何國(guó)偉

(即墨市中醫(yī)醫(yī)院，山東 即墨 266200)

纖維支氣管鏡輔助治療對(duì)老年重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸力學(xué)及血清炎癥因子的影響

何國(guó)偉

(即墨市中醫(yī)醫(yī)院，山東 即墨 266200)

目的 探討纖維支氣管鏡輔助治療對(duì)老年重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的呼吸力學(xué)及血清炎癥因子的影響。方法 80例重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡輔助治療，比較兩組治療后的療效指標(biāo)，分析治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)及血清炎癥因子的差異。結(jié)果 治療后觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)護(hù)理病房(RICU)停留時(shí)間及治愈時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)水平高于治療前，而氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(PIP)及呼吸做功(WOB)水平低于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-4和IL-8低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 纖維支氣管鏡輔助治療老年重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床效果顯著，可能與改善患者呼吸力學(xué)指標(biāo)，降低血清炎癥因子表達(dá)水平有關(guān)。

纖維支氣管鏡；重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；呼吸力學(xué)；炎癥因子

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是臨床機(jī)械通氣后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率和死亡率高，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及多器官衰竭、敗血癥，甚至危及患者生命〔1〕。重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的治療原則是改善患者的呼吸功能，控制和緩解肺部感染，臨床常采用常規(guī)灌洗吸痰、抗感染治療等對(duì)氣道堵塞物清除不徹底，且肺功能改善不明顯，使得感染持續(xù)，效果不甚理想〔2,3〕。纖維支氣管鏡可解除氣道阻塞，吸出肺內(nèi)的分泌物，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果采用敏感抗生素治療〔4,5〕。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，探討其臨床療效及對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)和血清炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月至2015年6月我院接受住院治療的80例重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：均符合重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；體溫升高1℃以上或溫度>38℃；機(jī)械通氣時(shí)間>2 d，拔管后2 d內(nèi)發(fā)生肺炎；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109L-1或高于基礎(chǔ)白細(xì)胞的25%；肺部浸潤(rùn)及胸片顯示有空洞；呼吸道有膿性分泌物溢出。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：精神疾病或精神疾病家族史及藥物依賴患者及神志不清患者；有纖維支氣管鏡禁忌證者；合并肺結(jié)核、肺部腫瘤。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男23例，女17例，平均年齡(68.7±5.3)歲。對(duì)照組男22例，女18例，平均年齡(69.5±5.4)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并經(jīng)患者或家屬簽字同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，吸痰管在氣管導(dǎo)管深部吸取痰液，常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果采用敏感抗生素進(jìn)行治療。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈推注地西泮(吉林濟(jì)邦顯鋒藥業(yè)有限公司)15 mg，2%利多卡因(北京紫光制藥有限公司)咽喉部表面麻醉，患者取仰臥位置入纖維支氣管鏡，進(jìn)入支氣管及病變部位，結(jié)合患者的影像學(xué)資料，觀察支氣管黏膜情況，注入37℃滅菌生理鹽水，后負(fù)壓吸引病灶分泌物，注入敏感抗生素20 ml，1次/3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后的機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)護(hù)理病房(RICU)停留時(shí)間及治愈時(shí)間等療效指標(biāo)。比較兩組治療前后的氣道阻力(Raw)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、氣道峰壓(PIP)及呼吸做功(WOB)等呼吸力學(xué)指標(biāo)變化。清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，用乙二胺四乙酸二鈉抗凝，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞細(xì)胞(IL)-4和IL-8(試劑盒購(gòu)于上海生工生物技術(shù)有限公司)，嚴(yán)格按試劑盒操作方法操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療后療效指標(biāo)比較 治療后觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、RICU停留時(shí)間及治愈時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后療效指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.2 治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)Cdyn、Raw、PIP及WOB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組Cdyn水平高于治療前，而Raw、PIP及WOB水平低于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較±s,n=40)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05；下表同

2.3 治療前后血清炎癥因子比較 治療前兩組血清TNF-α、IL-6和IL-8差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組TNF-α、IL-6和IL-8低于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-6和IL-8 水平比較

3 討 論

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的有效方法，可維持患者呼吸功能，往往導(dǎo)致重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，使病情加重，甚至死亡〔8〕。重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的感染病情發(fā)展迅速，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、全身炎癥反應(yīng)等改變，單純依靠抗生素治療的效果并不理想。纖維支氣管鏡是一項(xiàng)新興的診斷和治療方法，最初用于疾病的診斷，近年來被用于呼吸道感染性疾病的治療。由于重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者氣道局部存在的分泌物會(huì)影響肺泡的氧合功能，導(dǎo)致二氧化碳和氧氣交換過程無法有效完成。纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可有效清除氣道內(nèi)分泌物，保證肺泡正常的交換功能，抗生素灌洗后可直接殺滅局部的病原菌，改善臨床療效指標(biāo)〔9～11〕。本研究提示纖維支氣管鏡輔助治療可改善患者的療效指標(biāo)，可能與其清除氣道內(nèi)分泌物，促進(jìn)肺泡交換功能有關(guān)。

本研究提示兩種治療方式均可改善重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者呼吸力學(xué)指標(biāo)，但纖維支氣管鏡輔助治療的效果更佳，可能與纖維支氣管鏡輔助治療可增強(qiáng)機(jī)械通氣效果，清除氣道分泌物有關(guān)。重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，檢測(cè)血清TNF-α、IL-6和IL-8水平，可反映患者感染嚴(yán)重程度。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞分泌的小分子蛋白，在免疫應(yīng)答中具有重要作用，是炎癥介質(zhì)之一，而IL-8是最強(qiáng)的中性粒細(xì)胞趨化與活化因子，IL-6和IL-8是功能明確的內(nèi)源性趨化因子，對(duì)于炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大具有重要價(jià)值〔12，13〕。本文結(jié)果說明纖維支氣管鏡輔助治療可改善患者全身炎癥狀態(tài)，減輕炎癥介質(zhì)對(duì)肺組織的損傷，改善疾病預(yù)后。這與纖維支氣管鏡可對(duì)分泌物進(jìn)行痰菌培養(yǎng)后采用敏感抗生素的治療，有效控制肺部及全身感染癥狀密切相關(guān)。

1 金 旎，朱 莉，邵 興，等.強(qiáng)化胰島素治療對(duì)重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者淋巴細(xì)胞亞群及預(yù)后的研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015；25(18)：4191-3.

2 賈 民，朱曉瓊，于永福，等.床旁纖維支氣管鏡治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012；22(2)：258-60.

3 林 輝，林建東，廖秀玉，等.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效及對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015；35(1)：50-2.

4 楊海麗，吳承菊，尹俊燕.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)對(duì)策〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013；23(16)：3858-60.

5 張英民，毛毅敏，孫瑜霞，等.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效觀察〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015；21(3)：239-42.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2013；52(6)：524-33.

7 Patria MF，Chidini G，Ughi L，etal.Ventilator-associated pneumonia in an Italian pediatric intensive care unit：a prospective study〔J〕.World J Pediatr，2013；9(4)：365-8.

8 陳偉杰，謝偉武，李澤倫，等.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果及對(duì)呼吸力學(xué)的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014；30(10)：1619-21.

9 朱文峰，徐 亮，任 斌，等.持續(xù)聲門下吸引術(shù)在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的效果研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015；15(19)：3701-3.

10 管彩虹，樓雅芳，陳旭燕，等.纖維支氣管鏡灌洗與常規(guī)治療對(duì)重癥肺部感染合并肺不張的療效分析〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014；20(6)：612-5.

11 Claessens YE，Debray MP，Tubach F，etal.Early chest computed tomography scan to assist diagnosis and guide treatment decision for suspected community-acquired pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2015；192(8)：974-82.

12 羅 彬，于湘友，姜 華，等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014；34(5)：2656-8.

13 勞劍輝，黃純英.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效研究〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，2015；26(5)：1110-1.

〔2015-06-11修回〕

(編輯 苑云杰)

何國(guó)偉(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事外科相關(guān)疾病的診治研究。

R563.1

A

1005-9202(2017)05-1182-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.067