石建邦 吳健衛(wèi) 徐非洲 劉 戀 張佳秀

(九江市第一人民醫(yī)院呼吸科，江西 九江 332000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血清降鈣素原檢測(cè)的臨床意義

石建邦 吳健衛(wèi) 徐非洲 劉 戀 張佳秀

(九江市第一人民醫(yī)院呼吸科，江西 九江 332000)

目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者血清降鈣素原(PCT)檢測(cè)的臨床意義。方法 138例AECOPD患者隨機(jī)分成PCT組(A組)及常規(guī)治療組(B組)；在相同常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，A組按照血清PCT水平?jīng)Q定是否使用抗生素；B組由經(jīng)治醫(yī)師按照AECOPD診治指南及抗生素使用指南決定抗生素治療方案。觀察兩組患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、抗生素使用率、二重感染率及臨床有效率。A組根據(jù)影像學(xué)分為AECOPD合并肺炎組(A1組)和單純AECOPD組(A2組)，對(duì)血清PCT水平進(jìn)行分析比較。結(jié)果 兩組患者的臨床有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組的抗生素使用率、抗生素使用天數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及二重感染例數(shù)均低于B組(P<0.05)；A1組血清PCT水平明顯高于A2組(χ2=6.414，P<0.05)；PCT取0.180 μg/L時(shí)能鑒別AECOPD是否合并肺炎，診斷的敏感性為64.5%，特異性為71.1%，受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.707(95%CI0.587～0.826，P=0.002)。結(jié)論 AECOPD患者入院后根據(jù)血清PCT水平指導(dǎo)抗生素的使用，能夠降低抗生素使用率及使用天數(shù)，同時(shí)減少住院費(fèi)用和住院時(shí)間，降低二重感染率；血清PCT水平能協(xié)助判斷AECOPD患者是否合并肺炎。

慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；降鈣素原；肺炎

在慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)展過(guò)程中，反復(fù)的急性加重導(dǎo)致肺功能迅速惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1，2〕。COPD急性加重(AECOPD)的誘因很多，其中細(xì)菌感染約占50%〔3〕，而事實(shí)上卻約有85%的患者接受了抗生素治療，因此，不需要使用抗生素治療的患者不僅不能從抗生素治療中獲益，而且增加患者負(fù)擔(dān)和耐藥菌的產(chǎn)生。降鈣素原(PCT)在細(xì)菌感染時(shí)水平可迅速升高。最近研究表明〔4，5〕，以PCT>0.25 μg/L作為AECOPD患者細(xì)菌感染的陽(yáng)性閾值，0.26～0.5 μg/L時(shí)推薦予以抗生素治療，大于0.5 μg/L時(shí)，強(qiáng)烈推薦使用抗生素。Schuetz等〔6〕認(rèn)為，血清PCT水平與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在經(jīng)抗生素治療成功的細(xì)菌感染患者中，血清PCT水平明顯下降，而PCT持續(xù)升高或長(zhǎng)時(shí)間維持在較高水平的患者預(yù)后不良。本研究探討AECOPD患者血清PCT檢測(cè)的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年7月至2014年11月在我科住院治療的AECOPD患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：參照我國(guó)2013年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》；排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)急性加重病程已超過(guò)5 d；合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病；呼吸系統(tǒng)之外部位存在細(xì)菌感染；伴有腫瘤、結(jié)締組織疾病及免疫系統(tǒng)疾病。全部對(duì)象均獲得患者及家屬的同意。納入158例患者，符合要求138例，男89例，女49例，年齡49～83歲。

1.2 方法

1.2.1 分組及方法 將138例患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為PCT組(A組，76例)和常規(guī)治療組(B組，62例)，兩組均采用相同的常規(guī)治療措施(解痙平喘、化痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持等)，并完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸部CT、血?dú)夥治龅?。A組患者入院2 h內(nèi)完善PCT檢測(cè)，血清PCT≥0.25 μg/L時(shí)，進(jìn)行抗生素治療；當(dāng)0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L時(shí)，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況決定是否使用抗生素；當(dāng)PCT<0.1 μg/L時(shí)，不予以抗生素治療；如果A組首次入院時(shí)PCT<0.1時(shí)，則24 h內(nèi)再次復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否使用抗生素，每3天復(fù)查1次PCT，復(fù)查PCT<0.1 μg/L時(shí)停用抗生素，若復(fù)查0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L時(shí)，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況決定是否停用抗生素。B組由醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合患者癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等決定抗生素的使用。A組依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)2006年的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》分為AECOPD合并肺炎組(A1組，31例)和單純AECOPD組(A2組，45例)。A、B兩組患者性別、年齡、臨床癥狀(Anthonisen分型)、合并肺炎、體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及痰培養(yǎng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 A、B兩組患者一般資料比較(n)

1.2.2 血清PCT檢測(cè) 采靜脈血3 ml，分離血清，采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀(Cobase-601)與專(zhuān)用原裝試劑進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)過(guò)程按要求進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)控試驗(yàn)；范圍為0.01～100 μg/L。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察A組與B組抗生素使用率、抗生素療程、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、臨床有效率及二重感染率。比較A1及A2組PCT水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、U及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后觀察指標(biāo)比較 A組與B組臨床有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組抗生素使用率和使用天數(shù)明顯低于B組(χ2=3.96，P<0.05；t=-2.47，P=0.015)。A組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于B組(t=-3.214，P=0.002；t=-3.751，P=0.000)。A組二重感染率明顯低于B組(χ2=5.94，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 A、B兩組治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較±s)

2.2 A1組與A2組入院時(shí)PCT比較 A1組PCT值為0.23(0.09～0.39)μg/L，A2組為0.11(0.04～0.20)μg/L，A1組PCT水平明顯高于A2組(Z=-3.052，P=0.002)。根據(jù)血清PCT分級(jí)，A1組PCT≥0.25 μg/L者比例高于A2組(χ2=6.414，P=0.04)。見(jiàn)表3。

2.3 血清PCT的受試者工作特征(ROC)曲線 通過(guò)ROC曲線分析A組血清PCT鑒別AECOPD患者是否合并肺炎的能力，ROC曲線下面積為0.707(95%CI0.587～0.826)(P=0.002)，PCT取0.180 μg/L時(shí)診斷的敏感性為64.5%，特異性為71.1%。

表3 A1組與A2組血清PCT分級(jí)比較〔n(%)〕

與A2組比較：1)P<0.05

3 討 論

AECOPD患者常見(jiàn)誘因?yàn)楦腥?細(xì)菌、病毒及非典型病原體)、空氣污染以及合并心力衰竭、氣胸等，抗生素的使用存在一定的爭(zhēng)議。COPD診治指南2013年修訂版推薦抗菌藥物治療的指征〔7〕：①呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；②膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；③需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。對(duì)伴有細(xì)菌感染的COPD患者使用抗生素可緩解患者癥狀，縮短急性加重病程，延遲下一次急性加重的時(shí)間；對(duì)不伴有細(xì)菌感染的COPD患者應(yīng)避免使用抗生素，因?yàn)榭股氐氖褂貌坏黾幼≡嘿M(fèi)用，而且導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。在臨床診治中，醫(yī)師常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體溫、痰液性質(zhì)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)指標(biāo)判斷是否需要使用抗生素，但有時(shí)患者臨床表現(xiàn)不典型，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及痰培養(yǎng)敏感性及特異性不佳，特別是痰培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，有時(shí)難以獲得準(zhǔn)確的病原資料，結(jié)果受痰標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量、檢驗(yàn)水平及送檢時(shí)機(jī)等因素影響。對(duì)抗生素何時(shí)停用無(wú)明確時(shí)間，COPD指南推薦抗菌藥物的治療療程為5～10 d，臨床醫(yī)生往往根據(jù)患者癥狀的好轉(zhuǎn)、痰量減少、膿痰消失、外周血白細(xì)胞恢復(fù)正常等來(lái)決定是否停用。細(xì)菌感染和膿毒血癥患者血清中PCT水平明顯升高，但在自身免疫性疾病或病毒性感染時(shí)PCT水平并無(wú)明顯升高，所以PCT在細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染的鑒別、感染嚴(yán)重程度的判斷、監(jiān)測(cè)及疾病的轉(zhuǎn)歸具有重大的指導(dǎo)價(jià)值〔8，9〕。血清PCT水平在細(xì)菌感染后24 h達(dá)到高峰，感染控制后2～3 d恢復(fù)正常；王永杰等〔10〕研究表明，早期監(jiān)測(cè)血漿PCT對(duì)于感染性休克預(yù)后的判斷及指導(dǎo)抗生素的調(diào)整有指導(dǎo)意義。Schuetz等〔6〕研究表明，PCT指導(dǎo)抗生素使用組可降低抗生素使用率，縮短抗生素療程，減少住院時(shí)間及抗生素不良反應(yīng)；有研究認(rèn)為PCT和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)聯(lián)合檢測(cè)可以提高老年下呼吸道細(xì)菌感染的診斷特異性〔11〕。本研究結(jié)果顯示PCT指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的使用既能保證臨床效果，又能減少抗生素使用率及使用天數(shù)，同時(shí)又縮短了住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用和二重感染率。

本研究顯示AECOPD合并肺炎時(shí)血清 PCT水平明顯高于單純AECOPD。但關(guān)于PCT的截?cái)嘀瞪袩o(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Christ-Crain等〔12〕認(rèn)為在AECOPD患者中，當(dāng)PCT<0.1 μg/L時(shí)無(wú)細(xì)菌感染；0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L時(shí)可能存在細(xì)菌感染；0.25 μg/L≤PCT<0.5 μg/L時(shí)存在細(xì)菌感染。本研究顯示AECOPD患者血清PCT水平對(duì)鑒定患者是否合并肺炎有重大的臨床意義，合并肺炎時(shí)PCT水平明顯升高。

綜上所述，PCT檢測(cè)可以快速協(xié)助判斷AECOPD患者是否存在細(xì)菌感染以及指導(dǎo)抗生素治療，但PCT指導(dǎo)抗生素使用的最佳界值尚未統(tǒng)一；同時(shí)PCT可協(xié)助判斷AECOPD患者是否合并肺炎。因此PCT在AECOPD患者中的應(yīng)用價(jià)值仍需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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〔2015-09-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

石建邦(1986-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病及肺部感染研究。

R563.3

A

1005-9202(2017)05-1178-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.065