郭 波 陳曉燕

(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400000)

老年婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉的效果對(duì)比

郭 波 陳曉燕1

(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400000)

目的 探討靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉對(duì)老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及短期認(rèn)知功能等的影響。方法 80例于全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者按照麻醉方法分為靜吸復(fù)合麻醉組與全憑靜脈麻醉組各40例，對(duì)比兩組患者麻醉效果，麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，去甲腎上腺素、腎上腺素等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及短期認(rèn)知功能。結(jié)果 靜吸復(fù)合麻醉組麻醉起效時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于全憑靜脈組(P<0.05)，靜吸復(fù)合麻醉組T1、T2時(shí)SBP、DBP較T0均明顯降低，全憑靜脈麻醉組T1較T0明顯降低，靜吸復(fù)合麻醉組T1、T2、T3時(shí)HR較T0均明顯提高，且T1、T2時(shí)均明顯高于全憑靜脈麻醉組(P<0.05)。兩組去甲腎上腺素T3較T0明顯提高，靜吸復(fù)合麻醉組腎上腺素T3較T0明顯升高，且高于全憑靜脈組T3，全憑靜脈麻醉組T1～2較T0降低，T3較T0升高(P<0.05)。麻醉誘導(dǎo)后24 h靜吸復(fù)合麻醉組簡(jiǎn)易精神狀況(MMS)評(píng)分低于全憑靜脈組(P<0.05)，余未見(jiàn)明顯差異。靜吸復(fù)合麻醉組麻醉后6、12 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于全憑靜脈組(均P<0.05)。結(jié)論 靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年婦科腹腔鏡術(shù)中均可獲得顯著效果，患者的血流動(dòng)力學(xué)及生理指標(biāo)穩(wěn)定，其中全憑靜脈麻醉的效果更好，生命體征更加平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)更小，短期認(rèn)知功能影響更小。

靜吸復(fù)合麻醉；全憑靜脈麻醉；腹腔鏡手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；短期認(rèn)知功能

1 婦產(chǎn)科

微創(chuàng)手術(shù)治療婦科疾病不僅具有疼痛輕、微創(chuàng)等臨床特點(diǎn)，也可促進(jìn)患者快速恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，腹腔鏡手術(shù)中氣腹是必備條件，易對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)造成影響，尤其老年患者，需進(jìn)行高水平麻醉以減少對(duì)機(jī)體應(yīng)激系統(tǒng)造成的刺激〔1〕。隨著年齡的升高術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)病率也增高，特點(diǎn)為夜間發(fā)生，病情波動(dòng)，急性發(fā)作，通常發(fā)生于術(shù)后5 d內(nèi)，具有夜間較重，晨起較輕的特點(diǎn),可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，功能恢復(fù)延遲，并對(duì)日后日常生活造成影響〔2〕。本文旨在對(duì)比靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及短期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年5月至2015年5月收治的80例擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的老年女性，按照麻醉方法分為靜吸復(fù)合麻醉組與全憑靜脈麻醉組各40例，靜吸復(fù)合麻醉組年齡62～77〔平均(65.9±4.1)〕歲，體重45～74 kg，平均(61.4±10.5)kg，身高(156.5±9.4)cm，病程(3.4±2.0)年，其中19例卵巢囊腫，21例子宮肌瘤，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)14例。全憑靜脈麻醉組年齡61～74〔平均(65.9±5.5)〕歲，體重48～76 kg，平均(61.3±5.4)kg，身高(155.8±8.9)cm，病程(3.7±2.1)年，其中18例卵巢囊腫，22例子宮肌瘤，ASAⅠ級(jí)28例，ASAⅡ級(jí)12例。兩組年齡、體重、身高、病程、疾病類(lèi)型、ASA分級(jí)無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為卵巢囊腫、子宮肌瘤等良性婦科疾??；(2)ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)術(shù)前無(wú)慢性疾病，如肝腎、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、糖尿病、高血壓等疾病；(4)年齡>60歲；(5)無(wú)神經(jīng)、精神疾病史；(6)48 h內(nèi)未使用阿片類(lèi)藥物和心血管類(lèi)藥物；(7)患者或家屬了解本次試驗(yàn)流程及目的，并簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情同意書(shū)〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者或家屬不同意納入研究者；(2)合并不適合腹腔鏡手術(shù)的其他因素；(3)合并肝腎功能不全，呼吸系統(tǒng)疾病，心血管疾病者；(4)不排除惡性占位性病變者。

1.2 麻醉方法 兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后均給予常規(guī)監(jiān)測(cè)，給予橈動(dòng)脈測(cè)壓，建立有效的鎖骨下靜脈通路，連接腦電雙頻譜儀(由艾斯柏克特醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))。術(shù)前0.5 h給予靜脈注射咪唑安定(寧波市振捷化工有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041106)及東莨菪堿(山東濰坊制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20058488)，按照常規(guī)劑量使用丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115)、阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054256)行麻醉誘導(dǎo)后插入氣管導(dǎo)管。手術(shù)中根據(jù)腦電雙頻譜儀對(duì)丙泊酚或吸入麻醉藥物七氟醚(山東科源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990157)的用量給予適當(dāng)調(diào)整，以確保維持腦電雙頻譜儀值在50～60之間。靜吸復(fù)合麻醉組持續(xù)吸入七氟醚，并間斷推注瑞芬太尼。全憑靜脈麻醉組采用靶控輸注泵(由北京東方城益通科技有限責(zé)任公司)為患者行靜脈輸注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1，根據(jù)腦電雙頻譜儀調(diào)整靶控濃度，同時(shí)靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1以維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前對(duì)腹膜縫合時(shí)停止輸注舒芬太尼，縫合皮膚結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉效果：對(duì)比兩組患者麻醉起效時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué)：對(duì)比兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管(T2)、術(shù)畢(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(3)應(yīng)激反應(yīng)：檢測(cè)兩組各時(shí)間點(diǎn)去甲腎上腺素、腎上腺素水平。(4)短期認(rèn)知能力：分別于麻醉誘導(dǎo)前、麻醉結(jié)束后6、12、24、72 h采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查(MMS)法〔4〕測(cè)試患者認(rèn)知功能，最高分為30分，存在認(rèn)知障礙者得分≤23分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉效果對(duì)比 靜吸復(fù)合麻醉組患者麻醉起效時(shí)間〔(4.27±1.01)min〕、睜眼時(shí)間〔(19.29±4.16)min〕、拔管時(shí)間〔(25.76±6.04)min〕明顯長(zhǎng)于全憑靜脈組〔(1.64±0.21)min，(8.31±2.13)min，(15.69±3.47)min；t=2.169、6.728、9.737,P<0.05〕。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 靜吸復(fù)合麻醉組SBP、DBP T1、T2較T0均明顯降低，全憑靜脈麻醉組T1較T0明顯降低，靜吸復(fù)合麻醉組HR T1、T2、T3較T0均明顯提高，T1、T2均明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)水平對(duì)比 兩組去甲腎上腺素T3較T0明顯提高，靜吸復(fù)合麻醉組腎上腺素T3較T0明顯升高，且高于全憑靜脈組T3，全憑靜脈麻醉組T1～2較T0降低，T3較T0升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比±s，n=40)

與T0相比：1)P<0.05；與全憑靜脈麻醉組相比：2)P<0.05;下表同

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)水平對(duì)比

2.4 兩組患者認(rèn)知功能水平對(duì)比 兩組麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后6、12、72 h MMS評(píng)分未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉誘導(dǎo)后24 h靜吸復(fù)合麻醉組MMS評(píng)分低于全憑靜脈組(P<0.05)。見(jiàn)表3。靜吸復(fù)合麻醉組患者麻醉后6 h和12 h POCD發(fā)生率為25%(10例)和 12.5%(5例)，明顯高于全憑靜脈組的20%(8例)和7.5%(3例)(χ2=2.673,3.521，均P<0.05)。

表3 兩組患者認(rèn)知功能水平對(duì)比±s，n=40，分)

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)中使用全麻不僅可消除患者的焦慮、緊張等不良情緒，具有較快的麻醉誘導(dǎo)速度，低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，同時(shí)可保持良好的通氣及供氧效果，更易被患者所接受認(rèn)可〔5〕。但有報(bào)道指出，手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可引起機(jī)體出現(xiàn)一系列反應(yīng)，以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸作為主要作用途徑，包括代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂甚至免疫抑制等〔6〕。由于老年腹腔鏡手術(shù)面對(duì)的對(duì)象較為特殊，在實(shí)施全麻期間需考慮因麻醉藥物劑量或藥物種類(lèi)對(duì)老年患者造成影響。目前，除了在術(shù)前使用的肌肉松弛劑外，在臨床上得到廣泛應(yīng)用的麻醉及相關(guān)藥物均較為容易對(duì)老年患者產(chǎn)生的危險(xiǎn)性〔7〕。建立CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)中的必要過(guò)程，會(huì)導(dǎo)致CO2彌散吸收和術(shù)者腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致出現(xiàn)手術(shù)患者心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，機(jī)體分泌激素增多，出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮、腦組織水腫、顱內(nèi)壓力增高等一系列改變，從而麻醉效果受到影響。在調(diào)節(jié)麻醉深度方面靜吸復(fù)合麻醉有明顯不足之處，而全憑靜脈麻醉對(duì)注射劑量、藥物濃度等的可控性明顯優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉。

丙泊酚作為現(xiàn)臨床上一類(lèi)較為常用的靜脈麻醉藥物，具有較高的起效速度，且代謝較為迅速，維持速度較短，術(shù)后蘇醒快，在其進(jìn)入體內(nèi)后，約50%以上的藥物被肝臟代謝，其余不到50%的部分在達(dá)到腦循環(huán)之前已被體內(nèi)其他組織所稀釋?zhuān)踩暂^高〔8〕。但需注意的一點(diǎn)是，若其劑量在2.5 mg/kg以上時(shí)則易對(duì)腦組織產(chǎn)生明顯的抑制作用，但若其劑量在2.5 mg/kg以下則不會(huì)出現(xiàn)上述情況。因此，采用丙泊酚作為麻醉維持相比于吸入麻醉更具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)〔9〕。瑞芬太尼作為一種新型的超短效u型受體激動(dòng)劑，在血液和組織中水解速度迅速，1 min內(nèi)科達(dá)到血-腦平衡，其維持時(shí)間短，起效快。臨床研究資料顯示〔10〕，其與芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但具有更快的起效速度，即1～3 min達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間較短，因此，反復(fù)使用仍無(wú)蓄積，且不會(huì)對(duì)老年人造成不良影響，安全性較高。老年患者對(duì)全麻藥的敏感性由于重要臟器功能降低而增加，且圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，代謝減慢，因此，患者術(shù)后恢復(fù)和麻醉安全性會(huì)受到一定影響。另外，有臨床研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼在體內(nèi)可被非特異性血漿酯酶分解，無(wú)需經(jīng)過(guò)器官代謝，并在老年手術(shù)患者采用全麻時(shí)可維持老年患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，不會(huì)引起血壓、心率等較大的變化，可對(duì)手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生較好的抑制反應(yīng)，安全性較高。POCD的發(fā)病率隨著臨床手術(shù)治療應(yīng)用范圍的擴(kuò)大而逐年上升，是患者麻醉手術(shù)措施和病理生理異常影響的結(jié)果，是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一〔11〕。老年人群發(fā)生POCD的發(fā)生率較高，臨床主要表現(xiàn)為社會(huì)融合能力減退、語(yǔ)言理解能力減退、記憶受損、注意力下降、焦慮和認(rèn)知能力減退等。患者術(shù)后生活質(zhì)量可受到POCD的嚴(yán)重影響，老年患者術(shù)后發(fā)生的認(rèn)知功能障礙是一種急性精神紊亂綜合癥狀，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化引起的中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂。POCD與低血壓、術(shù)后感染、二次手術(shù)、教育程度低、麻醉時(shí)間、年齡等有關(guān)。手術(shù)麻醉后的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方法主要為MMS測(cè)試法，大腦的認(rèn)知功能是其評(píng)價(jià)的重點(diǎn)。該法對(duì)理解能力較低和文化程度較低的老年患者非常適用，可將患者認(rèn)知功能如實(shí)反映，且簡(jiǎn)單易行，具有較高的可信性和有效性〔12〕。

本文結(jié)果提示，全憑靜脈組相比于靜吸復(fù)合組，二者雖可對(duì)老年患者造成較小的影響，但全憑靜脈組更易達(dá)到理想的麻醉狀態(tài)，患者的血流動(dòng)力學(xué)及生理指標(biāo)穩(wěn)定，生命體征更加平穩(wěn)，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者自身情況慎重選擇全身麻醉方式，包括麻醉藥物使用劑量及用藥試劑等。

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〔2016-11-03修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(No.20142068)

陳曉燕(1976-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床產(chǎn)科危重急癥方面的研究。

郭 波(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科麻醉方面的研究。

R614

A

1005-9202(2017)05-1192-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.073