張露平，趙衛(wèi)紅，楊保軍，徐 云，李文君，馮力民

中重度宮腔粘連綜合治療效果

張露平，趙衛(wèi)紅，楊保軍，徐 云，李文君，馮力民

目的 探討和分析中重度宮腔粘連患者綜合治療效果。方法 回顧性分析2011-04至2014-04在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦科進(jìn)行治療，有生育要求并完成隨訪的綜合治療的中重度宮腔粘連患者共75例，分析其月經(jīng)模式、宮腔粘連程度、宮腔鏡二次探查中再粘連的發(fā)生率與妊娠的相關(guān)性及治療后的妊娠分娩結(jié)局。結(jié)果 75例平均年齡(32.1±5.1)歲，中度粘連47例，重度粘連28例，月經(jīng)模式改善率為78.7%，總?cè)焉锫蕿?1.3%，中、重度粘連患者的妊娠率分別為76.6%、35.7%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。妊娠率與治療前的月經(jīng)模式無關(guān)(P>0.05)，但與治療后月經(jīng)模式有關(guān)(P<0.05)，logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前宮腔粘連程度和術(shù)后月經(jīng)模式為影響妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。宮腔鏡二次探查及三次探查時(shí)發(fā)現(xiàn)粘連再形成率為50%，且中、重度粘連患者間的粘連再形成率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)中發(fā)生TURP綜合征3例，發(fā)生率為2.7 %，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并救治成功。結(jié)論 術(shù)前宮腔粘連程度及術(shù)后月經(jīng)模式是影響宮腔粘連患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，中、重度宮腔粘連的患者預(yù)后是有差別的，綜合治療的方法能夠?yàn)橹兄囟葘m腔粘連患者提供更好的臨床治療結(jié)局。

宮腔粘連；Asherman綜合征；宮腔鏡；粘連分解術(shù)

宮腔粘連(intrauterine adhesion, IUA)，也稱Asherman綜合征，是由于各種原因引起子宮內(nèi)膜損傷后導(dǎo)致子宮壁間的相互粘連，從而導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞所引起的一系列創(chuàng)傷性閉經(jīng)綜合征[1]。子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷是宮腔粘連發(fā)生的必要條件，并受多種因素的影響。既往宮腔粘連的治療多以宮腔鏡下粘連分解術(shù)為主，術(shù)后結(jié)合雌激素和(或)其他手段(宮內(nèi)節(jié)育器、Foley尿管、透明質(zhì)酸鈉凝膠或羊膜)輔助治療。2011年，March[2]首先提出了宮腔粘連綜合治療的理念，即術(shù)前評估及藥物營養(yǎng)子宮內(nèi)膜，手術(shù)治療，術(shù)后輔助治療及宮腔鏡再次探查。目前，國內(nèi)鮮有對宮腔粘連綜合治療后的妊娠結(jié)局及相關(guān)性的研究。本研究回顧性分析了有生育要求的75例中重度宮腔粘連患者經(jīng)綜合治療的臨床資料及臨床治療結(jié)局，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2011-04至2014-04在我院婦科進(jìn)行治療并且完成隨訪的有生育要求的中重度宮腔粘連患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性激素水平正常，有生育要求，既往有宮腔操作史，術(shù)前有月經(jīng)減少或閉經(jīng)史，排除結(jié)核性宮腔粘連。年齡21～43歲，平均(32.1±5.1)歲。既往史：人工流產(chǎn)術(shù)1～6次，平均(2.1±1.2)次；自然流產(chǎn)1～4次，平均(2.1±1.1)次；稽留流產(chǎn)1～5次，平均(1.5±0.8)次；藥物流產(chǎn)1～5次，平均(1.4±1.2)次；清宮術(shù)后1～4次，平均(1.6±0.8)次，中期引產(chǎn)2例，子宮動脈栓塞術(shù)后2例，宮腔感染1例。

1.2 宮腔粘連程度分級 根據(jù)1988年美國生育協(xié)會的宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評分分級[3](表1)。

表1 美國生殖協(xié)會宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)(AFS評分)

注：輕度：1～4分，中度：5～8分，重度：9～12分

1.3 宮腔粘連綜合治療方法

1.3.1 術(shù)前管理 宮腔鏡檢查進(jìn)行AFS評分，月經(jīng)量少者月經(jīng)第3天或閉經(jīng)患者立即開始口服戊酸雌二醇(6～8 mg/d，連續(xù)21 d)，最后10 d加用地屈孕酮(10 mg/d)。同時(shí)口服阿司匹林(80 mg/d)，維生素E(100 mg/d)，維生素C(100 mg/d)，麒麟丸(18 g/d)。治療2個(gè)周期月經(jīng)干凈后手術(shù)。

1.3.2 宮腔鏡下粘連分解術(shù) 術(shù)前檢驗(yàn)同常規(guī)手術(shù)，無宮腔鏡手術(shù)禁忌證[4]，手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后7 d內(nèi)。術(shù)前常規(guī)陰道及宮頸準(zhǔn)備消毒，膀胱截石位，采取靜脈全身麻醉，5%葡萄糖為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力100～150 mmHg，流速400 ml/min。對于膜狀或疏松的纖維素樣粘連采用機(jī)械性分離，對于致密肌性粘連采用宮腔鏡下電切割分離，單極電切及電凝功率均為30 W。宮腔粘連分解術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在腹部B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，在手術(shù)安全的狀態(tài)下盡量將宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)至雙側(cè)輸卵管開口可見[5]。

1.3.3 術(shù)后輔助治療 宮腔鏡粘連分解術(shù)畢，放置緩釋吲哚美辛的宮內(nèi)節(jié)育器1枚。術(shù)后繼續(xù)口服藥物治療2個(gè)月。術(shù)后服藥方法同術(shù)前，月經(jīng)干凈后進(jìn)行宮腔鏡二次探查及取環(huán)術(shù)，若發(fā)現(xiàn)有粘連形成，需要同時(shí)行粘連分解術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪及妊娠結(jié)局分析 對所有患者進(jìn)行門診或電話隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間為4～32個(gè)月，平均 (20.9±11.2) 個(gè)月。分析粘連患者的月經(jīng)模式、宮腔粘連程度、宮腔鏡二次探查中再粘連的發(fā)生率與妊娠的相關(guān)性及治療后的妊娠分娩結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔粘連治療前后月經(jīng)模式與妊娠的關(guān)系 75例月經(jīng)模式正常、月經(jīng)減少及閉經(jīng)在治療前分別為6例、59例、10例，治療后為48例、23例、4例。月經(jīng)模式改善率為78.7%(59/75)，治療后的妊娠率分別為83.3%、64.4%、30.0%。治療前不同月經(jīng)模式的妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.599，P=0.061)，而治療后不同月經(jīng)模式的妊娠率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=16.147，P<0.001)，治療前后月經(jīng)模式與妊娠的關(guān)系(表2)。

表2 兩組宮腔粘連治療前后月經(jīng)模式與妊娠的關(guān)系

2.2 治療前宮腔粘連程度與妊娠的關(guān)系 中度和重度宮腔粘連患者的妊娠率分別為76.6%(36/47)，35.7% (10/28)，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.366，P<0.001)，見表3。

表3 兩組宮腔粘連程度與妊娠的關(guān)系

2.3 宮腔鏡二次探查中粘連的再發(fā)生與妊娠的相關(guān)性 75例患者行宮腔粘連分解術(shù)共112次，1次手術(shù)者74例，2次手術(shù)者31例，3次手術(shù)者6例，4次手術(shù)者1例。其中1例來院就診前2年曾因早發(fā)型重度子癇前期發(fā)生胎盤早剝，同時(shí)合并有腦出血行剖宮產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)，行宮腔鏡檢查提示重度粘連，勸其放棄手術(shù)。62例在第一次粘連分解術(shù)后2個(gè)月接受宮腔鏡2次探查，其中有31例發(fā)現(xiàn)粘連再形成同時(shí)行粘連分解術(shù)，有12例于術(shù)后2個(gè)月再次接受宮腔鏡3次探查，6例發(fā)現(xiàn)粘連再形成，2例再次于2個(gè)月后接受宮腔鏡四次探查，1例發(fā)生再粘連。中、重度粘連患者2次探查發(fā)現(xiàn)粘連再形成者分別為13例(41.9%)、18例(58.1%)，兩組粘連再形成率之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.789，P=0.002)。2次探查發(fā)現(xiàn)粘連患者的妊娠率為51.6%(16/31)，無粘連患者的妊娠率為67.7%(21/31)，兩者妊娠率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.676，P=0.196)。

2.4 與妊娠相關(guān)的因素 為觀察影響妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將患者年齡、宮腔操作次數(shù)、術(shù)前粘連程度、術(shù)前月經(jīng)模式、術(shù)后月經(jīng)模式及術(shù)后粘連再形成這六項(xiàng)指標(biāo)納入二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前宮腔粘連程度和術(shù)后月經(jīng)模式進(jìn)入回歸模型，是影響妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)分別為1.752和1.762。

2.5 治療后的妊娠及分娩結(jié)局 75例有46例妊娠，妊娠率為61.3%，其中38例自然妊娠，8例輔助生殖妊娠。46例妊娠者中，有26例足月活產(chǎn)分娩(8例在妊娠早期有先兆流產(chǎn)， 4例不良孕史者行黃體酮保胎治療后至足月)，5例稽留流產(chǎn)，8例自然流產(chǎn)，1例于妊娠8周時(shí)要求終止妊娠，6例待產(chǎn)中。26例足月已分娩患者中，18例(69.2%)足月自然分娩，8例(30.8%)足月剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)指征有：胎兒窘迫1例，雙胎妊娠1例，前置胎盤1例，胎盤植入1例，瘢痕子宮1例，珍貴兒1例，要求剖宮產(chǎn)2例，產(chǎn)后出血3例。

2.6 藥物的不良反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥 75例口服藥物時(shí)間為1.5～8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)體重增加3例，乳房脹痛3例，頭暈1例，均未停藥，治療期間未發(fā)現(xiàn)其他藥物不良反應(yīng)。手術(shù)并發(fā)癥為TURP綜合征3例，發(fā)生率為2.7 %(3/112)，均為重度宮腔粘連患者，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并成功救治。

3 討 論

宮腔粘連多數(shù)表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等。除月經(jīng)紊亂外，大多數(shù)宮腔粘連患者會因?yàn)槔^發(fā)不孕、反復(fù)流產(chǎn)而就診。治療目的主要是刺激子宮內(nèi)膜再生，恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，恢復(fù)正常月經(jīng)模式和生育能力[6]。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)是安全有效的治療方法，且能夠減少對周圍正常子宮內(nèi)膜的損傷[7,8]。

3.1 術(shù)前應(yīng)用藥物營養(yǎng)子宮內(nèi)膜的必要性 宮腔粘連表現(xiàn)為正常子宮內(nèi)膜的缺失，并不是簡單的形態(tài)學(xué)改變，組織學(xué)上表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜纖維化，基質(zhì)大部分被纖維組織所替代，腺體稀少或無活性，大部分組織缺乏血管[2]。有研究表明，雌激素能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子和血管滲透因子，這些血管生長因子能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷徙及新毛細(xì)血管的生成。此外，雌激素能夠加快子宮內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，同時(shí)，也表明血管的生長在子宮內(nèi)膜組織重塑之前對子宮內(nèi)膜的生長非常重要[9,10]。這是術(shù)前使用藥物雌激素的理論基礎(chǔ)。此外，也有臨床研究表明術(shù)前使用雌激素能夠刺激子宮內(nèi)膜的增生，有利于B超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡粘連分解術(shù)時(shí)更容易識別子宮內(nèi)膜，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。本研究在綜合治療中還使用了阿司匹林、維生素C、維生素E及中藥麒麟丸。低劑量的阿司匹林能夠改善子宮內(nèi)膜的血流灌注并提高妊娠率[13,14]，維生素C和E能促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺上皮生長、改善子宮內(nèi)膜血流、增加血管內(nèi)皮生長因子來增加子宮內(nèi)膜厚度，提高薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠率[15,16]。同樣，文獻(xiàn)[17]表明，麒麟丸也有營養(yǎng)子宮內(nèi)膜、提高受孕的功效。

3.2 月經(jīng)模式及宮腔粘連程度與妊娠的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，中重度粘連患者月經(jīng)改善率為78.7%，妊娠率為61.3%，均較文獻(xiàn)[18,19]報(bào)道高，可能與采用綜合治療方式有關(guān)，具體機(jī)制尚將在下一步的基礎(chǔ)研究中證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前宮腔粘連程度和術(shù)后月經(jīng)模式為影響妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。月經(jīng)是子宮內(nèi)膜功能的一種表現(xiàn)形式，子宮內(nèi)膜功能是影響妊娠的重要因素?？梢妼m腔粘連患者月經(jīng)模式的改善對其預(yù)后非常重要，粘連程度會影響患者的妊娠結(jié)局。

3.3 術(shù)后粘連的預(yù)防及再次宮腔鏡探查的必要性 宮腔粘連治療中具有挑戰(zhàn)性的問題是預(yù)防粘連的復(fù)發(fā)。術(shù)后輔助預(yù)防粘連的方法很多，如：激素治療、透明質(zhì)酸鈉凝膠、Foley尿管、宮內(nèi)節(jié)育器和羊膜。術(shù)后給予雌激素治療是為了刺激子宮內(nèi)膜的再生，覆蓋裸露的子宮內(nèi)膜層預(yù)防宮腔粘連。美國婦科腹腔鏡協(xié)會在《宮腔粘連的診療指南》中也明確表明粘連分解術(shù)后使用雌激素治療能夠降低粘連的復(fù)發(fā)[20]。本研究術(shù)后應(yīng)用了激素聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器的方法用于預(yù)防粘連的復(fù)發(fā)，宮內(nèi)節(jié)育器不僅有物理屏障預(yù)防粘連的作用，同時(shí)在患者宮腔沒有完全恢復(fù)正常之前還具有強(qiáng)制避孕的作用，增加患者宮腔鏡2次探查的依從性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡2次探查發(fā)現(xiàn)50%的患者有粘連再形成，宮腔鏡3次探查中仍有50%的患者有粘連再形成，并且中、重度粘連患者粘連再形成率是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的。因此，可以看出宮腔粘連分解術(shù)后宮腔鏡2次探查是很有必要的，若發(fā)現(xiàn)粘連的再形成可再次行粘連分解術(shù)，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[21,22]報(bào)道，初次粘連分解術(shù)后宮腔鏡2次探查是非常有必要的。

綜上所述，術(shù)前藥物治療、粘連分解手術(shù)及術(shù)后的各種輔助治療均有助于提高宮腔粘連患者的臨床結(jié)局[23]，將這些方法綜合起來應(yīng)用于臨床可能會為宮腔粘連的患者帶來更好的治療效果，尤其是重度粘連的患者更能從中受益。本研究樣本量尚小，還將繼續(xù)進(jìn)行長時(shí)間大樣本的臨床觀察。

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(2016-03-30收稿 2016-11-11修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Clinical results of integrated therapy for moderate and severe intrauterine adhesion

ZHANG Luping,ZHAO Weihong,YANG Baojun,XU Yun,LI Wenjun, and FENG Limin.

Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

Objective To introduce an integrated therapy for women with moderate and severe intrauterine adhesion (IUA) and evaluate its reproductive outcome.Methods Seventy-five patients with IUA who had expected fertility and received an integrated therapy were retrospectively studied. The correlation of menstrual pattern, adhesion degree and adhesion reformation with the conception rate were analyzed.Results The mean age of these patients was (32.1±5.1) years old. The improvement rate of menstrual pattern was 78.7 %. The overall conception rate was 61.3 %. The conception rate was 76.6% for those with moderate IUA and 35.7% for severe cases of IUA (P<0.05). Logistic regression analysis showed that the preoperative adhesion degree and postoperative menstrual pattern were independent risk factors for pregnancy. The adhesion reformation rates during the second and third hysteroscopy were both 50%. There was significant difference in the adhesion reformation rate between moderate and severe cases of intrauterine adhesion(P<0.05). There were three (2.7%) cases of TURP syndrome during operation, which were quickly discovered and rescued.Conclusions The adhesion degree and menstrual pattern are independent risk factors for pregnancy, This integrated therapy can ensure better clinical effect for moderate and severe IUA patients, especially in restoring menstrual function and fertility.

intrauterine adhesion; asherman’s syndrome; hysteroscopy; adhesiolysis

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213082)

張露平，碩士研究生，住院醫(yī)師。

100050,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科

馮力民，E-mail:lucyfeng1966@163.com

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