陳 丹 龍 鼎 喻 莉
(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430000)
降鈣素、C反應(yīng)蛋白及纖維蛋白原在老年膿毒血癥早期診斷中的價(jià)值比較
陳 丹 龍 鼎 喻 莉
(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430000)
目的 比較降鈣素(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及纖維蛋白原(FIB)在老年膿毒血癥早期診斷中的價(jià)值。方法 比較老年膿毒血癥組(68例)、非膿毒血癥感染組(45例)、正常對(duì)照組(59例)PCT、CRP、FIB檢測(cè)情況,受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)PCT、CRP、FIB對(duì)膿毒血癥的診斷效能。結(jié)果 對(duì)照組、非膿毒血癥感染組、膿毒血癥組的PCT、CRP血清濃度依次升高(P<0.05),F(xiàn)IB血清濃度非膿毒血癥組升高,膿毒血癥組降低,三組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);ROC曲線分析:PCT、CRP、FIB對(duì)膿毒血癥的診斷切點(diǎn)分別為2.84 ng/ml、8.23 mg/L及1.89 g/L;曲線下面積分別為0.845、0.767及0.778。結(jié)論 在老年膿毒血癥的早期診斷中,PCT均有良好的診斷效能。
膿毒血癥;降鈣素;C反應(yīng)蛋白;纖維蛋白原
膿毒血癥為重癥監(jiān)護(hù)病房非心臟病患者死亡的主要病種,為感染引發(fā)的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的致命性器官功能障礙。膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確〔1〕,涉及全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、基因多態(tài)性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷及宿主對(duì)不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個(gè)方面,病情兇險(xiǎn),死亡率高,有資料統(tǒng)計(jì)〔2〕:我國(guó)膿毒血癥的死亡率高達(dá)50%。尤其老年患者因自身免疫力低下,預(yù)后極差。早期診斷、及時(shí)治療是影響膿毒血癥的重要因素,盡早識(shí)別感染的嚴(yán)重程度并啟動(dòng)早期及時(shí)治療為膿毒血癥防治的關(guān)鍵。本研究比較降鈣素(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)在膿毒血癥早期診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 2014年1月至2015年12月我院加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)臨床確診的膿毒血癥患者68例作為膿毒血癥組,其中男46例,女22例,年齡61~87歲,平均(68.2±4.9)歲;感染性疾病患者45例作為非膿毒血癥感染組(20例肺部感染,25例泌尿系感染),其中男31例,女14例,年齡60~85歲,平均(67.9±5.3);并選取同期體檢中心健康老年人群59例為對(duì)照組,其中男41例,女18例,年齡63~86歲,平均(67.7±5.8)歲;三組年齡、性別構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)討論通過(guò),研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。
1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 膿毒血癥的診斷參照膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)3.0版〔3〕,即符合感染指針,序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分≥2.0。非膿毒血癥感染組均有細(xì)菌培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢查。排除惡性腫瘤、燒傷、器官移植患者。
1.3 研究方法 膿毒血癥組及非膿毒血癥感染組于發(fā)熱取血,PCT、CRP檢測(cè)采用非抗凝血5 ml,離心分離血清檢測(cè),F(xiàn)IB取血2 ml采用枸櫞酸鈉抗凝,離心檢測(cè),正常對(duì)照組空腹取血檢測(cè)PCT、CRP、FIB。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標(biāo)對(duì)膿毒血癥的診斷價(jià)值。
1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 PCT采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè),電化學(xué)發(fā)光儀為羅氏COBAS6000,使用公司配套試劑,CRP采用免疫比濁法,儀器為日立HITACHI7600,試劑使用寧波美康生物有限公司產(chǎn)品,F(xiàn)IB采用PT導(dǎo)出法,儀器為東亞CA1500,使用公司配套試劑,當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控保證結(jié)果的有效性。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行方差分析、SNK比較、χ2檢驗(yàn)、ROC曲線分析。
2.1 3組PCT、CRP、FIB檢測(cè)比較 3組PCT、CRP、FIB均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),對(duì)照組、非膿毒血癥感染組、膿毒血癥組的PCT、CRP血清濃度依次升高(P<0.05),F(xiàn)IB血清濃度非膿毒血癥感染組升高,膿毒血癥組降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.2 PCT、CRP、FIB對(duì)膿毒血癥診斷ROC曲線分析 見(jiàn)圖1。以靈敏度、特異度均最好為診斷切點(diǎn),PCT、CRP、FIB四指標(biāo)中以PCT各參數(shù)較好。診斷效能PCT、FIB、CRP依次降低。見(jiàn)表2。PCT、CRP、FIB對(duì)膿毒血癥診斷的ROC曲線分析。
表1 3組PCT、CRP、FIB檢測(cè)情況比較
圖1 PCT、CRP、FIB對(duì)膿毒血癥ROC曲線分析表2 PCT、CRP、FIB對(duì)膿毒血癥ROC曲線分析
參數(shù)PCTCRPFIB診斷切點(diǎn)2.848.231.89靈敏度(%)87.076.178.2特異度(%)83.776.077.9約登指數(shù)0.7070.5210.561診斷符合率(%)84.776.078.0陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)70.258.361.0陰性預(yù)測(cè)值(%)93.587.889.0曲線下面積0.8450.7670.778
膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)3.0對(duì)膿毒血癥的定義有較大的變化,舊標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于全身性炎癥反應(yīng),而新標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于SOFA評(píng)分即器官衰竭〔4〕,膿毒血癥所引發(fā)的多器官衰竭(MODS)為重癥患者死亡的常見(jiàn)原因〔5〕,盡管在抗感染及器官支持治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但膿毒血癥病情的兇險(xiǎn)性,涉及多器官、多系統(tǒng)的病理生理改變,尤其老年患者的死亡。老年患者發(fā)生的感染因自身免疫力水平低下,較常人更容易發(fā)展成膿毒血癥,對(duì)老年感染患者病情的監(jiān)測(cè)及膿毒血癥的早期診斷、早期治療對(duì)于MODS的預(yù)防有重要的臨床價(jià)值。
PCT、CRP、FIB作為臨床感染性標(biāo)志物常被用于膿毒血癥的輔助診斷。PCT為降鈣素(CT)前體,系由甲狀盤(pán)C細(xì)胞分泌的非甾體類(lèi)抗炎物質(zhì),對(duì)細(xì)菌感染有一定的特異性〔6〕,在膿毒血癥中受細(xì)胞因子誘導(dǎo)可大幅升高,因其半衰期25~30 h,廣泛應(yīng)用于膿毒血癥、感染性疾病的診斷,病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估〔7〕。CRP為全身急性炎性反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物,在Ca2+的作用下可激活補(bǔ)體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用,CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)常用于患者病情的評(píng)估〔8,9〕。膿毒血癥患者常有凝血功能的異常,且凝血功能的異常程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)〔10〕,凝血功能的紊亂直接影響器官缺血性改變,也是導(dǎo)致患者發(fā)生MODS的重要原因〔11〕。在膿毒血癥患者中炎癥反應(yīng)與凝血反應(yīng)相互促進(jìn),F(xiàn)IB被激活轉(zhuǎn)化成纖維蛋白,F(xiàn)IB多表現(xiàn)為降低,普通的感染性疾病FIB的變化常小幅升高或不變,本研究數(shù)據(jù)支持上述觀點(diǎn)。
診斷的確定是以達(dá)到最大約登指數(shù)所對(duì)應(yīng)的數(shù)值,該數(shù)值作為診斷最佳閾值對(duì)應(yīng)方法學(xué)最好的靈敏度及特異度結(jié)合點(diǎn),高于(低于)診斷切點(diǎn)雖會(huì)導(dǎo)致特異度(靈敏度)的升高,但其靈敏度(特異度)的下降反而影響總體的診斷效能〔12〕。關(guān)于診斷切點(diǎn)的確定仍需進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。ROC曲線下面積為評(píng)價(jià)指標(biāo)診斷效能的參數(shù),本文結(jié)果提示PCT對(duì)膿毒血癥的診斷效能優(yōu)于其他三指標(biāo),靈敏度、特異度、約登指數(shù)、診斷符合率及陰陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均處于四指標(biāo)首位,F(xiàn)IB其次,CRP診斷效能最差。
1 Pravda J.Metabolic theory of septic shock 〔J〕.World J Crit Care Med,2014;3 (2):45-54.
2 Sawicka W,Owczuk R,Wujtewicz MA,etal.The effectiveness of the APACHE Ⅱ,SAPS Ⅱ and SOFA prognostic scoring systems in patients with hae matological malignancies in the intensive care unit 〔J〕.Anaesthesiol Intensive Thera,2014;46 (3):166-70.
3 Singer M,Deutschman CS,Seymour CW,etal.The third international consensus definitions for sepsis and septic(Sepsis-3)〔J〕.JAMA,2016;315(8):801-10.
4 Garcia de Guadiana-Romualdo LM,Rebollo-Acebes S,Esteban-Torrella P,etal.Prognostic value of lipopolysaccharide binding protein and procalcitonin in patients with severe sepsis and septic shock admitted to intensive care 〔J〕.Med Intensiva,2015;39 (4):207-12.
5 Su L,Li H,Xie A,etal.Dynamic changes in amino acid concentration profiles in patients with sepsis 〔J〕.PloS One,2015;10(4):e0121933.
6 Green JM.Essentials of sepsis management 〔J〕.Surg Clin North Am,2015;95 (2):355-65.
7 王寶海,侯海峰,劉 川,等.血清降鈣素原在診斷尿膿毒血癥中的意義〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014;39(6):812-4.
8 汪 盈,黃玉梅,李海靜,等.C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞表面抗原CD64及血清淀粉酶A蛋白對(duì)極低出生體重兒敗血癥的早期診斷價(jià)值〔J〕.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2013;16(1):25-9.
9 Abbas MH,Choudhry MN,Hamza N,etal.Admission levels of serum amyloid a and procalcitonin are more predictive of the diagnosis of acute appendicitis compared with C-reactive protein〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014;24(6):488-94.
10 Angus DC,van der Poll T.Severe sepsis and septic shock 〔J〕.N Engl J Med,2013;369(21):2063.
11 Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,etal.Surviving sepsis campaign:international guidelines for man agement of severe sepsis and septic shock:2012 〔J〕.Crit Care Med,2013;41(2):580-637.
12 呂 欣,趙 琛,閆志敏,等.三種快速檢測(cè)法用于口腔念珠菌病診斷的準(zhǔn)確性研究〔J〕.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016;51(10):610-5.
〔2015-12-17修回〕
(編輯 苑云杰)
喻 莉(1964-),女,碩士,主任醫(yī)師,主要從事危重癥研究。
陳 丹(1983-),女,碩士,主治醫(yī)師,主要從事危重癥研究。
R631
A
1005-9202(2017)05-1223-03;
10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.087