國(guó)云波榮 陽(yáng)

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

磁共振胰膽管成像在膽系結(jié)石診斷中的價(jià)值與影像學(xué)研究

國(guó)云波1榮 陽(yáng)2

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的研究分析磁共振胰膽管成像（MRCP）在膽系結(jié)石診斷中的價(jià)值與臨床意義。方法對(duì)Philips-Gyroscan T5-NT0.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀成像的，經(jīng)手術(shù)證實(shí)的208例膽系結(jié)石患者的MRCP圖像進(jìn)行分析，并與B超進(jìn)行比較。結(jié)果MRCP診斷膽系結(jié)石總準(zhǔn)確率為79.8%，MRCP結(jié)合原始圖像診斷膽系結(jié)石總準(zhǔn)確率為93.5%，MRCP結(jié)合原始圖像單純MRCP及B超對(duì)膽系結(jié)石總準(zhǔn)確率比較，χ2檢驗(yàn)，P值均＜0.01。結(jié)論MRCP結(jié)合原始圖像對(duì)膽系結(jié)石具較高的診斷準(zhǔn)確率，尤其對(duì)膽總管（包括肝總管）結(jié)石具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石應(yīng)首選B超或CT，MRCP可作為補(bǔ)充檢查方法。

磁共振胰膽管成像；結(jié)石；膽道系統(tǒng)；診斷準(zhǔn)確率

膽系結(jié)石的診斷，通常依賴于B超、CT、ERCP與PTC等方法。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，磁共振胰膽管成像技術(shù)（MRCP）的不斷完善，為膽系結(jié)石的診斷開(kāi)辟了一條嶄新的途徑，本文通過(guò)208例膽系結(jié)石患者的MRCP診斷分析，并與B超診斷結(jié)果比較，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組208例均系2013年1月至2015年12月本院住院患者，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其中腹腔鏡手術(shù)138例，剖腹手術(shù)70例，男106例，女102例，年齡30～70歲，平均52.3歲?；颊咧饕R床癥狀為腹痛、黃疸、發(fā)熱，單純腹痛66例，腹痛并黃疸104例，腹痛并發(fā)熱14例，腹痛并黃疸、發(fā)熱22例，單純黃疸2例。所有患者均常規(guī)行磁共振平掃及B超檢查。

1.2 方法：檢查設(shè)備為0.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀（Philips-Gyroscan T5-NT型），軟件版本為6.7。檢查前患者未常規(guī)作特殊胃腸準(zhǔn)備，采用自旋回波序列（SE）作軸位T1，T2加權(quán)像及脂肪抑制T2加權(quán)像，MRCP檢查射頻使用正交相探陣線圈，采集使用C3表面線圈，以常規(guī)軸位圖像定位，作冠狀位快速自旋回波(TSE）和連續(xù)多層重度T2加權(quán)掃描。采用不屏氣的呼吸觸發(fā)(respiratory triggering）技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，使用頻率敏感脂肪抑制（SPIR）技術(shù)行背景抑制。主要參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間（TR）1800 ms，回波時(shí)間（TE）700 ms，視野（FOV）350 mm，矩陣256×256，層厚2 mm，層間隔0 mm，層數(shù)50，TSE因子100，信號(hào)平均采集次數(shù)（NSA）2，掃描時(shí)間4分零4秒，在原始圖像上以輻射型（radial）冠狀位最大強(qiáng)度投影法（MIP）行三維重建，間隔12°得一幅圖像，重建15幅。

2 結(jié) 果

膽系結(jié)石MRCP表現(xiàn)為高信號(hào)膽汁包裹下的低信號(hào)之圓形、類圓形、不規(guī)則型充盈缺損，部分呈鑄型樣內(nèi)部不均勻高信號(hào)，其中有1例膽囊完全收縮不顯影，在禁食后復(fù)查發(fā)現(xiàn)典型膽囊結(jié)石征象。膽部管（包括肝總管）結(jié)石還表現(xiàn)為梗阻端以上膽管擴(kuò)張，部分呈典型“倒杯口征”及“切斷征”。

本組208例患者中，膽囊結(jié)石64例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石90例，單純膽總管結(jié)石30例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管及膽囊結(jié)石20例，單純肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，按部位分：膽囊結(jié)石174例，膽總管結(jié)石（包括肝總管結(jié)石）140例，肝內(nèi)膽管結(jié)石24例。肝內(nèi)膽管結(jié)石4例系膽囊手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。4例膽總管下端結(jié)石術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，有可能系術(shù)中解痙劑使用，Oddis括約肌松弛及術(shù)中牽拉，擠壓出膽總管。

單純MRCP圖像與MRCP結(jié)合原始圖像對(duì)膽系結(jié)石診斷準(zhǔn)確率分別為79.8%與93.5%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析χ2=13.51，P<0.01（表1），二者差別顯著。

表1 MRCP與MRCP結(jié)合原始圖像對(duì)膽系結(jié)石比較

MRCP結(jié)合原始圖像與B超對(duì)膽系結(jié)石診斷準(zhǔn)確率分別為93.5%與76.9%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2檢驗(yàn)，χ2=18.4，P<0.01（表2），二者有顯著差別。其中，尤其對(duì)膽總管結(jié)石，二者χ2=27.44，P<0.01，差別顯著。但對(duì)膽囊及肝內(nèi)膽管結(jié)石，二者χ2值分別為0.14、0.38，P均＞0.05，尚無(wú)明顯差別。

表2 MRCP結(jié)合原始圖像與B超對(duì)膽系結(jié)石診斷比較

3 討 論

MRCP成像技術(shù)隨科技的發(fā)展，不斷完善。目前推崇的是快速自旋回波序列（Fast spin echo sequence，F(xiàn)SE）和半傅立葉采集單次激發(fā)自旋回波序列（Half-Fourier acquisition single-schot turbo spin-echo sequence，HASTE）方法，具有成像快，薄層掃描，無(wú)位移偽影，提高了信/噪比，對(duì)比噪聲比及空間分辨率[1]，本院采用前者，MRCP因其具有無(wú)創(chuàng)性，快速便捷，適應(yīng)證廣，成功率高，并發(fā)癥少，無(wú)需對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)而倍受臨床青睞。

MRCP系在MRI原始圖像上進(jìn)行MIP（最大信號(hào)投影）后得到的三維重建圖像。在重建過(guò)程中，有可能丟失某些重要的信息，故不能單純僅憑MRCP作診斷，必須與原始圖像相結(jié)合作為一有機(jī)整體。才能對(duì)膽系結(jié)石做出更準(zhǔn)確的診斷[2]，本組資料顯示MRCP與MRCP結(jié)合原始圖像對(duì)膽系結(jié)石診斷準(zhǔn)確率比較，后者遠(yuǎn)超過(guò)前者，差別顯著（P<0.01）。

本組資料，MRCP結(jié)合原始圖像對(duì)膽囊及膽總管結(jié)石（包括肝總管），診斷準(zhǔn)確率分別為96.5%與91.4%，B超對(duì)膽囊及膽總管結(jié)石（包括肝總管），診斷準(zhǔn)確率分別為95.4%與51.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。MRCP結(jié)合原始圖像與us對(duì)膽系結(jié)石診斷準(zhǔn)確率比較，前者高于后者，差別顯著（P<0.01），主要對(duì)膽總管（包括肝總管）結(jié)石，差別尤其明顯，可能與膽總管結(jié)石多為膽色素結(jié)石，且缺乏膽汁的對(duì)比條件及受腸氣干擾因素影響B(tài)超的診斷有關(guān)。對(duì)膽囊結(jié)石二者診斷準(zhǔn)確率比較無(wú)顯著差別（P>0.05），對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率B超略高于MRCP，無(wú)顯著差別（P>0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道B超明顯優(yōu)于MRCP不同，可能與病例數(shù)太少有關(guān)[3]。

研究表明：對(duì)膽總管結(jié)石之診斷準(zhǔn)確率MRCP明顯優(yōu)于CT，MRCP與ERCP對(duì)膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一致，ERCP/PTC檢查雖具有診斷與治療作用，但與CT一樣，為有創(chuàng)性檢查，且受諸多因素限制。如：操作者經(jīng)驗(yàn)，胃腸吻合術(shù)，解剖變異，患者情況等，易致檢查失?。?%～9%）或不全（總膽管不顯影6%），ERCP并發(fā)癥發(fā)生率1%～7%，病死率0.7%～1%[4]。

MRCP檢查雖無(wú)需特殊胃腸準(zhǔn)備，但本組有1例膽囊結(jié)石患者，未禁食，膽囊收縮，膽汁完全排空，不能良好顯示結(jié)石與膽囊而幾乎漏診。經(jīng)空腹復(fù)查發(fā)現(xiàn)典型膽囊結(jié)石征象，筆者認(rèn)為MRCP檢查前亦應(yīng)禁食，以獲得良好的MRCP圖像，防止漏診[5]。

MRCP作為一項(xiàng)新興的影像技術(shù)，雖然仍受空間分辨力的影響，對(duì)小于3 mm的結(jié)石而無(wú)膽總管擴(kuò)張者及肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷有限，不具備ERCR/PTC的介入治療作用，如取石，擴(kuò)張，引流等，且費(fèi)用較昂貴，但從與B超、CT、ERCR/PTC比較顯示出的諸多優(yōu)勢(shì)來(lái)看，筆者認(rèn)為對(duì)肝外膽管結(jié)石MRCP，應(yīng)為首選檢查方法。而對(duì)膽囊及肝內(nèi)膽管結(jié)石，可作為CT、B超檢查的良好補(bǔ)充[6]。

[1] 龍克春,陽(yáng)洋,江華.磁共振胰膽管成像在膽系結(jié)石診斷中價(jià)值與進(jìn)展性研究[J].中華放射學(xué)雜志,2015,49(10):663-666.

[2] 高之柱.磁共振成像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 693-699.

[3] 張青萍,王新彥.B型超聲診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2008:105-109.

[4] 周連高,陳克敏.客觀評(píng)價(jià)MRCP診斷膽系結(jié)石的價(jià)值[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).臨床放射學(xué)分冊(cè),2015,38(1):4-7.

[5] 石浩軍,石敢生.單激發(fā)厚層投射州嘆胰膽管成像及其應(yīng)用價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2015,34(7):407-408.

[6] 隋邦森.吳恩惠.磁共振診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008: 581-588.

R657.4+2

B

1671-8194（2017）05-0062-02