胡 菁 周全魁 謝艷麗

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院心血管神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430065)

替羅非班聯(lián)合氯吡格雷對老年急性冠脈綜合征患者血小板功能、炎癥因子及心功能的影響

胡 菁 周全魁1謝艷麗2

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院心血管神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430065)

目的 探討替羅非班聯(lián)合氯吡格雷對老年急性冠脈綜合征(ACS)患者血小板功能、炎癥因子及心功能的影響。方法 116例老年ACS病例隨機(jī)分為觀察組(60例)和對照組(56例)。對照組在常規(guī)治療的同時給予氯吡格雷，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予替羅非班。治療30 d后，觀察兩組血小板功能血栓烷(TX)B2、血小板2-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板P-選擇素(P-selectin)及炎癥因子白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)及心功能左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)的變化。結(jié)果 治療后，兩組TXB2、GMP-140、P-selectin、IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組LVEF明顯上升，而LVEDD、LVESD明顯下降，觀察組LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVESD明顯低于對照組(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療老年ACS時抗血小板作用更強(qiáng)，且抑制炎癥反應(yīng)、改善心功能更顯著。

急性冠脈綜合征；替羅非班；氯吡格雷

目前急性冠脈綜合征(ACS)在老年人群中的發(fā)病率越來越高〔1〕，抑制血栓形成已成為ACS治療中的必需措施〔2〕。替羅非班、氯吡格雷均為目前臨床常用的抗血小板藥物。本文擬觀察二者聯(lián)合對老年ACS患者血小板功能、炎癥因子及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2016年4月我科收治的老年ACS患者116例，均符合美國心臟病協(xié)會(AHA)與美國心臟病學(xué)會(ACC)制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②ACS新發(fā)病例且選擇藥物保守治療；③對本研究知情同意，并簽署相應(yīng)文件。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦肝、肺腎嚴(yán)重疾病以及血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤患者；②先天性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病以及心力衰竭患者；③認(rèn)知障礙、智力障礙以及過敏體質(zhì)者、凝血功能異常者；④臨床資料不全，中途退出者。依據(jù)抽簽結(jié)果隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組60例，男38例，女22例；年齡60～78〔平均(68.39±8.27)〕歲；體質(zhì)量47～83〔平均(57.57±17.53)〕kg；心肌梗死32例，不穩(wěn)定型心絞痛28例；并發(fā)癥：高血壓27例，糖尿病15例，高脂血癥43例。對照組56例，男35例，女21例；年齡60～80〔平均(69.47±9.08)〕歲；體質(zhì)量45～81〔平均(58.03±18.46)〕kg；心肌梗死31例，不穩(wěn)定型心絞痛25例；并發(fā)癥：高血壓26例，糖尿病17例，高脂血癥41例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量以及發(fā)病類型、并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 納入病例均給予常規(guī)西醫(yī)治療，主要藥物有硝酸酯類藥物、低分子肝素以及β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。觀察組給予替羅非班(生產(chǎn)商：武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司 國藥準(zhǔn)字：H20041165)聯(lián)合氯吡格雷〔生產(chǎn)商：賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司國藥準(zhǔn)字：J20080090〕抗血小板，前者用法：最初30 min以0.4 μg·kg-1·min-1靜脈輸注，之后以0.1 μg·kg-1·min-1維持至24 h；后者為首次劑量300 mg頓服，之后75 mg/d頓服。對照組只用氯吡格雷，用法同觀察組，此外給予與觀察組替羅非班輸注時等容量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血小板功能 包括血栓烷(TX)B2、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板P-選擇素(P-selectin)，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，TXB2、GMP-140試劑盒產(chǎn)自上海亞都生物技術(shù)研究所；P-selectin試劑盒產(chǎn)自上海酶聯(lián)實業(yè)有限公司。治療前及治療30 d后各采靜脈血檢測1次。

1.3.2 炎癥因子 包括白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α，均采用ELISA法檢測，試劑盒產(chǎn)自上海哈靈生物科技有限公司。治療前及治療30 d后各采靜脈血檢測1次。

1.3.3 心功能指標(biāo) 包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。治療前及治療30 d后行心臟彩超測定。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察治療期間出血情況(牙齦、鼻腔、皮膚黏膜以及消化道黏膜)；血小板計數(shù)；肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血小板功能比較 治療前，兩組TXB2、GMP-140、P-selectin水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血小板功能比較±s)

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較 治療前，兩組IL-6、TNF-α、CRP水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后心功能比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF明顯上升而LVEDD、LVESD明顯下降(P<0.05)，且觀察組LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVESD明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后炎癥因子比較±s)

表3 兩組治療前后心功能比較±s)

2.4 不良反應(yīng) 兩組主要不良反應(yīng)為出血，其中觀察組牙齦出血2例，鼻出血1例，皮下瘀斑3例；對照組牙齦出血1例，鼻出血2例，皮下瘀斑1例，兩組出血情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組血小板計數(shù)、肝腎功能均未出現(xiàn)明顯異常，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為血小板活化、黏附聚集形成血栓堵塞冠狀動脈，而活化的血小板會刺激炎癥介質(zhì)釋放而導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加劇，后者在直接損傷心肌的同時進(jìn)一步會誘發(fā)血液高凝狀態(tài)而使血栓形成的風(fēng)險急劇增加，致使ACS病情進(jìn)展、加重，甚至引起心功能衰竭而導(dǎo)致死亡〔3〕。故而在積極溶栓之外，抗血小板治療也備受重視〔2〕，且應(yīng)用時間較長，這對改善老年ACS患者預(yù)后有益。替羅非班和氯吡格雷均為臨床常用抗血小板藥物，前者屬于非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能阻斷纖維蛋白原與血小板結(jié)合；后者為二磷酸腺苷受體拮抗劑，能抑制二磷酸腺苷與血小板受體，這兩種藥物從不同途徑抑制血小板凝集。從抗血小板藥物的應(yīng)用歷史來看，氯吡格雷應(yīng)用時間較長，文獻(xiàn)顯示〔4〕應(yīng)用該藥后心血管不良事件發(fā)生率顯著降低，但仍有部分患者效果欠佳，并認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①部分患者對氯吡格雷反應(yīng)低下或存在抵抗；②氯吡格雷抗血小板作用途徑單一致使效果受限；③部分患者血液黏稠，血液高凝狀態(tài)更顯著，更易導(dǎo)致血小板易活化聚集。對老年ACS患者而言③影響尤為重要，蓋因該類人群纖維蛋白原水平高于中青年〔5〕?；蛞蛑T如高血壓、糖尿病、高脂血癥等誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病合并較多，故老年ACS患者經(jīng)氯吡格雷治療后心血管不良事件發(fā)生情況高于一般人群〔6〕，因此聯(lián)合替羅非班抗血小板治療ACS逐漸增多。

TXB2、GMP-140、P-selectin為反應(yīng)血小板不同途徑活化、聚集能力的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究結(jié)果說明替羅非班聯(lián)合氯吡格雷可多種途徑起到強(qiáng)勁的抗血小板作用。替羅非班、氯吡格雷單藥均存在抗感染作用，血小板活化、聚集的不同途徑受到抑制后刺激炎癥介質(zhì)釋放的能力下降就可發(fā)揮一定的抗感染作用〔7〕。本研究結(jié)果提示二者聯(lián)合應(yīng)用有更強(qiáng)的抗感染作用。IL-6、TNF-α、CRP均為臨床常檢測的促炎癥因子，ACS發(fā)的病后參與誘發(fā)“炎癥瀑布”，而快速、有效的控制可改善ACS預(yù)后〔8〕。心功能是反應(yīng)ACS預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，ACS治療目標(biāo)之一即為保護(hù)心功能〔9〕，抗血小板藥物抑制血栓形成、抗感染可減少心肌損傷。而且可保護(hù)血管內(nèi)皮、改善心肌灌注水平〔9〕，而替羅非班尚有抑制ACS后心室重構(gòu)的效果〔10〕。本研究結(jié)果提示二者聯(lián)合應(yīng)用對心功能帶來有益的影響，改善遠(yuǎn)期預(yù)后可待。且不增加不良反應(yīng)，可使老年ACS患者獲利。

1 White WB,Cannon CP,Heller SR,etal.Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes〔J〕.New Engl J Med,2013;369(14):1327-35.

2 Mega JL,Braunwald E,Wiviott SD,etal.Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome〔J〕.New Engl J Med,2012;366(1):9-19.

3 周 燕,何 泉.不同劑量氯吡格雷對急性心肌梗死患者急診介入術(shù)后血小板聚集率和hs-CRP水平的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014;20(7):923-5,929.

4 Roe MT,Armstrong PW,Fox KA,etal.Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization〔J〕.New Engl J Med,2012;367(14):1297-309.

5 Saito S,Isshiki T,Kimura T,etal.Efficacy and safety of adjusted-dose prasugrel compared with clopidogrel in Japanese patients with acute coronary syndrome〔J〕.Circ J,2014;78(7):1684-92.

6 Kerneis M,Silvain J,Abtan J,etal.Switching acute coronary syndrome patients from prasugrel to clopidogrel〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(2):158-65.

7 王 麗,何 藝,冉 華,等.術(shù)前小劑量替羅非班改善急性冠脈綜合征患者PCI治療預(yù)后情況的臨床研究〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016;22(11):1058-61,1065.

8 宋吉法.替羅非班對急性冠脈綜合征患者血小板活化度的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(14):2954-5.

9 Puddu PE,Schiariti M,Cuturello D,etal.Kidney dysfunction and long-term outcome in post-PCI acute coronary syndrome patients treated by high-dose tirofiban:the role of creatinine clearance〔J〕.Br J Med Med Res,2013;3(9):897.

10 Lang SH,Manning N,Armstrong N,etal.Treatment with tirofiban for acute coronary syndrome(ACS):a systematic review and network analysis〔J〕.Curr Med Res Opin,2012;28(3):351-70.

〔2016-08-10修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

謝艷麗(1973-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事肺栓塞研究。

胡 菁(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事急性冠脈綜合征、急性腦血管疾病研究。

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A

1005-9202(2017)05-1136-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.043

1 武漢科技大學(xué)醫(yī)院藥劑科

2 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院呼吸內(nèi)科