閻 雄，張紅賓

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院:1.肝膽外科；2.血液科 400016)

·醫(yī)學(xué)教育·

以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革探討*

閻 雄1，張紅賓2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院:1.肝膽外科；2.血液科 400016)

人類是一個復(fù)雜的整體，由各個器官組成的系統(tǒng)有機的結(jié)合而成，而現(xiàn)階段的生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式更多的是針對一個整體的學(xué)科，健康與疾病的概念也被重新定義。醫(yī)學(xué)教育的過程中更加強調(diào)各個系統(tǒng)的整體性及全面性。而傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式并不能滿足現(xiàn)在的臨床醫(yī)師培養(yǎng)計劃，而“以器官系統(tǒng)為中心(organ-system based learning,OBL)”的新型醫(yī)學(xué)教學(xué)模式越來越被更多的醫(yī)學(xué)從業(yè)者所肯定。本文就醫(yī)學(xué)教育的改革中新型醫(yī)學(xué)模式的演變、醫(yī)學(xué)教育的改革、OBL的主要改革內(nèi)容、成效等方面進(jìn)行分析。

1 醫(yī)學(xué)模式的演變

醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，不同時期具有不同的醫(yī)學(xué)模式來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)的實踐活動。由于不同時代對疾病與健康的認(rèn)識具有不同的風(fēng)格、理念及規(guī)范和體系，造就了不同的疾病及健康概念，導(dǎo)致了“神靈主義醫(yī)學(xué)模式、自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式、機械論醫(yī)學(xué)模式及生物醫(yī)學(xué)模式”的演變過程。隨著社會進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人類對于自身的健康問題也越來越重視。美國羅徹斯特大學(xué)精神病及內(nèi)科學(xué)教授恩格爾于1977年發(fā)表在《科學(xué)》雜志上的文章中批評了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物醫(yī)學(xué)模式的局限性，并提出了新的醫(yī)學(xué)模式，即“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐，并建立了新的健康和疾病觀念，促進(jìn)各個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科間的內(nèi)部融合。

2 醫(yī)學(xué)教育的改革

隨著醫(yī)學(xué)模式的逐漸演變，醫(yī)學(xué)教育也隨之發(fā)生變革。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中存在明顯的弊端，特別是在由醫(yī)學(xué)生到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)變過程中，傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生，對不同學(xué)科之間分界不清，交叉重復(fù)的內(nèi)容較多，學(xué)科學(xué)習(xí)時間跨度較大，導(dǎo)致學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間負(fù)擔(dān)加重。而在臨床工作后，各個學(xué)科之間的融會貫通能力較差，造成學(xué)習(xí)基礎(chǔ)與臨床工作脫節(jié)，不利于臨床工作的開展[1]。因此，在1953年美國西余大學(xué)就首次探索并建立了“以器官系統(tǒng)為中心”的新型醫(yī)學(xué)教育模式；1985年哈弗大學(xué)醫(yī)學(xué)院也實施了相類似的課程計劃[2]。1993年愛丁堡召開的“世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議”，提出并推薦了新型的“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教育課程模式。此后，美國約翰-霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、英國的巴茲倫敦醫(yī)學(xué)與牙科學(xué)院也相繼提出了相應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育改革課程；而國內(nèi)的香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院及復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)等也都先后的嘗試性提出了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程改革方案?，F(xiàn)在“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教育課程改革模式，已得到越來越多醫(yī)學(xué)從業(yè)者的肯定。

3 OBL的主要改革內(nèi)容

目前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校所采用的醫(yī)學(xué)教育方案多數(shù)是“以學(xué)科為中心”的教育課程設(shè)計。通過傳統(tǒng)的教學(xué)模式，產(chǎn)生了眾多的新興學(xué)科，一定程度上推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的前進(jìn)，但是所培養(yǎng)出來的多數(shù)臨床醫(yī)師實踐能力較差，與臨床工作脫節(jié)，并不能滿足現(xiàn)階段患者對于醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，《國家教育事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》要求高等院校要“切實把高等教育發(fā)展的重點放到提高質(zhì)量上，著力培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新思維”，故提高教學(xué)質(zhì)量，增強實踐能力及就業(yè)能力就成為醫(yī)學(xué)教育的重點。而打破學(xué)科間的界限，真正的整合各學(xué)科，強調(diào)各個課程間的滲透與融合，成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的關(guān)鍵[3]?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的教學(xué)模式恰恰滿足了醫(yī)學(xué)教育改革的需要，該教學(xué)模式打破以往各個學(xué)科間的界限，以各器官系統(tǒng)為主體，將醫(yī)學(xué)教學(xué)主要內(nèi)容整合到一起，對一個系統(tǒng)的各種醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，并結(jié)合臨床實踐，使學(xué)生在一個時間建一個系統(tǒng)的、完整的和立體的知識結(jié)構(gòu)框架，充分淡化學(xué)科意識，使知識成為一個整體，并最大限度地減少醫(yī)學(xué)生在各個學(xué)科學(xué)習(xí)中的知識點的重復(fù)，減輕醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)時的負(fù)擔(dān)，并充分地與臨床相結(jié)合，讓每個醫(yī)學(xué)生對于基礎(chǔ)學(xué)習(xí)到臨床實踐有一個充分的認(rèn)識，讓學(xué)生真正進(jìn)入自己所在的臨床科室后，快速適應(yīng)臨床工作，滿足廣大群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求。目前，在醫(yī)學(xué)課程設(shè)置改革方面，很多學(xué)者提出了不同的主張和觀點[4]：(1)以課程為中心建立模塊式綜合課程，培養(yǎng)學(xué)生交叉學(xué)科、綜合學(xué)科、創(chuàng)新能力；(2)學(xué)科課程內(nèi)實現(xiàn)課程內(nèi)容的綜合化、知識整合；(3)拼盤式綜合課程；(4)整合式的綜合課程。課程設(shè)置是教學(xué)改革的一項重要內(nèi)容，必須把握教學(xué)“知識、能力、素質(zhì)”主線，讓課程設(shè)置更加科學(xué)化、合理化、人性化。體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)課程設(shè)置體系的協(xié)調(diào)性、連貫性、動態(tài)性、實踐性。

4 OBL改革的成效

針對醫(yī)學(xué)教育的改革，2012年5月，教育部、衛(wèi)生部頒發(fā)了《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》后國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程改革，嘗試進(jìn)行卓越班醫(yī)師培養(yǎng)計劃和研究，并取得了良好的反應(yīng)。OBL的教學(xué)模式符合學(xué)生的學(xué)習(xí)規(guī)律，并有效地增強了學(xué)生的綜合分析能力和解決問題的能力。大連醫(yī)科大學(xué)經(jīng)過兩年的卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃的教學(xué)實踐，學(xué)生臨床問題解決能力、自主學(xué)習(xí)能力及科研能力都得到了有效的提高[5]。杜華等[6]對比兩種教學(xué)模式發(fā)現(xiàn)，OBL組的學(xué)生對提出問題的綜合分析及相關(guān)指數(shù)的應(yīng)用方面明顯優(yōu)于對照組的學(xué)生；并且98%的學(xué)生傾向于選擇OBL的教學(xué)模式[6]。李倩等[7]對60名學(xué)生進(jìn)行分析，對比“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”模式和“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式的教學(xué)結(jié)果，考試結(jié)果并沒有顯著的差異，但其OBL教學(xué)模式增強了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并幫助學(xué)生實現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床課程之間的整合，有效的提高了教學(xué)質(zhì)量。其他醫(yī)科大學(xué)等也都從各個不同的方面對教學(xué)模式的改革進(jìn)行了相應(yīng)的探索，均取得了不錯的成果[8-9]。本校自2000年開始以器官系統(tǒng)為中心的課設(shè)置體系進(jìn)行初步探索。建立了專門的師資隊伍和管理制度、評價體系，整合課程主要包含兩個階段，第一階段為“人體結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)部分”，主要包括三大板塊：(1)人體形態(tài)學(xué)概論(整合了系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)總論部分)；(2)人體機能學(xué)概論(整合了生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)總論部分)；(3)分子與細(xì)胞(整合了生物化學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、病理學(xué)分論部分)。第二階段為“人體器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病部分”，支撐起整合課程的主體結(jié)構(gòu)“9+1整合課程體系”。節(jié)約了授課時間，減少了理論課課時，增加了實驗操作時間，深化了對理論的理解和掌握，增加了PBL和SP教學(xué)經(jīng)驗，受到學(xué)生和老師的一致好評。目前本校編撰的由人民衛(wèi)生出版社出版的一套器官系統(tǒng)為中心的教材已經(jīng)接近尾聲，相信對促進(jìn)我國器官系統(tǒng)教學(xué)起到積極的作用。

5 小 結(jié)

與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式，打破傳統(tǒng)學(xué)科間界限，增強各學(xué)科間的交叉聯(lián)系，對資源進(jìn)行有效的整合，降低學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；提高學(xué)生知識的系統(tǒng)性及全面性，增強其適應(yīng)臨床實踐工作的能力。但目前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育改革仍處于起步階段，醫(yī)學(xué)課程整合也僅僅局限于單個器官系統(tǒng)的整合，還需要積極的探索，實現(xiàn)各個器官系統(tǒng)間的有機整合，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，滿足越來越復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)要求。

[1]司道文，張宇新，楊林，等．“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程整合“三步走”的改革探索及設(shè)想[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(14)：2238-2240．

[2]Dienstag JL.Volution of the new pathway curriculum at harvard medical school:the new integrated curriculum[J].Perspect Biol Med,2011,54(1):36-54.

[3]吳末生，殷朝陽，陳富韜．引入醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn),深化課程體系改革[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(16)：2554-2555．

[4]朱慧芳，劉先俊，張瑩，等．以器官系統(tǒng)為中心的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程改革初探[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(7)：682-685．

[5]張宏穎，李華，郝立宏，等．以器官-系統(tǒng)為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)整合課程模式的構(gòu)建[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016(1)：75-76．

[6]杜華，施琳，師永紅，等．“以器官系統(tǒng)為中心”課程模式在病理學(xué)教學(xué)中的構(gòu)建及應(yīng)用[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015(11)：54-55．

[7]李倩，寇育榮，潘亞萍．以器官系統(tǒng)為中心課程整合模式在口腔生物教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015(11)：52-53．

[8]易雪．以器官系統(tǒng)為主線的臨床技能課程整合實踐研究[D]．重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2014．

[9]關(guān)曉偉，李敏，謝桂琴，等．以“運動系統(tǒng)”為例探討基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18(4)：278-280．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.046

重慶市研究生教育教學(xué)改革研究項目(yjg20163031)。 作者簡介：閻雄(1964-)，博士，副教授，主要從事肝膽疾病的研究?！?/p>

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