呂 聰 周有華 馮長(zhǎng)壯 林 敏

(海南西部中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 儋州 571700)

老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌分布及頭孢哌酮/舒巴坦的治療效果及不良反應(yīng)

呂 聰 周有華1馮長(zhǎng)壯2林 敏3

(海南西部中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 儋州 571700)

目的 探討老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的病原菌分布及實(shí)施頭孢哌酮舒巴坦治療的臨床效果及不良反應(yīng)。方法 49例老年VAP患者的資料進(jìn)行病原菌分布情況檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)，均實(shí)施頭孢哌酮/舒巴坦治療，統(tǒng)計(jì)治療有效率與不良反應(yīng)發(fā)生情況以及病原菌清除效果。并在治療前后對(duì)患者的肝腎功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括肌酐、尿素氮、天冬氨酸氨基、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶。結(jié)果 共檢出49株病原菌，其中銅綠假單胞菌與大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌占大多數(shù)；頭孢哌酮/舒巴坦治療總有效率為77.55%；入組患者均未出現(xiàn)皮疹與嘔吐等不良反應(yīng)，治療前后患者肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均未出現(xiàn)異常變化(均P>0.05)?；颊攉@得了理想的清除效果，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌的清除率分別達(dá)到100.00%、75.00%以及90.00%。結(jié)論 老年VAP的病原菌主要為銅綠假單胞菌與大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌等，實(shí)施頭孢哌酮/舒巴坦治療可以獲得理想的效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；病原菌；頭孢哌酮舒巴坦

臨床實(shí)施機(jī)械通氣的患者較易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的治療和恢復(fù)效果，甚至導(dǎo)致死亡〔1〕。VAP的發(fā)病率與患者使用呼吸機(jī)治療的時(shí)間有關(guān)，尤其在ICU 發(fā)病率較高。能否準(zhǔn)確掌握相關(guān)的病原菌分布情況，并及時(shí)給予有效抗菌藥物治療是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究擬分析老年VAP的病原菌分布情況，并探討實(shí)施頭孢哌酮舒巴坦治療的臨床效果以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集本院2014年10月至2016年10月收治的49例老年VAP患者的資料，男26例，女23例，年齡61～87〔平均(69.33±12.85)〕歲。入組患者均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)熱，體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃；(2)化驗(yàn)檢查血白細(xì)胞水平升高，中性粒細(xì)胞比例升高；(3)床旁X光片示肺部斑片狀影；(4)臨床診斷、組織學(xué)診斷和病原學(xué)診斷。其中，病原學(xué)確診肺炎是感染性、選擇抗感染方案和決定治療成敗的關(guān)鍵。在機(jī)械通氣(MV)48 h以上或撤機(jī)拔管后48 h以內(nèi)出現(xiàn)的，且具備以上2項(xiàng)或以上表現(xiàn)，則診斷為VAP〔2〕。本研究符合醫(yī)院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 病原菌檢測(cè) 收集49例患者的下呼吸道收集分泌物送檢，進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)鑒定以及藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 臨床治療 入組患者均接受頭孢哌酮/舒巴坦治療，給予患者頭孢哌酮/舒巴坦(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013205，生產(chǎn)單位：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司)靜脈滴注，3 g/次，間隔8 h治療。連續(xù)治療1 w后保持劑量不變，調(diào)整間隔時(shí)間為間隔12 h，連續(xù)治療1 w。治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行療效判定，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 進(jìn)行病原菌分布情況檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)治療有效率與不良反應(yīng)發(fā)生情況以及病原菌清除效果。治療效果的判定參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效〔3〕。病原菌清除效果分為5種情況，清除：治療結(jié)束后再次收集第1天痰液標(biāo)本送檢和檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)致病菌；假設(shè)清除：治療前收集患者痰液標(biāo)本送檢，相應(yīng)的細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，經(jīng)治療后患者病情明顯改善，但無(wú)法收集到培養(yǎng)標(biāo)本；未清除：治療之后經(jīng)檢測(cè)原有的所有病原菌均存在；替換：經(jīng)治療之后，原有的病原菌被清除，但經(jīng)標(biāo)本培養(yǎng)檢測(cè)出其他類型的病原菌，患者未表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，不需要接受治療；再感染：經(jīng)過治療原來的病原菌全部得到清除，但經(jīng)標(biāo)本培養(yǎng)檢測(cè)到其他類型的病原菌，且患者需要接受相應(yīng)的治療〔4〕。不良反應(yīng)發(fā)生情況包括皮炎和胃腸道反應(yīng)等，并在治療前后對(duì)患者的肝腎功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，比較治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，檢測(cè)指標(biāo)包括肌酐、尿素氮、天冬氨酸氨基、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況 一共檢出49株病原菌，其中嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2株(4.08%)、不動(dòng)桿菌屬4株(8.16%)、肺炎克雷伯菌10株(20.41%)，銅綠假單胞菌20株(40.82%)、大腸埃希菌10株(20.41%)、陰溝腸桿菌3株(6.12%)。

2.2 頭孢哌酮/舒巴坦治療效果判定 頭孢哌酮/舒巴坦治療后治愈20例(40.82%)，顯效10例(20.41%)，有效8例(16.32%)，無(wú)效11例(22.45%)，總有效率為77.55%。

2.3 頭孢哌酮/舒巴坦治療病原菌的清除效果 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌清除率100%(清除2株)、不動(dòng)桿菌屬75.00%(清除3株，未清除1株)、肺炎克雷伯菌90.00%(清除9株，未清除1株)。大腸埃希菌80.00%(清除8株，見表3，未清除2株)、銅綠假單胞菌85.00%(清除17株，未清除3株)、陰溝腸桿菌66.67%(清除2株，未清除1株)。

2.4 治療前后肝腎功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 入組患者均未出現(xiàn)皮疹與嘔吐等不良反應(yīng)，治療前后肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均未出現(xiàn)異常及變化(均P>0.05)。見表1。

表1 治療前后肝腎功能水平檢測(cè)±s)

3 討 論

VAP是接受MV 48 h或以后發(fā)生的肺炎〔5〕。患者使用呼吸機(jī)時(shí)，需要接受直接氣管插管或氣管切開插管，于是外界氣體便會(huì)通過呼吸機(jī)的管道直接進(jìn)入到患者的氣管中。而且，氣管插管會(huì)影響到患者鼻腔、口腔的正常生理防御功能，對(duì)氣管黏膜造成不同程度的損傷等，引發(fā)VAP。尤其對(duì)老年患者而言，呼吸功能以及免疫功能大多存在一定的問題，并受到各種疾病的影響，免疫功能低下。加之各種臨床操作的影響，極易導(dǎo)致VAP的出現(xiàn)。

多種病原菌可能會(huì)導(dǎo)致VAP的出現(xiàn)，相應(yīng)的病原菌構(gòu)成具有一定的特點(diǎn)。于洪濤等〔6〕對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的病原菌構(gòu)成及耐藥性差異進(jìn)行了分析研究，結(jié)果表明VAP與HAP主要的病原菌是革蘭陰性菌，耐多藥細(xì)菌明顯增加，VAP病原菌的耐藥率更高；米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦在對(duì)不動(dòng)桿菌屬引起的VAP和HAP仍有重要的價(jià)值。銅綠假單胞菌是一種革蘭陰性菌，屬于條件致病菌。該病原菌的出現(xiàn)與多種因素相關(guān)，包括臨床各種廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用以及機(jī)體免疫功能下降等。在各種廣譜抗菌藥物大量應(yīng)用的情況下，一些敏感菌雖然被有效殺滅，但是一些具備較強(qiáng)耐藥性的細(xì)菌依然存活，并導(dǎo)致一系列不良后果的出現(xiàn)。另外，在臨床各種診療活動(dòng)的操作過程中，銅綠假單胞菌也極易出現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的手部等部位，導(dǎo)致感染的出現(xiàn)。大腸埃希菌是一種十分重要的VAP病原菌，可存在于患者的呼吸道和皮膚表面以及呼吸機(jī)表面等。正常情況下，人體的呼吸道以及腸道等部位會(huì)存在大量的肺炎克雷伯菌，是一種正常的菌群。但是，一定條件下，肺炎克雷伯菌也會(huì)成為重要的致病菌，導(dǎo)致各種疾病的出現(xiàn)，包括創(chuàng)傷感染以及肺炎等。

VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療需要理想的抗生素劑量，以保證最大的治療效果。對(duì)于初治患者，采用靜脈給藥的方式，并注意進(jìn)行密切觀察，對(duì)于臨床反應(yīng)良好，未出現(xiàn)腸道功能異常的患者，可以采取口服或腸道給藥治療。如果患者在近期曾經(jīng)使用過一些抗生素，則選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。目前抗生素的耐藥問題已經(jīng)愈發(fā)嚴(yán)重，細(xì)菌對(duì)于頭孢菌素的抗性越來越強(qiáng)，尤其是細(xì)菌對(duì)β內(nèi)酰胺酶的抑制作用，是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制〔7〕。頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)用于臨床各種抗菌治療的過程中，可以發(fā)揮出理想的效果。分析相關(guān)作用機(jī)制，是因?yàn)轭^孢哌酮/舒巴坦可以對(duì)不同細(xì)菌細(xì)胞壁的合成作用產(chǎn)生明顯的影響，發(fā)揮出顯著的抑制作用，進(jìn)而達(dá)到殺滅細(xì)菌的效果。頭孢哌酮/舒巴坦中的有效成分為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦以及第三代頭孢菌素頭孢哌酮，其中，舒巴坦具有很強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺酶抑制作用，與舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到有效的抑制效果，避免β-內(nèi)酰胺酶對(duì)頭孢哌酮發(fā)生水解作用，從而有效改變致病菌的耐藥性，將其從耐藥轉(zhuǎn)變?yōu)槊舾小?〕。本研究結(jié)果表明，老年VAP實(shí)施頭孢哌酮/舒巴坦治療可以獲得理想的效果。另外，在使用各種抗菌素對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中，要注意密切觀察患者的肝腎功能變化狀況，對(duì)于存在腎功能不全現(xiàn)象的患者，要引起重視。如果患者的治療過程中出現(xiàn)腎功能不全現(xiàn)象，要及時(shí)對(duì)所使用的抗菌素予以調(diào)整和更換，以避免對(duì)患者的腎功能造成損傷。本研究結(jié)果提示，老年VAP實(shí)施頭孢哌酮/舒巴坦治療是一種安全的治療方案。

本次研究收集到的患者資料較為有限，相應(yīng)的觀察時(shí)間也相對(duì)較短，相應(yīng)的研究結(jié)果還存在一定的不足之處，進(jìn)一步結(jié)果還有待在今后收集更多的臨床資料，予以長(zhǎng)期的觀察分析。

1 于洪濤，劉艷紅，石紅梅，等.醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌構(gòu)成及耐藥性差異〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011；21(13)：2842-4.

2 Rosenthal VD，Rodrigues C，lvarez-Moreno C，etal.Effectiveness of a multidimensional approach for prevention of ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units from 14 developing countries of four continents：findings of the international nosocomial infection control consortium〔J〕.Crit Care Med，2012；40(12)：3121-8.

3 陳麗琴，謝紅燕，林華琴，等.左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床療效觀察及護(hù)理〔J〕.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2015；27(7)：809-12.

4 Mehta Y，Jaggi N，Rosenthal VD，etal.Effectiveness of a multidimensional approach for prevention of ventilator-associated pneumonia in 21 adult intensive-care units from 10 cities in India：findings of the international nosocomial infection control consortium(INICC)〔J〕.Epidemiol Infe，2013；141(12)：2483-91.

5 林 輝，林建東，廖秀玉，等.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效及對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015；35(1)：50-2.

6 于洪濤，賈金廣，康運(yùn)凱，等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中不同類型醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌構(gòu)成及耐藥性差異〔J〕.中國(guó)感染與化療雜志，2013；13(5)：384-7.

7 Smith MA，Hibino M，F(xiàn)alcione BA，etal.Immunosuppressive aspects of analgesics and sedatives used in mechanically ventilated patients：an underappreciated risk factor for the development of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients〔J〕.Ann Pharmacother，2014；48(1)：77-85.

8 肖 陽(yáng)，趙 蘇，劉曉帆，等.纖維支氣管鏡輔助治療對(duì)重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者呼吸力學(xué)及血清炎癥因子的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2016；36(18)：4522-4.

〔2016-10-21修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.2013-309041)

呂 聰(1964-)，男，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科專業(yè)研究。

R563.1

A

1005-9202(2017)05-1174-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.063

1 心血管內(nèi)科 2 耳鼻咽喉頭頸外科

3 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院