徐林聰　周文科

【中圖分類號(hào)】R472.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）02--01

高血壓腦出血術(shù)后患者病情危重，均入住NSICU；由于存在不同程度的意識(shí)障礙，加上手術(shù)治療本身使機(jī)體的防御功能遭到進(jìn)一步打擊，患者免疫力下降以及需要留置各種管道，因此，術(shù)后患者并發(fā)癥較多且常見(jiàn)[1]，其中以肺部感染為最常見(jiàn)[2，3]。一旦發(fā)生肺部感染，則會(huì)導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步缺血缺氧，加重原有病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響患者預(yù)后[3]。因此，預(yù)防及控制肺部感染就顯得十分必要。本研究回顧性收集我科2015年1月—2016年6月共213例高血壓腦出血術(shù)后患者的臨床資料，針對(duì)此類患者的肺部感染特點(diǎn)、對(duì)患者的影響及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并總結(jié)相關(guān)防治措施。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院神經(jīng)外科2015年1月—2016年6月共213例高血壓腦出血術(shù)后患者作為研究對(duì)象，其中男119例，女94例，年齡20-79歲，平均57.86歲，其中基底節(jié)區(qū)出血111例，丘腦出血62例，小腦出血21例，腦室出血11例，腦葉出血8例，其中出血破入腦室者125例；所有患者入院后CT掃描證實(shí)腦出血并達(dá)到手術(shù)指征，均急診在全麻下行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，出血破入腦室者放置腦室外引流。肺部感染的診斷參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析時(shí)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用c2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 肺部感染發(fā)生情況

213例高血壓并腦出血患者發(fā)生肺部感染147例，感染率為69.01%，127例感染（86.4%）發(fā)生于入院3天內(nèi)，氣管插管超過(guò)24小時(shí)的患者共161人，其中發(fā)生肺部感染者125人，感染率為77.64%。使用呼吸機(jī)超過(guò)6小時(shí)的病人共104人，其中發(fā)生肺部感染者85人，感染率為81.73%。痰培養(yǎng)共培養(yǎng)細(xì)菌74株，依次為肺炎克雷伯桿菌26株（35.14%），鮑曼不動(dòng)桿菌16株（21.62%），金黃色葡萄球菌12株（16.22%），銅綠假單胞桿菌6株（8.11%），大腸埃希菌6株（8.11%），肺炎鏈球菌4株（5.41%），流感嗜血桿菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、念珠菌各1株（5.41%）。

2.2 單因素分析

結(jié)果顯示有意義的相關(guān)因素有11個(gè)，分別為：吸煙、COPD病史、術(shù)前GCS、出血量、術(shù)前嘔吐及誤吸、氣管插管時(shí)間、氣管切開(kāi)、帶呼吸機(jī)時(shí)間、放置胃管時(shí)間、低蛋白血癥、住NSICU時(shí)間。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素導(dǎo)入以肺部感染為因變量的Logistic回歸分析，結(jié)果篩選出6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分別為術(shù)前GCS、氣管插管時(shí)間、帶呼吸機(jī)時(shí)間、出血量、低蛋白血癥、胃管留置時(shí)間。見(jiàn)表3。

3.討論

肺部感染是腦出血術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組資料顯示腦出血術(shù)后感染率為69.01%，國(guó)外有報(bào)導(dǎo)腦出血后保守治療患者肺部感染發(fā)生率為18%[3]，遠(yuǎn)低于本研究結(jié)果，可見(jiàn)術(shù)后患者更容易出現(xiàn)肺部感染；其因素眾多，首先，達(dá)到手術(shù)指征的病人一般出血量較多、意識(shí)障礙程度較深，其次，手術(shù)治療本身使機(jī)體的防御功能遭到進(jìn)一步打擊，最后，患者術(shù)后需要留置各種管道以及進(jìn)行侵入性操作；因此，術(shù)后患者比無(wú)手術(shù)患者更容易出現(xiàn)肺部感染。

本研究顯示86.4%的肺部感染發(fā)生于入院3天內(nèi)，腦出血病人大多存在術(shù)前因意識(shí)障礙嘔吐及誤吸；同時(shí)嘔吐物中的酸性胃液對(duì)支氣管黏膜有一定的破壞作用，兩者的作用是造成肺炎形成的第一步；術(shù)后病人因仍存在短時(shí)間意識(shí)障礙，需放置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，而胃管的置入導(dǎo)致食管括約肌的解剖完整性喪失及括約肌的功能失調(diào)，從而造成胃液及胃內(nèi)容物的反流，有研究表明，由于胃酸抑制劑的應(yīng)用，胃部細(xì)菌滋生，并沿胃管向上遷徙到咽部[4]，從而誤吸入肺內(nèi)。要早期識(shí)別出存在吞咽困難的病人，進(jìn)行口腔定時(shí)清潔，如應(yīng)用氯已定漱口液等；定時(shí)清潔口腔可以明顯降低口咽部革蘭陰性菌的定植[5]。

氣管插管與氣管切開(kāi)均屬于侵入性操作，也是腦出血術(shù)后肺部感染的重要因素。作為一種侵入性操作，改變了自然的呼吸通道，避開(kāi)了鼻腔黏膜對(duì)空氣的過(guò)濾，大大增加了細(xì)菌隨呼吸進(jìn)入肺內(nèi)的機(jī)會(huì)；而氣管導(dǎo)管的氣囊處又容易藏匿細(xì)菌，在一定條件可向下呼吸道移行，一項(xiàng)對(duì)照研究表明，使用可沖洗氣管切開(kāi)套管引流氣囊上的潴留物可有效降低部分細(xì)菌在該部位的定植，減少肺部感染發(fā)生率；同時(shí)，人工氣道建立后反復(fù)的吸痰又會(huì)損傷氣管黏膜，破壞氣道本身的防御屏障。因此，對(duì)于昏迷程度輕、自主呼吸良好的病人應(yīng)盡早拔除氣管插管，減少物理?yè)p傷；對(duì)于昏迷較重及痰多病人盡早氣管切開(kāi)，改善通氣；吸痰護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照正規(guī)操作步驟進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，盡可能減輕對(duì)氣道的物理刺激。

自主呼吸弱甚至無(wú)自主呼吸的患者需要呼吸機(jī)輔助呼吸，而機(jī)械通氣也是造成肺部感染的重要因素，本組研究數(shù)據(jù)顯示，使用呼吸機(jī)超過(guò)6小時(shí)的病人肺部感染率達(dá)到81.73%，國(guó)外的兩項(xiàng)調(diào)查顯示機(jī)械通氣后肺部感染的發(fā)生率分別為83%和76.9%，和本結(jié)果相似。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎之所以發(fā)生率高，主要是因?yàn)楹粑鼨C(jī)向肺內(nèi)吹氣過(guò)程中將上呼吸道及氣管套管上粘附的細(xì)菌吹向下呼吸道，且如果氣體缺乏濕化，會(huì)損傷支氣管纖毛，使排痰能力進(jìn)一步下降。所以，呼吸機(jī)管路要及時(shí)更換消毒，避免細(xì)菌滋生，使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)將氣體足夠濕化。

肺部感染對(duì)腦出血患者的預(yù)后有一定影響，合并肺部感染組病死率為28.57%，非感染組死亡率為22.72%，兩組比較差異無(wú)顯著性（c2值=0.700，P=0.403），但肺部感染患者住NSICU時(shí)間明顯延長(zhǎng)（感染組平均時(shí)間10.41±5.50天，非感染組平均時(shí)間4.27±3.07天），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.39，P=0.000）；考慮肺部感染后由于肺部通氣、換氣障礙，造成機(jī)體供氧不足，腦水腫加重，意識(shí)障礙進(jìn)一步加深，形成惡性循環(huán)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。也有研究顯示，感染可通過(guò)增強(qiáng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和廣泛激活淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致二次神經(jīng)損傷，加重原有病情。

綜上，腦出血術(shù)后肺部感染發(fā)生率高，感染后影響整個(gè)病程及預(yù)后；其中，較大出血量及較深的意識(shí)障礙程度、術(shù)前嘔吐及誤吸、術(shù)后進(jìn)行的侵入性操作是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素；因此，應(yīng)熟知各個(gè)危險(xiǎn)因素，做好應(yīng)對(duì)工作，盡可能減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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