張豪鋒 張 軍 賀建業(yè)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

·臨床研究·

腔鏡輔助小切口腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)治療外陰癌

張豪鋒 張 軍*賀建業(yè)①

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

目的 探討腔鏡輔助小切口(3 cm)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)治療外陰癌的可行性、安全性及臨床效果。 方法2013年9月～2015年12月，對(duì)6例外陰癌實(shí)施外陰局部廣泛切除及腔鏡輔助小切口腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，其中單側(cè)淋巴結(jié)清掃2例，雙側(cè)4例。腹股溝處做小切口(3 cm)，提起皮膚邊緣，逐漸分離皮下組織，暴露術(shù)野，在腔鏡下行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。 結(jié)果 6例均成功完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中副損傷。腹股溝淋巴結(jié)切除手術(shù)時(shí)間60～90(78.3±14.7)min，術(shù)中出血量20～40(31.6±9.8)ml。術(shù)后病理回報(bào)每側(cè)切除淋巴結(jié)3～13(8.7±3.0)個(gè)。病理診斷均為外陰鱗狀細(xì)胞癌。FIGO分期ⅠB期2例，Ⅱ期4例。術(shù)后切口拆線時(shí)間7～9(7.8±0.7)d。隨訪3～12(6.5±4.4)月，無術(shù)后切口裂開或延遲愈合、腹股溝區(qū)皮膚壞死、下肢淋巴水腫等手術(shù)并發(fā)癥，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 外陰局部廣泛切除聯(lián)合腔鏡輔助小切口腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)治療外陰癌效果確切，安全可行，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可保證手術(shù)根治性效果。

腔鏡輔助手術(shù)； 小切口； 外陰癌； 腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)

外陰癌主要通過淋巴結(jié)途徑轉(zhuǎn)移，正確處理腹股溝淋巴結(jié)是降低早期外陰癌死亡率的唯一重要因素[1]。其首選治療方法為外陰切除、腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。根據(jù)FIGO2015婦癌報(bào)告[1]，所有FIGOⅠB或Ⅱ期患者，至少應(yīng)該行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，局限于一側(cè)外陰的小病灶且同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)陰性者可行單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)；位于中線、累及小陰唇前部或腫瘤較大及同側(cè)淋巴結(jié)陽性者應(yīng)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。目前，腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)方法主要有傳統(tǒng)的開放性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)和腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。前者以治療的徹底性曾被認(rèn)為是腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其手術(shù)切口較大，術(shù)后傷口延期愈合、感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率極高，雖然三切口手術(shù)方式的出現(xiàn)已經(jīng)改善了連續(xù)整塊切除外陰及腹股溝淋巴結(jié)的術(shù)式所帶來的困擾，但是未從根本上改善手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥，而且其手術(shù)清掃范圍縮小，使得隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率升高。腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)以其治療的微創(chuàng)性越來越被人們接受，但是易發(fā)生氣腹相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)中副損傷。我院婦產(chǎn)科和普外科積極探索，選取腹股溝處小切口(3 cm)為手術(shù)入徑，實(shí)施腔鏡輔助小切口腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)將2013年9月～2015年12月6例外陰癌臨床資料及手術(shù)要點(diǎn)回顧總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡38～62歲，(51.0±9.5)歲，其中5例絕經(jīng)，絕經(jīng)時(shí)間2～14年，(8.6±3.9)年。臨床表現(xiàn)為外陰瘙癢伴局部破潰2例，單純外陰腫物2例，外陰白斑伴瘙癢2例。病程1～10年，中位數(shù)9.5年。查體腫物位于一側(cè)小陰唇3例，一側(cè)大陰唇1例，陰蒂2例，腫物直徑2～5 cm，(3.5±1.0)cm，其中腫物表面破潰2例，外陰白斑樣改變2例，均未及腹股溝淋巴結(jié)腫大。術(shù)前均經(jīng)外陰腫物活檢病理檢查確診，均為鱗狀細(xì)胞癌，高分化4例，低分化2例。術(shù)前均行子宮及雙附件彩超檢查，結(jié)果無異常。4例行盆腔MRI檢查，均未提示淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，余2例術(shù)前活檢病理提示“局灶癌變”，考慮浸潤深度小，未行盆腔MRI檢查。均未合并其他惡性腫瘤，臨床上無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，術(shù)前均未接受任何放化療。

1.2 手術(shù)方法

全麻，取改良膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

外陰廣泛局部切除術(shù)：手術(shù)切緣超過病灶邊緣1 cm，深度達(dá)泌尿生殖膈下，即位于闊筋膜水平面且覆蓋恥骨聯(lián)合的筋膜層。間斷縫合皮下組織及皮膚。留置尿管。加壓包扎傷口，24小時(shí)后拆開。

腔鏡輔助小切口腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)：取腹股溝外側(cè)髂前上棘內(nèi)3 cm處長3 cm的縱斜行小切口(圖1)，用艾力斯鉗將皮膚邊緣提起，鈍性分離皮下組織，以小拉鉤提起切口(圖2)。助手以腔鏡鏡頭對(duì)準(zhǔn)切口，術(shù)者逐步鈍銳性分離皮下組織，游離暴露大隱靜脈(圖3)，沿其走行方向仔細(xì)分離解剖至卵圓孔，繼續(xù)向上、外分離解剖至腹股溝韌帶，超聲刀切除腹股溝淋巴結(jié)(圖4)。淋巴結(jié)切除范圍內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂前上棘，下至腹股溝韌帶。分離時(shí)助手及時(shí)跟隨術(shù)者操作經(jīng)提拉皮膚形成的孔隙向內(nèi)移動(dòng)腔鏡鏡頭，為術(shù)者提供清晰的術(shù)野。術(shù)中隨時(shí)查看分離面及切除面，及時(shí)電凝止血。切除標(biāo)本自小切口取出送病理。生理鹽水沖洗小切口，留置負(fù)壓引流管，可吸收線間斷縫合切口2～3針，腹股溝區(qū)以彈性繃帶加壓包扎，同時(shí)放置沙袋壓迫腹股溝區(qū)(沙袋與負(fù)壓吸引聯(lián)合作用可使手術(shù)部位盡量保持貼合，促進(jìn)愈合，避免皮膚壞死)。術(shù)前臨床分期Ⅱ期患者行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，同法處理對(duì)側(cè)。

術(shù)后留置負(fù)壓引流管3～5天，留置尿管5～7天。每日予碘伏擦洗會(huì)陰部2次，靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染治療3～5天，術(shù)后7～9天拆線，后定期婦科門診復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式及術(shù)中情況

6例均行外陰局部切除術(shù)，患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)2例(ⅠB期)，余4例Ⅱ期患者行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)均順利完成，無術(shù)中副損傷，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)切除手術(shù)時(shí)間60～90(78.3±14.7)min，出血量20～40(31.6±9.8)ml，術(shù)中肉眼觀察未見可疑腫大淋巴結(jié)。

2.2 術(shù)后情況

所有患者均于術(shù)后2日排氣并下床活動(dòng)，恢復(fù)正常飲食。術(shù)后根據(jù)體溫情況予抗生素靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染治療3～5天，未出現(xiàn)切口感染。術(shù)后留置尿管5～7天，拔出尿管當(dāng)天均自解小便順暢。術(shù)后腹股溝區(qū)小切口處負(fù)壓引流管暢通，觀察引流量<20 ml/24 h拔出，6例于術(shù)后3～5天拔管。術(shù)后腹股溝處切口拆線時(shí)間7～9(7.8±0.7)d，切口愈合佳，未出現(xiàn)切口感染及延遲愈合。術(shù)后住院時(shí)間10～16(13.6±2.0)d。術(shù)后隨訪3～12(6.5±4.4)月，未出現(xiàn)切口裂開、腹股溝區(qū)皮膚壞死、下肢淋巴水腫、下肢疼痛或麻木及下肢靜脈炎等并發(fā)癥。未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)腫大。

圖1 腹股溝3 cm切口 圖2 提拉暴露術(shù)野 圖3 暴露大隱靜脈 圖4 腔鏡指引下逐步切除腹股溝淋巴結(jié)

2.3 術(shù)后病理

送檢切除外陰組織病理診斷均為外陰鱗狀細(xì)胞癌，切緣未見腫瘤浸潤；10側(cè)切除淋巴結(jié)3～13(8.7±3.0)個(gè)，均未見轉(zhuǎn)移癌，未見囊外擴(kuò)散。診斷與術(shù)前診斷相符。術(shù)后病理分期ⅠB期2例，Ⅱ期4例。

3 討論

目前，外陰癌的治療方法主要以手術(shù)為主，放化療為輔，且越來越強(qiáng)調(diào)更為保守合理的個(gè)體化治療[2]。郎景和院士提出外陰癌的治療目的不僅僅要保證手術(shù)徹底、腫瘤不復(fù)發(fā)、延長生存期，還應(yīng)在保證預(yù)后的基礎(chǔ)上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量[3]。外陰病灶的大小和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是腫瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)的重要相關(guān)因素[4]，因此，腹股溝淋巴結(jié)切除聯(lián)合外陰切除術(shù)成為外陰癌的常規(guī)手術(shù)組成部分。腹股溝淋巴結(jié)是外陰癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，該處的淋巴結(jié)切除不僅可以提示預(yù)后，還有降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。

近年來，外陰癌手術(shù)治療方法的每一步改進(jìn)和發(fā)展都是圍繞腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)開展的。傳統(tǒng)開放性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)因其治療外陰癌的徹底性曾被認(rèn)為是外陰癌腹股溝淋巴結(jié)切除的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該術(shù)式不僅手術(shù)切口大、范圍廣、損傷多，而且術(shù)中切斷、結(jié)扎大隱靜脈主干及分支，術(shù)后出現(xiàn)下肢水腫、切口延遲愈合、切口感染、下肢感覺異常、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。常規(guī)開放性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)所需要的切口長約15 cm，術(shù)后切口延期愈合發(fā)生率高達(dá)50%以上[5]，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長。

隨著以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開放腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，可以減少傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，且療效確切[6]。該術(shù)式穿刺孔部位的選擇，即手術(shù)的入徑，目前尚未達(dá)成一致的意見：一種選擇在臍部、臍恥連線中點(diǎn)處及雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)4處[7]，另一種選擇大腿部手術(shù)野的外側(cè)、下方及上方3處[8]穿刺進(jìn)入皮下，進(jìn)行腹股溝區(qū)操作。無論哪種穿刺部位，都具有手術(shù)切口小、手術(shù)損傷小、切口易愈合、術(shù)后恢復(fù)快等腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，較傳統(tǒng)開放手術(shù)大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善術(shù)后生存質(zhì)量。但是腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)也有自身的局限性：首先，該術(shù)式不同于傳統(tǒng)的婦科腹腔鏡手術(shù)的很重要的一點(diǎn)是，需要人為分離出皮下間隙使用CO2壓力制造手術(shù)空間，不僅增加CO2氣體相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，也增加器械操作的難度；其次，腹股溝區(qū)解剖復(fù)雜，血管、神經(jīng)、淋巴管豐富，該腹腔鏡手術(shù)視野有限，術(shù)中副損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。鑒于上述難點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的鏡下手術(shù)技巧及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合要求尤為嚴(yán)格。此外，馬佳佳等[9]報(bào)道成功開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助外陰癌腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，顯示該術(shù)式可達(dá)到與開放手術(shù)相同的療效，且安全可行，具有手術(shù)精確度高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在保證淋巴結(jié)清掃范圍的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但是該手術(shù)設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，目前尚未廣泛開展，其真正廣泛應(yīng)用于臨床尚需更長時(shí)間的發(fā)展。

外陰癌的總的手術(shù)治療趨勢是在保證治療效果的前提下盡可能縮小手術(shù)范圍[10，11]。根據(jù)2016NICC外陰癌臨床實(shí)踐指南，ⅠB期及Ⅱ期患者推薦行腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)[12]。術(shù)后病理提示若存在淋巴結(jié)陽性可行術(shù)后放化療或再次手術(shù)；若術(shù)后病理未提示淋巴結(jié)陽性，則嚴(yán)密隨訪病情變化即可。故本組6例均選擇腹股溝淋巴結(jié)切除，未行股淋巴結(jié)切除，術(shù)后病理回報(bào)均為陰性。

提拉式腔鏡輔助小切口腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)在保證手術(shù)療效的前提下既綜合了傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，又克服了二者的不足之處。結(jié)合本組資料，提出以下觀點(diǎn)：①本法可以達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)的徹底根治性療效。有研究表明[10，11]切除的淋巴結(jié)數(shù)目是影響外陰癌預(yù)后的重要因素，雙側(cè)淋巴結(jié)切除時(shí)應(yīng)切除超過15個(gè)淋巴結(jié)，單側(cè)淋巴結(jié)切除時(shí)應(yīng)至少10個(gè)。本組6例共行10側(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)，切除淋巴結(jié)3～13(8.7±3.0)個(gè)，其中2例單側(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)均為13個(gè)，另4例雙側(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)中有2例分別為12(3+9)個(gè)、13(6+7)個(gè)，另外2例均達(dá)15個(gè)，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道的外陰癌腹腔鏡手術(shù)治療及開放手術(shù)切除平均淋巴結(jié)數(shù)目(15個(gè))[13，14]。②手術(shù)切口僅3 cm，術(shù)后切口皮膚壞死、延遲愈合、感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。本組6例切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥。③利用“提拉”這一物理作用方式，避免腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)人為在皮下建立氣腹空間的手術(shù)方式帶來的CO2氣體相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫。④延續(xù)了傳統(tǒng)開放性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)直視下手術(shù)操作的優(yōu)勢，有效減少術(shù)中血管、神經(jīng)損傷，且與腹腔鏡手術(shù)相比，在分離、縫合、打結(jié)等狹小空間中的手術(shù)操作中具有一定的優(yōu)勢。⑤以大隱靜脈為解剖標(biāo)志，仔細(xì)分離、暴露解剖，保證大隱靜脈主干及其分支的完整性，有效減少術(shù)后下肢水腫、感覺異常等并發(fā)癥。⑥術(shù)中無需更換患者體位，縮短手術(shù)時(shí)間。⑦術(shù)后放置負(fù)壓吸引、彈力繃帶加壓包扎及沙袋壓迫等措施，使切口深部手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面盡量貼合，促進(jìn)愈合。

總之，提拉式腔鏡輔助小切口腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)療效確切，安全可行，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。由于外陰癌發(fā)病率低，目前開展例數(shù)有限，長期隨訪尚在進(jìn)行中，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況及其對(duì)于腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的影響尚未可知，但我們相信該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)將為外陰癌的治療提供新的方向，為改善患者術(shù)后生存質(zhì)量提供解決辦法。

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(修回日期：2016-10-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Endoscopic-assisted Small Incision Inguinal Lymphadenectomy for Vulvar Carcinoma

ZhangHaofeng*,ZhangJun*,HeJianye.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

ZhangJun,E-mail:drzhangj@outlook.com

Objective To explore the safety and feasibility of endoscopic-assisted inguinal lymphadenectomy via a small incision (3 cm) for vulvar carcinoma. Methods From September 2013 to December 2015, local wide excision and endoscopic-assisted inguinal lymphadenectomy via a 3-cm incision was performed to treat vulvar carcinoma in 6 women. There were 2 cases of unilateral operation and 4 cases of bilateral operations. A small incision (3 cm) was made in the groin. The skin edge was lifted to separate subcutaneous tissue and obtain a surgical exposure. Then endoscopic inguinal lymphadenectomy was conducted. ResultsThe surgeries were successful in all the 6 patients, with no conversion to open surgery or intraoperative secondary injury. The operation time of inguinal lymphadenectomy was 60-90 min (78.3±14.7 min), and the blood loss was 20-40 ml (31.6±9.8 ml). The number of lymph nodes desected was 3-13 (8.7±3.0) in each side. Pathological examinations showed squamous cell carcinoma. The FIGO staging showed 2 cases of stage ⅠB and 4 cases of stage Ⅱ. The postoperative stitches removal time was 7-9 d (7.8±0.7 d). No surgical complications, such as incision disruption, delayed healing, inguinal skin necrosis, or lower extremity lymphedema, were recorded during a 3-12 months (6.5±4.4 months) of follow-up. No tumor recurrence or metastasis was found. ConclusionsEndoscopic-assisted inguinal lymphadenectomy via mall incision in the treatment of vulvar carcinoma is effect, safe and feasible. It achieves radical effects.

Endoscopic-assisted surgery; Small incision; Vulvar carcinoma; Inguinal lymphadenectomy

A

1009-6604(2017)03-0220-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.008

2016-04-09)

*通訊作者，E-mail：drzhangj@outlook.com

①普外科