化療； 癥狀體驗(yàn)； 自我效能感； 縱向性研究

近幾年來，自我效能感在癌癥領(lǐng)域的研究得到了廣泛的關(guān)注。大量研究[1-3]結(jié)果已證明，高水平的自我效能感能夠降低治療副作用、提升疾病適應(yīng)程度、改善負(fù)性心理狀態(tài)、促進(jìn)健康行為的改變、提高癌癥患者長期帶瘤生存質(zhì)量。然而，目前國內(nèi)外對癌癥自我效能的研究主要聚焦在自我效能感對行為改變和其他指標(biāo)相關(guān)性的研究；在自我效能感理論指導(dǎo)下的自我管理項(xiàng)目開展方面的研究；提高自我效能感干預(yù)措施的效果研究，以及自我效能感影響因素的橫斷面研究[4]。而較少關(guān)注自我效能感在疾病發(fā)展過程中的動態(tài)性變化。本研究以乳腺癌患者為研究對象，調(diào)查其在化療前、第二次化療后、化療療程過半后、化療結(jié)束后 4個不同時間點(diǎn)的癥狀體驗(yàn)與自我效能感縱向變化狀況，分析它們之間的關(guān)系，以期為臨床干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年2月-2015年11月，入住西安交通大學(xué)第一、二附屬醫(yī)院腫瘤病房和陜西省腫瘤醫(yī)院，并確診為乳腺癌準(zhǔn)備進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)，接受輔助化療且符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲的女性。(2)有正常的理解力和語言表達(dá)能力，能夠用漢語順利地溝通與交流。(3)經(jīng)病理診斷為乳腺癌并已知其診斷的女性患者。(4)乳腺癌切除術(shù)后，準(zhǔn)備接受輔助化療者。(5)無認(rèn)知障礙等精神疾患。(6)除外乳腺癌，無其他器質(zhì)性病變。(7)預(yù)期生存一年以上。(8)知情同意且自愿參加本次研究。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法及樣本量 首先獲取三所研究醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，采用方便抽樣法。研究中使用的自我效能感測評量表共28個條目，按照每個條目10個樣本量計(jì)算，總樣本量為280?？紤]到抽樣損失，在此基礎(chǔ)上增加10%，本次研究最終樣本量為308例。

1.2.2 資料收集 于2014年2月開始，在上述三所醫(yī)院正式開始調(diào)查，樣本量收集完成共歷時21個月余。 患者一般情況調(diào)查表由調(diào)查者以詢問患者和查閱病歷的方式填寫完成；癌癥患者自我管理效能感量表由患者自行填寫，因疾病或文化程度原因無法自行完成者，由調(diào)查者逐條定式記錄。樣本入組和自我效能感測評的具體過程： (1)化療前的測評：選擇在患者術(shù)后傷口愈合，來院準(zhǔn)備做化療時進(jìn)行。先由事先經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)教育的主管責(zé)任護(hù)士與患者溝通，說明測量的目的和后續(xù)需要重復(fù)測量的事實(shí)，取得患者同意，按照納入標(biāo)準(zhǔn)，符合一個納入一個?？紤]到中間遺失的可能，初次納入的樣本人數(shù)要比確定的樣本量多,共327例患者完成初次測評。(2)化療早期和中期的測評：分別選擇在患者入院準(zhǔn)備做第三個療程和第五個療程的化療開始前進(jìn)行。每次測評都由同一個責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，一對一進(jìn)行?；熢缙谂c中期共剔除13例患者(中途放棄化療5例，拒絕測評2例，病情加重、惡化未能測評2例，化療期結(jié)合放療治療者4例)，共319例患者完成化療早期的測評。(3)化療結(jié)束后的測評：選擇在患者最后一次化療結(jié)束后一個月返院隨訪復(fù)查時進(jìn)行。根據(jù)每位患者化療結(jié)束的時間，原責(zé)任護(hù)士會在患者復(fù)查前的3～5 d提前與其聯(lián)系，確定門診復(fù)查時間，以便能按時進(jìn)行最后一次的測評。化療結(jié)束期剔除6例患者(拒絕測評3例，失聯(lián)1例， 無效問卷2例)，共308例患者完成化療結(jié)束期的測評。(4)剔除與納入：在整個測評過程中，對于那些由于某些原因無法完成測評的患者，我們會選擇剔除。整個研究過程中間又會不斷納入符合條件的對象，直到能完成全部四次測評的患者人數(shù)達(dá)到預(yù)定樣本量為止。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般情況自設(shè)問卷 包括人口學(xué)資料和疾病基本資料。(1)人口學(xué)資料：包括年齡、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用付款方式。(2)疾病基本資料：包括分期、手術(shù)方式。

1.2.3.2 中文版癌癥患者自我管理效能感量表(Chinese-version strategies used by people to promote health，SUPPH) 該量表最初由美國格拉斯大學(xué)Lev EL教授于1996年研制而成，用于測評癌癥患者自我管理疾病的自信心程度。2011年由第二軍醫(yī)大學(xué)袁長蓉教授研究團(tuán)隊(duì)引入我國，該量表為自評量表，共28個條目、3個維度，分別是正性態(tài)度、自我減壓和自我決策。采用5分值計(jì)分方式，1～5分分別表示沒有信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心及非常有信心。分?jǐn)?shù)越高表明個體的自我效能感越強(qiáng)?？偭勘淼腃ronbach α系數(shù)為0.970，分量表的Cronbach α系數(shù)在0.849～0.959。

1.2.3.3 記憶癥狀評估量表(Memorial symptom assessment scale,MSAS)[5]該量表是1994年美國Memorial Sloan-Kettering中心研制的多維度評估惡性腫瘤患者的軀體癥狀和心理癥狀的評估量表，2007年香港中文大學(xué)cheng等對其進(jìn)行了漢化。中文版MSAS內(nèi)容效度0.94，內(nèi)部一致性信度0.87，重測信度0.79，軀體癥狀和心理癥狀內(nèi)部一致性信度分別是0.79和0.81。該量表共32個條目，其中24個條目測量患者在過去一周內(nèi)癥狀的發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重程度以及給患者造成的困擾程度這4個維度，8個條目僅測量癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和困擾程度3個維度。頻繁程度、嚴(yán)重程度采用4級評分，困擾程度采用5級評分，量表得分越高，患者的癥狀體驗(yàn)越嚴(yán)重。該量表也可分為軀體癥狀子量表、心理癥狀子量表、總困擾指數(shù)和單獨(dú)癥狀4個方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，核對準(zhǔn)確后運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS 9.0(SAS 9.0 system for windows )對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比描述患者的基本情況資料、癥狀得分、自我效能感各維度得分；對不同時間段的癥狀得分、自我效能感及各維度得分比較采用單因素重復(fù)測量方差分析；用卡方檢驗(yàn)對不同時間段癥狀發(fā)生率進(jìn)行比較；采用Spearman秩相關(guān)分析法分析不同時間段癥狀體驗(yàn)與自我效能感的相關(guān)性；癥狀體驗(yàn)的影響因素用單因素方差分析與多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷 308份，回收有效問卷 295 份(有效回收率 95.8%)?；颊吣挲g28～75 歲，平均(46.24士10.46)歲。 見表1。

表1 295例患者的人口學(xué)資料及疾病基本情況

續(xù)表1 295例患者的人口學(xué)資料及疾病基本情況

2.2 化療不同時間段自我效能感及各維度得分比較 見表2。

分

結(jié)果顯示：化療開始前的自我效能感水平與化療早期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.085)；化療早期的自我效能感水平明顯高于化療中期(P=0.003)；化療中期與化療結(jié)束比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.061)；化療開始前的自我效能感水平明顯高于化療結(jié)束期(P=0.001)。

2.3 化療不同時間段癥狀發(fā)生狀況比較 見表3。

分

2.4 化療不同時期排前5位的癥狀發(fā)生率的縱向比較 見表4。

表4 不同化療時間段的癥狀發(fā)生率比較 %

2.5 化療不同時間段癥狀體驗(yàn)的影響因素分析 以癥狀總均分為因變量，以人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量和疾病相關(guān)變量為自變量進(jìn)行單因素分析。對分類變量進(jìn)行方差分析的結(jié)果顯示：在化療早期、中期和結(jié)束期，患者的年齡、文化程度、手術(shù)方式、疾病分期與癥狀體驗(yàn)關(guān)系密切(P<0.05)；在化療中期和結(jié)束期也顯示：家庭經(jīng)濟(jì)收入與癥狀體驗(yàn)關(guān)系密切(P<0.05)；化療時期的癥狀體驗(yàn)與自我效能感各維度間的關(guān)系癥狀總均分與自我效能感各維度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.212～-0.556,P<0.05或P<0.01)；頻繁程度與自我效能感各維度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.116～-0.661,P<0.05或P<0.01)；嚴(yán)重程度與自我效能感各維度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.341～-0.590,P<0.05或P<0.01)；困擾程度與自我效能感各維度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.508～-0.641,P<0.01)。 以癥狀體驗(yàn)總均分為因變量，以單因素方差分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素、自我效能感作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。最后有5個變量進(jìn)入回歸方程，分別為年齡、文化程度、疾病分期、手術(shù)術(shù)式、自我效能。不同化療時期進(jìn)入回歸方程的變量稍有差異，見表5。

表5 化療期間癥狀體驗(yàn)影響因素多元回歸分析結(jié)果

注：各變量的賦值：年齡1=18～30歲；2=31～40歲； 3=41～50歲 ；4=51～60歲； 5=≥60歲。文化程度1=大專及以上；2=中專；3=高中；4=初中；5=小學(xué)及以下。疾病分期1=Ⅰ期；2=Ⅱ期； 3=Ⅲ期； 4=Ⅳ期。手術(shù)術(shù)式1=保乳術(shù)；2=單純?nèi)榉壳谐g(shù)；3=改良根治術(shù)；4=根治術(shù)。自我效能感為連續(xù)變量。

3 討論

3.1 化療不同時間段自我效能感狀況分析 表2顯示：調(diào)查對象在化療前、化療早期、中期及化療后四個階段自我效能感總體得分均處于中等水平。文華[9]對93例化療期乳腺癌患者自我效能感、自我護(hù)理能力與抑郁的相關(guān)性調(diào)查顯示，62.4%的患者自我效能感處于中等水平。錢會娟[4]對555例不同病種癌癥患者自我效能感水平調(diào)查顯示，乳腺癌患者自我效能感得分(87.46±26.43)分，低于鼻咽癌、胰腺癌、腸癌、卵巢癌患者。乳腺癌患者中絕大多數(shù)是女性，女性在面對疾病和壓力時，更容易向周圍朋友或同事傾訴，釋放心中的壓力，采取積極的態(tài)度和減壓方式來應(yīng)對疾病[4]，這也可能是本次研究中乳腺癌患者自我效能感總體處于中等水平的一方面原因。

本研究表明：在不同化療時期，乳腺癌患者自我效能感及各分維度得分有明顯差異(P<0.05)，且隨著化療周期的延長，自我效能感水平呈下降趨勢。Lev[6]對轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者自我管理效能水平的縱向性調(diào)查也顯示，隨著時間推移，患者自我管理效能的水平也呈逐漸降低趨勢。究其原因可能是：對于選擇化療的乳腺癌患者來說，絕大多數(shù)人在一開始對治療抱有樂觀、積極的期望態(tài)度，而且對化療可能帶來的副作用并沒有切身體會，所以自我效能水平相對較高。隨著化療療程的增加、化療時間的延長，化療藥物對身體毒副作用的累積效應(yīng)越來越明顯，患者感受到的不適感由開始的一種、兩種甚至更多，頻繁出現(xiàn)，癥狀也越來越嚴(yán)重，患者的自我效能感水平也會下降。

本研究還顯示：乳腺癌患者化療開始前的自我效能感水平明顯高于化療結(jié)束期(P<0.05)，化療早期也高于化療中期(P<0.05)，而自我效能感水平在化療開始前和化療早期、化療中期和化療結(jié)束兩兩比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是：化療早期，有些患者的副作用反應(yīng)并不明顯，而且癥狀相對較單一化，同時，目前臨床上對化療可能出現(xiàn)的副作用會提前給予干預(yù)性治療，也大大地降低了患者的痛苦不適感。所以，化療早期和化療開始前比較，患者的自我效能感水平可能下降不明顯；在化療過程中，隨著化療周期的延長，患者會嘗試不同的方法來應(yīng)對化療毒副作用，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。所以，到化療中、后期患者的自我效能感水平?jīng)]有出現(xiàn)大幅度的降低。

3.2 化療不同時間段癥狀體驗(yàn)分析 表3顯示，調(diào)查對象在化療早期、中期及化療后三個階段癥狀體驗(yàn)總均分處于較高水平。乳腺癌患者在化療早期、中期和結(jié)束期的癥狀總均分、嚴(yán)重程度、困擾程度之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著化療周期的延長，癥狀體驗(yàn)水平呈上升趨勢。隨著化療的進(jìn)展，化療藥物本身的毒性以及患者生理、心理、社會經(jīng)濟(jì)等多個方面的壓力也越發(fā)突顯出來，使得患者癥狀體驗(yàn)水平提高，自我癥狀的評估加重。從表4可見，沒有食欲、脫發(fā)和睡眠不好三個癥狀的發(fā)生率隨著化療次數(shù)的增加而顯著增加，雖然缺乏活力該癥狀發(fā)生率的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其發(fā)生率(70%以上)在整個化療期間始終保持較高水平，此結(jié)果更加說明乳腺癌患者隨著化療時間延長，癥狀體驗(yàn)水平越高。但是在癥狀自評中，癥狀頻繁程度總分在不同化療期不具有顯著性變化，考慮與患者更傾向于感受癥狀對日常生活造成的困擾程度大小有關(guān)。

3.3 化療不同時間段癥狀體驗(yàn)影響因素的分析 表5顯示：年齡、文化程度、疾病分期、手術(shù)術(shù)式、自我效能感5個變量進(jìn)入癥狀體驗(yàn)的回歸模型，由標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)看出影響作用的大小依次是：在化療早期為“自我效能感”“臨床分期”“年齡”；在化療中期為“自我效能感與臨床分期”、 “年齡”、“手術(shù)方式”；在化療結(jié)束期為“自我效能感與臨床分期”“手術(shù)方式”“文化程度”。

本研究顯示乳腺癌患者在化療早期、中期和結(jié)束期的癥狀體驗(yàn)與自我效能感及各維度間呈負(fù)相關(guān)，這說明癥狀出現(xiàn)的頻率越高、程度越重、癥狀造成的煩惱或困擾水平越高、癥狀體驗(yàn)感越強(qiáng)烈，患者的自我效能感水平越低。提示通過癥狀管理減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)，可以提高患者的自我效能感水平。對于癥狀體驗(yàn)與自我效能感兩者之間的關(guān)系，也有研究報(bào)道，有較高的自我效能感的肺癌患者，疲乏、疼痛和肺癌的癥狀較輕[7]；自我效能感與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)[8]。自我效能感水平高的患者，焦慮、抑郁癥狀較低，而焦慮、抑郁也是影響自我效能感水平的因素。

綜上所述，乳腺癌患者化療期的癥狀體驗(yàn)除受到患者自我效能感的影響外，也受到年齡、疾病嚴(yán)重程度、病程等多種因素的影響，且多種因素間相互聯(lián)系而非獨(dú)立存在。因此，在制定乳腺癌患者化療期護(hù)理措施時，可先評估分析哪些因素可能對其癥狀體驗(yàn)產(chǎn)生影響，以制定綜合護(hù)理措施，全面提高乳腺癌患者癥狀管理行為，以改善患者的生活質(zhì)量。

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Longitudinal study on symptom experience and the level of self-efficacy among breast cancer patients during chemotherapy

Wang Meifang1, Yao Wanxia2

(1.CityCollegeofXi'anJiaotongUniversity,Xi'anShanxi710018；2.MedicalCollegeofXi'anPeihuaUniversity,Xi'anShanxi710125)

Objective To study the change of symptom experience and level of self-efficacy among breast cancer patients during different stages of chemotherapy, and to analyze their correlation.Methods The convenience sampling method was used for 308 patients diagnosed with breast cancer and prepared for breast cancer resection, and conform to the sample selecting standard prepare to be treated with adjuvant chemotherapy from the tumor hospital of Shaanxi province and the first and second affiliated hospital of medical college of Xi'an Jiao Tong university from February 2014 to November 2015. The follow-up survey of symptom experience and level of self-efficacy was conducted at four different point-in-time, such as before chemotherapy, early stage of chemotherapy, middle stage of chemotherapy and end stage of chemotherapy respectively.Results (1)As the extension of chemotherapy cycle, self-efficacy scores and each dimension scores presented a declining tendency, the self-efficacy scores of chemotherapy prior period were significantly higher than that of chemotherapy end period (P=0.001),andthescoresofearlystageofchemotherapywerealsohigherthanthatofmiddlestageofchemotherapy(P=0.003),Therewasnosignificantdifferencebetweenbeforechemotherapyandearlystageofchemotherapy,Therewasnosignificantdifferenceinscorebetweenthemiddlestageandendstageofchemotherapy(P>0.05); (2)Symptomexperiencescoreswas(10.52±0.41),(13.40±0.27)and(17.73±0.35)fortheearlystage,middlestageandendstageofchemotherapyrespectively.Thereweresignificantdifferencesinthetotalscore,severityanddegreeofdistressindifferentperiodsofchemotherapy(P<0.05).Astheextensionofchemotherapycycle,thelevelofsymptomexperienceshowedanupwardtrend. (3)Therewasanegativecorrelationbetweensymptomexperienceandself-efficacyintheearlystage,middlestageandendstageofchemotherapy(P<0.05orP<0.01).Conclusion There was a certain difference both breast cancer patients, symptom experience and their self-efficacy level at different stages of chemotherapy, and there was also a certain correlation between symptom experience and self-efficacy. Nursing staff should actively focus on the characteristics of the self-efficacy dynamic change, so as to choose the best opportunity of clinical intervention.

Breast cancer； Chemotherapy； Symptom experience； Self-efficacy； Longitudinal studies

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2013SF2-07P)

王梅芳(1978-)，女，山西昔陽，碩士，講師，護(hù)理系副主任，研究方向：護(hù)理心理，腫瘤護(hù)理

姚晚俠，E-mail：yaowanxia@163.com

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.002

2016-11-16)