王京立 華玉明 朱從元 徐建敏

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院普通外科，無錫 214041)

·經(jīng)驗交流·

腹腔鏡或雜交技術(shù)修補(bǔ)大型、巨大型腹壁切口疝的技巧*

王京立**華玉明 朱從元 徐建敏

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院普通外科，無錫 214041)

目的 探討腹腔鏡或雜交技術(shù)修補(bǔ)大型(缺損8～12 cm)、巨大型(缺損>12 cm)腹壁切口疝的操作技巧。方法 2009年7月～2015年6月，對45例腹壁切口疝進(jìn)行修補(bǔ)，包括大型20例，巨大型25例。腹腔鏡修補(bǔ)20例，雜交修補(bǔ)25例，均使用防粘連補(bǔ)片。 結(jié)果 腹腔鏡修補(bǔ)和雜交修補(bǔ)手術(shù)的手術(shù)時間分別為(113.0±35.4)min、(127.0±31.6)min，術(shù)中出血(36.0±19.8)ml、(92.0±36.2)ml，術(shù)后住院時間(10.3±2.6)d、(11.0±2.2)d。無手術(shù)死亡、腹腔感染、切口感染發(fā)生，1例左下肢深靜脈血栓形成經(jīng)抗凝與活血化瘀治愈，2例切口血清腫穿刺加壓包扎治愈，3例持續(xù)腹壁痛3個月后緩解。隨訪1～5年，(3.1±1.8)年，無疝復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡或雜交技術(shù)防粘連補(bǔ)片修補(bǔ)切口疝，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。操作時避免腸管損傷、修復(fù)腹壁缺損或封閉疝環(huán)、選擇合適補(bǔ)片、可靠固定是關(guān)鍵。

腹壁切口疝； 修補(bǔ)術(shù)； 腹腔鏡

腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展得益于材料科學(xué)和腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步[1,2]，腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入技術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)凸顯優(yōu)勢[3]，通過腹腔鏡修補(bǔ)或雜交修補(bǔ)均得到認(rèn)可[4,5]。我院2009年7月～2015年6月采用腹腔鏡或雜交修補(bǔ)大型(缺損8～12 cm)、巨大型(缺損>12 cm)[4]切口疝45例，本文就手術(shù)操作經(jīng)驗與技巧報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男21例，女24例。年齡47～81歲，(64±15)歲。發(fā)病至本次手術(shù)1.5～7年，(4±2)年。原腹部手術(shù)切口：正中20例，腹直肌17例，近腹股溝5例，肋緣下3例。復(fù)發(fā)疝8例：修補(bǔ)次數(shù)1、2、3次分別為3、3、2例；僅有1例前次使用聚丙烯平片修補(bǔ)，其余7例均為傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)；修補(bǔ)后復(fù)發(fā)時間3～33個月，(18±15)月。術(shù)前CT測量腹壁缺損初步判斷大小，術(shù)中再測量確定，分型以我國腹壁切口疝診療指南(2014年版)[4]為準(zhǔn)，分型與發(fā)生部位見表1。疝內(nèi)容為小腸或結(jié)腸和網(wǎng)膜組織。

表1 不同分型切口疝的發(fā)生部位

*包括腹白線上、中、下切口疝

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前處理：術(shù)前2周回納疝內(nèi)容物，腹帶包扎擴(kuò)容訓(xùn)練，同時深呼吸和排痰練習(xí)，吸煙者戒煙，便秘者服緩瀉劑，檢查、評估、治療并存病等。按照CT測量的腹壁缺損面積準(zhǔn)備補(bǔ)片。術(shù)前16 h消化道灌洗，術(shù)前2 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)：適用于初發(fā)腹壁中央?yún)^(qū)域切口疝。使用防粘連補(bǔ)片(美國外科或Bard公司，德國FEG Textiltechnik公司)修補(bǔ)，20 cm×15 cm或30 cm×20 cm，邊緣超過腹壁缺損3～5 cm。先在遠(yuǎn)離疝環(huán)的側(cè)腹壁置trocar和腹腔鏡，再選擇合適部位置2個trocar為主、副操作孔。氣腹壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腸管與疝囊或腹壁粘連時，用剪刀銳性分離。分離粘連后腹腔鏡下用PDS縫合線縮小或關(guān)閉疝環(huán)，置入補(bǔ)片后確保防粘連層面向游離腹腔，先將補(bǔ)片上的懸吊線通過疝針引出腹壁打結(jié)固定，再腹腔鏡下釋放螺旋釘固定補(bǔ)片四周。

雜交修補(bǔ)術(shù)：適用于腹壁邊緣區(qū)域和復(fù)發(fā)大型及巨大型切口疝。同樣用上述補(bǔ)片修補(bǔ)。以疝環(huán)為中心做長6～8 cm輔助切口，直視下分離粘連并將補(bǔ)片置入腹腔。以組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)[6](component separation technique，CST)切開半月線和腹直肌后鞘，通過前腹壁肌肉移位修復(fù)缺損并固定補(bǔ)片中心部位，切除多余皮膚及瘢痕組織修整外形，腹腔鏡下同樣固定補(bǔ)片。本組肋緣下、恥骨上區(qū)切口疝各3例，在肋間隙固定補(bǔ)片時沿肋骨上緣進(jìn)行，在膀胱區(qū)固定時先將補(bǔ)片下緣嵌入膀胱前(Retzius)間隙，再與恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶固定。

術(shù)后處理：兩種術(shù)式均在補(bǔ)片前間隙置引流管，引流接負(fù)壓吸引，引流液<10 ml/d拔除。注意觀察腹部體征和疼痛管理等，術(shù)后持續(xù)腹帶包扎3～6個月。

2 結(jié)果

腔鏡修補(bǔ)術(shù)20例，其中大型14例、巨大型6例；雜交修補(bǔ)術(shù)25例，其中大型6例、巨大型19例。2種術(shù)式的結(jié)果見表2。無手術(shù)死亡、腹腔感染、切口感染發(fā)生，1例左下肢深靜脈血栓形成經(jīng)抗凝與活血化瘀治愈，2例切口血清腫穿刺加壓包扎治愈，3例持續(xù)腹壁痛2個月以上，鎮(zhèn)痛藥物治療后緩解。全部病例隨訪1～5年，(3.1±1.8)年，無疝復(fù)發(fā)。

表2 2種修補(bǔ)術(shù)結(jié)果

3 討論

手術(shù)是治愈腹壁切口疝的惟一方法，預(yù)后受自身條件、發(fā)生部位、嵌頓或感染、術(shù)式與材料等因素影響，是普外科難點手術(shù)之一。盡管腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)方法[7]，但患者為改善生活質(zhì)量而要求手術(shù)，對成功期望值高，對并發(fā)癥接受性低，這一目標(biāo)并非都能實現(xiàn)，術(shù)者應(yīng)予以重視。

3.1 關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備

修補(bǔ)大型和巨大型腹壁切口疝，應(yīng)該經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后擇期進(jìn)行，嵌頓疝急診手術(shù)則是無奈之舉(本組無嵌頓疝)。提前將疝內(nèi)容物回納腹腔做擴(kuò)容訓(xùn)練不可或缺，對預(yù)防和減少術(shù)后腹腔間隔綜合征有益。術(shù)前腸道灌洗，對術(shù)中誤傷腸管后減輕腹腔污染及術(shù)后腹脹有益。

3.2 操作技巧

2種修補(bǔ)術(shù)操作中都要變換患者體位完成。因此，患者麻醉后上胸部用寬膠布、骨盆用支架、膝關(guān)節(jié)用約束帶固定于手術(shù)床上，同時對受壓部位加墊保護(hù)，這對防止發(fā)生墜床和壓瘡至關(guān)重要。①腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)：以相對簡單的方法處理復(fù)雜切口疝[8]，實施腹腔及疝內(nèi)粘連分離時要靠近腹膜一側(cè)，不誤傷腸管、血管。分離粘連后降低氣腹壓力，這有利于縮小或關(guān)閉疝環(huán)，術(shù)后腹壁外形也會改觀。疝環(huán)縮小或關(guān)閉后，使補(bǔ)片超過疝環(huán)邊緣3～5 cm更有保證，再以螺旋釘將補(bǔ)片四周平整固定即可。然而，由于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，分離粘連和關(guān)閉疝環(huán)有難度，無法實施CST和修整外形，在修補(bǔ)腹壁邊緣區(qū)域和大型或巨大型復(fù)發(fā)疝時受限制。②雜交修補(bǔ)術(shù)：能彌補(bǔ)上述不足，相對降低操作難度，增加安全性。首先，經(jīng)輔助切口直視下分離粘連，CST修復(fù)缺損時無需過多切開半月線和腹直肌后鞘，以疝環(huán)兩側(cè)組織能夠?qū)訛闇?zhǔn)。然后，縫合修復(fù)缺損的同時將補(bǔ)片中心部位固定，若仍有腹壁缺損存在，可在腹直肌上層覆蓋聚丙烯平片加固，這種“三明治”法避免“橋式”修補(bǔ)之不足[9]。③兩種術(shù)式都在腹腔鏡下固定補(bǔ)片，釋放螺旋釘時注意避開引流管，同時用紗布墊與外腹壁隔開再內(nèi)外施壓，以免誤傷術(shù)者手指。

3.3 認(rèn)識與體會

本組8例復(fù)發(fā)切口疝，多與“疝小”不當(dāng)“作為”有關(guān)。列舉2例：例1，45歲，男，因肋下刀刺傷發(fā)生小型切口疝，首次只用絲線分別縫合腹膜、疝環(huán)、皮膚，術(shù)后3周復(fù)發(fā)。3個月后用聚丙烯平片在腹膜前間隙修補(bǔ)，又因補(bǔ)片覆蓋面積不夠復(fù)發(fā)。1年內(nèi)做第3次修補(bǔ)時切口疝長徑13 cm；例2，67歲，肥胖女性，體重指數(shù)30.1，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)臍穿刺孔疝，首次用絲線做疝環(huán)縫合，第二次繞臍切口縫合腹白線修補(bǔ)，均在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，2年后第3次手術(shù)時疝環(huán)長徑15 cm。以上2例采用雜交術(shù)式修補(bǔ)，隨訪5年和3年半無復(fù)發(fā)?？梢?，正確選擇時機(jī)、術(shù)式、材料等至關(guān)重要。再有，細(xì)節(jié)關(guān)乎預(yù)后，如術(shù)前下肢彈力繃帶包扎或穿著彈力襪，術(shù)中氣腹壓力控制在8～10 mm Hg，術(shù)后不用止血劑或活血化瘀治療，盡早下肢被動和主動活動等對預(yù)防深靜脈血栓形成有益。良好的麻醉和肌松效果利于疝環(huán)關(guān)閉和腹壁缺損修復(fù)，分離腸管粘連時少用電刀或超聲刀能減少熱損傷。在肋間隙固定補(bǔ)片時沿肋骨上緣進(jìn)行，以免傷及血管、神經(jīng)；恥骨上區(qū)切口疝補(bǔ)片下緣嵌入膀胱前(Retzius)間隙再螺旋釘固定于恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶，鄰近膀胱區(qū)或腹壁下血管區(qū)以PDS線懸吊比螺旋釘可靠[10]。術(shù)后持續(xù)腹壁疼痛多集中在懸吊或釘合點，使用PDS線和可吸收螺旋釘固定，3～6個月吸收后疼痛可緩解，不要急于外科干預(yù)。疝修補(bǔ)術(shù)后院外持續(xù)腹帶包扎半年以上，并及時治療咳嗽、便秘、排尿困難等增加腹壓的慢性病，對預(yù)防疝復(fù)發(fā)有益。

綜上，選擇腹腔鏡或雜交術(shù)式修補(bǔ)大型或巨大型切口疝，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，隨著補(bǔ)片和耗材成本的降低，前景更好。因本組病例數(shù)較少，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效待觀察。

1 王行表，宮 軻.腹壁疝補(bǔ)片的應(yīng)用及進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):1034-1038.

2 姚國良,姚琪遠(yuǎn),陳 浩,等.腹腔鏡巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)47例.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,5(2):165-169.

3 LeBlanc KA,Booth WV.Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene:preliminary findings.Surg Laparosc Endosc,1993,3(1):39-41.

4 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.腹壁切口疝診療指南(2014年版).中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2014,8(3):201-203.

5 王京立,徐建敏,華玉明,等.腹腔鏡輔助防粘連補(bǔ)片修補(bǔ)巨大切口疝(附11例報告).中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(1):64-66.

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9 Bittner R,Bingener-Casey J, Dietz U, et al. Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias.Surg Endosc,2013,28(1):2-29.

10 Riet M,Steenwijk PJ,Kleinrensink GJ,et al.Tensile strength of mesh fixation methods in laparoscopic incisional hernia repair.Surg Endosc,2002,16(12):1713-1716.

(修回日期：2016-08-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Skills of Laparoscopy or Hybrid Surgery for Large and Huge Incisional Abdominal Hernia

WangJingli,HuaYuming,ZhuCongyuan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,WuxiThirdPeople’sHospital,Wuxi214041,China

WangJingli,E-mail:wangjingliwx@126.com

Objective To investigate the operation skills of laparoscopy or hybrid technique for large (defect 8-12 cm) and giant (defect > 12 cm) ventral incisional hernia (VIH) repair. Methods A retrospective analysis was made in 45 cases of VIH repair from July 2009 to June 2015, including 20 cases of large VIH and 25 cases of giant VIH. Of which, 20 cases were repaired by laparoscopic method and 25 cases were repaired by hybrid technique. Mesh was used in all the patients. Results The operation time in laparoscopic VIH repair and hybrid technique repair was (113.0±35.4) and (127.0±31.6) min, the intraoperative bleeding was (36.0±19.8) and (92.0±36.2) ml, and the postoperative hospitalization time was (10.3±2.6) and (11.0±2.2) d, respectively. Among the cases, there were no operative death, abdominal infection or incision infection. Deep venous thrombosis occurred in one patient, and was cured by anticoagulant therapy and activating circulation to remove blood stasis. Seroma occurred in two patients, and was cured by puncture and pressure dressing. Three patients developed persistent abdominal pain which was relieved after three months. During a follow-up for 1-5 years (average, 3.1±1.8 years), there were no postoperative recurrence hernias.Conclusions Laparoscopy or hybrid technique for VIH repair has advantages of small trauma, quick recovery, and low recurrence rate. It is important to avoid damaging the bowel during operation, repair abdominal wall defects or close hernia ring, choose appropriate mesh and reliably fixed.

Ventral incisional hernia; Repair; Laparoscope

無錫市科技發(fā)展基金資助項目(2015-CSE31N1508)

B

1009-6604(2017)03-0276-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.024

2016-03-30)

**通訊作者，E-mail：wangjingliwx@126.com