翟宏軍,張心武,孫曉力,馬雙余

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科,西安 710004)

論著·臨床研究

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理顯示為膽囊癌再手術(shù)患者的臨床分析

翟宏軍,張心武,孫曉力△,馬雙余

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科,西安 710004)

目的探討膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理結(jié)果為膽囊癌再手術(shù)患者的處理策略。方法回顧性分析該院普外科2009-2013年因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為膽囊癌患者15例的臨床資料。結(jié)果15例患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后3～5 d病理檢查為膽囊癌，腫瘤位于膽囊底4例，膽囊體2例，膽囊頸部9例；重度不典型增生局灶癌變1例，高分化腺癌2例，中分化腺癌9例，低分化腺癌3例；Tis 1例，pTⅠa 8例，pTⅠb 6例，膽囊管切緣均為陰性。15例患者均于膽囊切除術(shù)后6～11 d再次開腹手術(shù)，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)，TNM分期0期1例，Ⅰa期8例，Ⅰ b期5例，Ⅲb期1例。術(shù)后隨訪時(shí)間28～79個(gè)月，1年生存率100%，2年生存率100%，3年生存率93%，5年生存率93%；1例Ⅲb期患者術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)梗阻性黃疸，行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流治療，3個(gè)月后死亡。術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)刺口種植轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的膽囊癌一般病期較早，行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)預(yù)后相對(duì)較好。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；意外膽囊癌；再手術(shù)；回顧性研究

膽囊癌居于消化道惡性腫瘤發(fā)病率第6位，臨床起病隱匿，確診病例多屬中晚期，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后較差[1]。隨著膽囊切除術(shù)的日益增多，很多術(shù)前診斷為良性疾病，在術(shù)中或術(shù)后證實(shí)的膽囊癌稱為意外膽囊癌，尤其是術(shù)后才發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，病期較早，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熆赡塬@得長期生存[2-3]。本研究回顧性分析因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的膽囊癌再手術(shù)患者的臨床資料及預(yù)后觀察，探討意外膽囊癌的處理策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院普外科2009-2013年因膽囊結(jié)石行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者15例的臨床資料。男4例，女11例，男女比為1.00∶2.75，年齡37～67歲，中位年齡51歲。術(shù)前15例患者診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；有間斷右上腹疼痛病史；術(shù)前常規(guī)行上腹部超聲檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功電解質(zhì)；未常規(guī)行血清腫瘤標(biāo)志物檢查。

1.2方法 15例患者擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，過程順利，膽囊切除后置入塑料標(biāo)本袋內(nèi)取出。均于膽囊切除術(shù)后6～11 d再次開腹手術(shù)，行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。病理分型、分期按美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)膽囊癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)2010年第7版標(biāo)準(zhǔn)。隨訪截止2016年5月1日。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)標(biāo)本檢視情況 術(shù)后13例膽囊標(biāo)本剖開取出結(jié)石，2例未剖視膽囊。

2.2術(shù)后病檢情況 15例患者術(shù)后3～5 d病理檢查結(jié)果為膽囊癌，腫瘤位于膽囊底4例，膽囊體2例，膽囊頸部9例，均未詳細(xì)描述腫瘤位于膽囊的肝臟面還是游離面；重度不典型增生局灶癌變1例，高分化腺癌2例，中分化腺癌9例，低分化腺癌3例；Tis 1例，pTⅠa 8例，pTⅠb 6例，膽囊管切緣均為陰性。

2.3再手術(shù)情況 15例患者均于膽囊切除術(shù)后6～11 d再次開腹手術(shù)，術(shù)中見腹腔粘連不重，部分膽囊床疏松膜狀粘連，易于分離，肝門結(jié)構(gòu)清楚，行膽囊床均勻電凝灼燒，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，包括膽管周圍、肝動(dòng)脈周圍、門靜脈周圍及十二指腸后方胰頭上緣淋巴結(jié)。清掃淋巴結(jié)4～10枚，平均6枚，術(shù)中未再行淋巴結(jié)冰凍活檢，未切除原腹腔鏡腹壁刺口。

2.4再手術(shù)病檢情況 14例患者淋巴結(jié)陰性，1例pTⅠb患者發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(2/10)轉(zhuǎn)移。0期1例，Ⅰa期8例，Ⅰb期5例，Ⅲ b期1例。

2.5隨訪情況 15例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間28～79個(gè)月，1年生存率100%，2年生存率100%，3年生存率93%，5年生存率93%。1例Ⅲb期患者術(shù)后2年出現(xiàn)梗阻性黃疸，上腹部CT掃描提示肝門部軟組織團(tuán)塊，腹膜后淋巴結(jié)腫大，高位膽道梗阻，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流，3個(gè)月后死亡；其余14例患者未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)刺口種植轉(zhuǎn)移。

3 討 論

術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌病期較早，本組資料中局部病變均在pTⅠb期之前，這也是治療能獲得較好效果的決定性因素。本組膽囊癌發(fā)病率女性明顯高于男性，與報(bào)道的性別分布基本一致[4-6]。

本組資料術(shù)中未懷疑膽囊癌至術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌很大程度上是由于患者病期較早，病變不明顯，手術(shù)醫(yī)師未詳細(xì)檢視膽囊大體標(biāo)本。由于術(shù)前檢查未提示膽囊癌，僅按照膽囊結(jié)石伴膽囊炎對(duì)待，部分剖開膽囊取出結(jié)石，檢視膽囊大部，未詳細(xì)檢查膽囊黏膜，對(duì)膽囊頸管未全程剖開，有2例未剖視膽囊。有研究提示，通過外科醫(yī)生詳細(xì)檢查膽囊大體標(biāo)本后不懷疑為膽囊癌，標(biāo)本再經(jīng)病理學(xué)檢查幾乎不會(huì)出現(xiàn)膽囊癌，意外膽囊癌均有肉眼可見的變化[7-8]。因此，手術(shù)醫(yī)師需要有膽囊癌的防范意識(shí)并重視標(biāo)本的剖視檢查，常規(guī)行膽囊縱行全長剖開[9]，如懷疑膽囊癌，即進(jìn)行術(shù)中快速冰凍病理檢查獲得診斷，以便進(jìn)行及時(shí)后續(xù)治療。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中標(biāo)本建議裝入標(biāo)本袋取出。已有報(bào)道顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌造成刺口種植轉(zhuǎn)移[10-12]，如果術(shù)中膽囊破損膽汁溢出，對(duì)于意外膽囊癌的預(yù)后有著嚴(yán)重影響[11,13]，應(yīng)該常規(guī)在分離膽囊前在網(wǎng)膜孔墊紗布條，并盡快吸引器吸凈膽汁將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋。本組病例病期相對(duì)較早，術(shù)中膽囊未穿破，標(biāo)本使用標(biāo)本袋取出保護(hù)刺口，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)刺口種植轉(zhuǎn)移。對(duì)于意外膽囊癌再次手術(shù)的時(shí)機(jī)及手術(shù)方式尚存在區(qū)別。有研究者認(rèn)為，需要對(duì)腫瘤進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估分期，考慮是否再手術(shù)，如果分期在pTⅡ及pTⅢ期，基本是在膽囊切除術(shù)后3個(gè)月才決定再次行根治性手術(shù)[14]。對(duì)于病期相對(duì)更早的病例，也有研究者認(rèn)為pTⅠb病例應(yīng)該進(jìn)行盡快的根治性手術(shù)[15]。本組患者由于行腹腔鏡膽囊切除，術(shù)中所見基本排除肝臟浸潤、腹腔播散種植轉(zhuǎn)移的晚期情況，病期相對(duì)較早，適于早期再手術(shù)。

本組病例在初次膽囊切除術(shù)后6～11 d再次開腹手術(shù)，進(jìn)行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)難度沒有明顯增加，淋巴結(jié)清掃數(shù)4～10枚，另膽囊床的電凝燒灼處理，膽囊床消融深度0.2～0.3 cm，雖然沒有達(dá)到2.0 cm距離，但術(shù)后最終病理證實(shí)分期較早，切緣陰性，應(yīng)該達(dá)到了R0切除效果，采取的手術(shù)方式也是可取的。

盡管膽囊癌的T分期是膽囊癌病期的最重要的影響因素，但TNM分期才是疾病最準(zhǔn)確全面的分期標(biāo)準(zhǔn)。意外膽囊癌往往缺少淋巴結(jié)的評(píng)判指標(biāo)，鑒于膽囊癌容易侵犯區(qū)域淋巴結(jié)，筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)后意外膽囊癌盡早進(jìn)行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)是有益的。(1)病期相對(duì)較早，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)腹腔擾動(dòng)較少，水腫粘連輕，淋巴結(jié)清掃成功率高；(2)行淋巴結(jié)清掃有助腫瘤的準(zhǔn)確臨床分期，對(duì)預(yù)后判斷及選擇后續(xù)治療有意義，并根據(jù)13a淋巴結(jié)活檢結(jié)果確定淋巴結(jié)清掃范圍[16]。pTⅠb期之后的病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率明顯增加，而且由于標(biāo)本和病理取材等因素，實(shí)際的腫瘤T分期可能會(huì)比報(bào)告的T分期更晚一些，對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌(T分期為TⅠa之前)是否可以不行淋巴結(jié)清掃，仍值得商榷。本組病例均行淋巴結(jié)清掃，其中有1例患者雖然pTⅠb期，但肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)(2/10)轉(zhuǎn)移，最終TNM分期為Ⅲ b期。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌根治術(shù)均應(yīng)該開腹手術(shù)，目前，越來越多研究者認(rèn)為，完全腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)也是安全有效的[17-19]。本組病例均是開腹手術(shù)，從手術(shù)操作過程來說，早期膽囊癌腹腔鏡下完成根治術(shù)并沒有技術(shù)上的困難。美國膽囊癌管理共識(shí)建議優(yōu)先考慮腹腔鏡[20]，可以先行探查，評(píng)估分期，其更具有微創(chuàng)優(yōu)勢。

本組病例均未進(jìn)行術(shù)后輔助化療、放療。其中1例67歲男性患者術(shù)后臨床分期為Ⅲb期，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議化療，患者及家屬未接受，術(shù)后2年肝門部復(fù)發(fā)致梗阻性黃疸，行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流，3個(gè)月后死亡。我國膽囊癌診治指南[16]及美國膽囊癌管理共識(shí)[20]推薦R0切除術(shù)后，T2～T4N1患者進(jìn)行全身輔助化療或放療可生存獲益。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的膽囊癌病例較少見，一般病期較早，預(yù)后相對(duì)較好。膽囊切除術(shù)術(shù)中常規(guī)仔細(xì)剖開檢視標(biāo)本，有可能避免術(shù)后才確認(rèn)膽囊癌。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌可酌情盡早加行開腹或腔鏡下肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)[21]。

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Clinicalanalysisonre-operativepatientswithgallbladdercancerrevealedbypathologyexaminationafterlaparoscopiccholecystectomy

ZhaiHongjun,ZhangXinwu,SunXiaoli△,MaShuangyu

(DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaan′xi710004,China)

ObjectiveTo investigate the treatment strategy for the re-operation patients with gallbladder cancer revealed by pathological results after laparoscopic cholecystectomy.MethodsThe clinical data in 15 cases of gallbladder cancer found by pathology after laparoscopic cholecystectomy in the general surgery department of this hospital during 2009-2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe pathological results on 3-5 d after laparoscopic cholecystectomy in 15 cases showed gallbladder cancer,tumor located at the gallbladder fundus in 2 cases,the gallbladder body in 2 cases and gallbladder neck in 9 cases;there were 1 case of severe atypical hyperplasia,2 cases of high differentiation adenocarcinoma,9 cases of middle differentiation adenocarcinoma and 3 cases of low differentiation adenocarcinoma;there were 1 case of Tis,8 cases of pTⅠa,6 cases of pTⅠb,and 15 cases of bile tube incisal edge were negative.All 15 cases

re-laparotomy and hepatic duodenal ligament lymph nodes resection on 6-11 d after cholecystectomy,There were 1 case in the stage 0,8 cases in the stage Ⅰa,5 cases in the stage Ⅰb,1 case in the stage Ⅲb by TNM classification.The postoperative follow up lasted for 28-79 months,the accumulative survival rate was 100% in 1 year,100% in 2 year,93% in 3 year,93% in 5 year.One case of stage Ⅲb was found repeated metastasis obstructive jaundice,received transcutaneous puncture bile tract drainage and died after 3 months;no postoperative incision implantation metastasis was found.ConclusionGallbladder cancer found by pathological examination after laparoscopic cholecystectomy is generally in early stage.Therefore,early conducting the additional hepatic duodenal ligament lymphadenectomy has relatively good prognosis.

laparoscopic cholecystectomy；incidental gallbladder cancer；re-operation；retrospective study

翟宏軍(1973-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事肝膽胃腸疾病的臨床研究?！?/p>

，E-mail:sxljd2y@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.022

R730.56

A

1671-8348(2017)33-4670-03

2017-05-09

2017-07-10)