張 雷，劉紅坤

·經(jīng)驗(yàn)交流·

創(chuàng)傷性漂浮膝18例治療體會

Clinicalexperiencefortreating18casesoffloatingkneeinjury

張 雷，劉紅坤

漂浮膝； 損害控制； 骨科康復(fù)

漂浮膝損傷是指同側(cè)股骨和脛骨或脛腓骨同時(shí)骨折，使膝關(guān)節(jié)兩側(cè)力臂喪失完整性而呈漂浮狀態(tài)的一種高能量損傷，近年來有逐漸增加的趨勢。此類損傷常為多發(fā)傷，傷勢復(fù)雜嚴(yán)重，治療有一定困難。濱州醫(yī)學(xué)院附屬淄博市中心醫(yī)院自2011年1月—2015年3月采用手術(shù)治療漂浮膝18例，效果滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組男性16例，女性2例；年齡16～50歲，平均33歲。道路交通傷13例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例；合并顱腦損傷6例，胸部損傷4例，腹部臟器損傷3例，其他部位骨折9例，創(chuàng)傷性休克5例；18例患者中閉合性骨折5例，開放性骨折中股骨開放性骨折2例(Gustilo分型I型)，脛骨開放性骨折11例(Gustilo分型：I型3例，Ⅱ型6例，ⅢA型2例)。本組無血管及神經(jīng)損傷，膝關(guān)節(jié)查體或MR檢查膝關(guān)節(jié)無明顯韌帶損傷。

2治療方法

2.1緊急處理 對于漂浮膝患者應(yīng)詳細(xì)查體，輔助檢查要全面，不能只注重傷肢拍片，頭、胸、腹、骨盆CT檢查亦非常重要，避免漏診。對于多發(fā)傷患者，應(yīng)按照先重后輕、先急后緩的原則，優(yōu)先處理危及生命的損傷，積極抗休克，防止多器官功能衰竭。對體溫低的患者應(yīng)注意保溫，輸注溫?zé)嵋后w和輸血。根據(jù)顱腦、胸、腹部等部位受傷情況請相關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)相應(yīng)科室處理，危重者進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。其中開顱血腫清除2例，剖腹探查3例，胸腔閉式引流2例。對于開放性創(chuàng)口，先行嚴(yán)格的清創(chuàng)術(shù)，傷口I期縫合，不能縫合者清創(chuàng)后負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋。傷肢臨時(shí)石膏固定或跟骨牽引，病情穩(wěn)定后再行內(nèi)固定治療。

2.2手術(shù)內(nèi)固定 18例中股骨骨折交鎖髓內(nèi)釘或PFNA治療12例，鎖定鋼板治療6例；脛骨骨折鎖定鋼板治療11例，髓內(nèi)釘治療7例，6例開放性脛骨骨折先行石膏固定或跟骨牽引，2周左右行內(nèi)固定，轉(zhuǎn)移或推移皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面。內(nèi)固定順序遵循先閉合后開放、先簡單后復(fù)雜的原則。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，不用支具固定。1d后口服利伐沙班10mg，1次/d,連續(xù)服用35d；口服塞來昔布0.2g，1次/d,夜間疼痛明顯者加曲馬多50mg，1次/晚；術(shù)后清醒即行患肢肌肉等長收縮鍛煉，2d后拔引流管、進(jìn)行患膝持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者扶雙拐早下床活動。

3結(jié)果本組18例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間17～31個(gè)月，平均23個(gè)月。1例股骨延遲愈合，2例脛骨骨折不愈合，脛骨骨折髓內(nèi)釘經(jīng)改動力化骨折3個(gè)月愈合。1例切口感染經(jīng)換藥治愈。根據(jù)Karlstrom等[1]評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)間膝關(guān)節(jié)優(yōu)12例，良4例，中2例，差0例，優(yōu)良率88.89%。

討 論

1損害控制外科技術(shù)(DCS)在漂浮膝治療中應(yīng)受到足夠重視1993年Rotondo等[2]分別報(bào)道了損害控制外科救治嚴(yán)重多發(fā)傷，提出DCS理念，即行應(yīng)急性簡化手術(shù)、ICU復(fù)蘇恢復(fù)體能、進(jìn)行確定性手術(shù)。DCS也由最早的腹部創(chuàng)傷迅速發(fā)展到骨科、神經(jīng)外科、胸心外科、泌尿外科等嚴(yán)重多發(fā)傷的治療。創(chuàng)傷性漂浮膝是一種高能暴力引起的嚴(yán)重復(fù)合傷，患者多伴有危及生命的頭、胸、腹等損傷，在治療中首先應(yīng)積極搶救患者的生命，需要抗休克、開顱、剖腹探查、開胸手術(shù)等多學(xué)科參與。傷肢僅需簡單固定，待患者生命體征穩(wěn)定后方能行確定性手術(shù)。王庚啟等[3]報(bào)道了應(yīng)用DCS治療以多發(fā)骨折為主的嚴(yán)重創(chuàng)傷取得良好效果。對于合并顱腦、胸腹腔臟器損傷的患者，骨折確定性手術(shù)可爭取在2～3周內(nèi)進(jìn)行。

2實(shí)施確定性手術(shù)原則漂浮膝的治療應(yīng)遵循牢固固定、操作簡單、微創(chuàng)、減少手術(shù)時(shí)間等原則實(shí)施手術(shù)，其中堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是骨折治療的核心，是傷肢功能恢復(fù)的保障。帶鎖髓內(nèi)釘治療具有創(chuàng)傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)、骨折愈合率高、感染率低等優(yōu)勢，對長管狀骨骨干及股骨粗隆部骨折應(yīng)是首選，18例中有12例應(yīng)用，但在治療過程中要根據(jù)術(shù)者對器械的熟悉程度靈活運(yùn)用，還要根據(jù)患者的全身狀況、骨折類型、局部的軟組織條件選擇合適的手術(shù)器械和固定方式，特別對于股骨髁部、脛骨干骺端的骨折首選鋼板固定。

3預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE) 靜脈血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，是目前公認(rèn)的VTE形成機(jī)制，任何引起這些改變的原因均是VTE的危險(xiǎn)因素[4]。漂浮膝患者由于骨折、軟組織損傷、麻醉、失血以及體位等因素均可導(dǎo)致靜脈血流淤滯，同時(shí)又存在高凝狀態(tài)，均是引起VTE的重要原因。入科患者術(shù)前常規(guī)依據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素表評估，術(shù)中盡可能精細(xì)操作，減少止血帶使用；術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎等方式促進(jìn)血液回流，適當(dāng)補(bǔ)液，稀釋血液；術(shù)后1d口服利伐沙班，連續(xù)口服35d,所有隨訪病例無VTE發(fā)生。

4更新康復(fù)理念，爭取達(dá)到最佳康復(fù)效果加速骨科康復(fù)[5](ERAS)是指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來筆者科室聯(lián)合麻醉科、康復(fù)科等相關(guān)科室實(shí)施ERAS這一理念。所有患者術(shù)前加強(qiáng)宣教、預(yù)防性抗生素；術(shù)中合理麻醉、保溫毯保溫，同時(shí)注重微創(chuàng)精細(xì)操作；術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，使患者在功能鍛煉中達(dá)到無痛或明顯減輕疼痛之目的，術(shù)后2d后即行持續(xù)波動運(yùn)動(CPM)功能鍛煉，科室還配備1名康復(fù)師，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。注重實(shí)施術(shù)后患者早進(jìn)食，早拔尿管、引流管，減少輸液量，鼓勵(lì)早下床等措施，ERAS在漂浮膝的治療中亦取得良好效果。

[1] Karlstrom G,Olemd S．Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2)：240-243．

[2] Rotondo MF,Schwab CW,McGongal MD,et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguhating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):357-382.

[3] 王庚啟，王黎明，謝林，等.損害控制外科技術(shù)治療嚴(yán)重多發(fā)骨折的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(3)：206.

[4] 馬信龍，張建敏，馬劍雄，等.骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的研究進(jìn)展[J].中華骨科雜志，2016，36(15)：996.

[5] 中國加速外科康復(fù)專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志，2016，54(6)：413.

1009-4237(2017)12-0946-02

255031 山東 淄博，濱州醫(yī)學(xué)院附屬淄博市中心醫(yī)院

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.018

2016-10-20；

2017-01-20)

黃利萍)