楊明飛 張 強(qiáng)

(青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，青海 西寧 810007)

重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后的影響因素

楊明飛 張 強(qiáng)

(青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，青海 西寧 810007)

目的 探討影響重型顱腦損傷(TBI)去骨瓣減壓術(shù)(DC)預(yù)后的因素。方法 分析112例TBI的臨床資料，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOSE)評(píng)估預(yù)后。評(píng)估的變量包括格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、入院瞳孔變化、中線結(jié)構(gòu)移位、顱內(nèi)病變數(shù)和入院-手術(shù)時(shí)間。結(jié)果 傷后3個(gè)月病死率為38.4%。GCS 4～6分、瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)移位超過15 mm患者與預(yù)后不良密切相關(guān)(P<0.05)，入院-手術(shù)時(shí)間和顱內(nèi)病變數(shù)與預(yù)后不良無明顯相關(guān)。 結(jié)論 行DC的TBI中，年齡≥65歲、GCS 4～6分、瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)移位超過15 mm患者預(yù)后更差。

去骨瓣減壓術(shù)；顱內(nèi)高壓

去骨瓣減壓術(shù)(DC)是治療急性顱內(nèi)壓增高的一種搶救措施，以促進(jìn)顱內(nèi)壓降低〔1,2〕，容納腫脹的腦組織，防止腦疝形成。在過去的十年里，人們對(duì)DC產(chǎn)生了新的興趣，但問題仍然是病例的選擇、手術(shù)時(shí)間和技巧、顱骨修補(bǔ)時(shí)間、DC相關(guān)的并發(fā)癥、預(yù)后和患者的生活質(zhì)量〔3〕。因?yàn)镈C被認(rèn)為是一種搶救過程，研究其預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)是非常重要的，目的是使治療的適應(yīng)證更合理化。本研究擬確定重型顱腦損傷(TBI)行DC預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2012年1月至2014年1月間收治的不同外傷原因所致的112例行DC的重型TBI患者，記錄患者的年齡、性別、損傷機(jī)制、瞳孔變化、入院格拉斯骨昏迷評(píng)分(GCS)、CT檢查結(jié)果、顱內(nèi)病變、預(yù)后、入院到手術(shù)之間的時(shí)間間隔、術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥等。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上、GCS 4～9分、傷后72 h內(nèi)開始治療、重型TBI、行單側(cè)或雙側(cè)DC。排除標(biāo)準(zhǔn)：以前曾行DC、心跳呼吸驟停、GCS 3分、凝血酶原活性低于50%和(或)血小板計(jì)數(shù)<70×109/L的凝血功能障礙、伴有全身創(chuàng)傷的重度TBI。男91例，女21例；18～44歲76例、45～64歲21例、≥65歲15例。主要損傷機(jī)制：47.3%為交通傷，其次是墜落傷，占20.5%。入院GCS評(píng)分4～6分66例、7～9分46例。頭顱CT檢查結(jié)果：急性硬膜下血腫66例，腦挫傷32例，硬膜外血腫26例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血19例，外傷性腦內(nèi)血腫10例，腦腫脹7例，彌漫性軸索損傷4例。61例顱內(nèi)病變?yōu)?處；2處及以上51例。嚴(yán)格按照TBI治療指南進(jìn)行治療。入院-手術(shù)時(shí)間<6 h者81例、6～12 h者22例、12～24 h者7例、>24 h者2例。106例行單側(cè)DC和擴(kuò)張硬腦膜成形術(shù)(其中右側(cè)為56例，左側(cè)為50例)；6例行雙側(cè)DC。

1.2 方法 傷后3個(gè)月使用擴(kuò)展的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOSE)評(píng)估預(yù)后。將GOSE 1～4分作為預(yù)后不良組共82例，GOSE作為預(yù)后良好組共30例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥 傷后3個(gè)月，病死率為38.4%(43/112)。DC后69例(61.6%)發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥包括：硬膜下積液為39例、切口疝為20例、腦脊液切口漏為11例、外傷性腦積水為6例、術(shù)后顱內(nèi)出血為4例。

2.2 不同臨床因素預(yù)后不良的發(fā)生率 如表1所示，年齡≥65歲、GCS 4～6分、瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)移位超過15 mm患者與預(yù)后不良密切相關(guān)(P<0.05)，入院-手術(shù)時(shí)間和顱內(nèi)病變數(shù)

表1 不同臨床因素預(yù)后不良的發(fā)生率〔n(%)〕

與預(yù)后不良無明顯相關(guān)。

3 討 論

DC是用于治療重型TBI難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效患者所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭(zhēng)議〔4～7〕。很少有研究對(duì)重型TBI的預(yù)后因素進(jìn)行研究。使用GOSE〔8〕，本研究病死率為38.4%。預(yù)后不良，占73.2%；預(yù)后良好，占26.8%，與其他研究結(jié)果類似〔9〕。 由于DC是一個(gè)用于治療難治性腦出血的常規(guī)措施，但是很少有人知道其長(zhǎng)期預(yù)后。Danish等〔10〕進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，評(píng)估行DC患者的生活質(zhì)量，并得出結(jié)論，平均病死率為28.2%，但預(yù)后不好。

本研究中，男性占81.3%，以青年為主，有報(bào)道兒童重型TBI行DC患者比成人預(yù)后更好〔11〕。老年患者全身性并發(fā)癥增加，可能是其預(yù)后不良增加的主要原因。研究表明，年齡是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，超過60歲患者預(yù)后不良顯著增加。本研究表明，GCS 4～6分患者92.4%預(yù)后不良，中線結(jié)構(gòu)移位是預(yù)后的一個(gè)預(yù)測(cè)因素。

61.6%TBI患者發(fā)生并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是硬膜下積液，占34.8%。本研究中切口疝發(fā)生率為17.9%，是由于DC后水腫增加以及毛細(xì)血管灌注和壓力梯度增加所致〔3〕，可造成皮層靜脈受壓。因此，更廣泛的顱骨切除術(shù)可能減少靜脈缺血。DC后腦脊液循環(huán)的改變是最常見的并發(fā)癥，引起腦積水和硬膜下積液。Kaen等〔12〕報(bào)告27.4%發(fā)生腦積水。Choi等〔13〕報(bào)道，外傷性腦積水的發(fā)生率從2.4%增加到23.6%，主要是由于更廣泛的顱骨切除術(shù)及再手術(shù)。Kaen等〔12〕顯示DC后第1周硬膜下積液出現(xiàn)，而后逐漸增加，傷后17 w時(shí)自行吸收。我們以前的研究顯示，DC后硬膜下積液的發(fā)生時(shí)間為(12.5±7.4)d〔14〕。

文獻(xiàn)報(bào)道，DC后感染并發(fā)癥為2%～6%〔15〕，表現(xiàn)為腦膜炎和積膿。感染率的增加可能與頭皮裂開、腦脊液切口漏和早期顱骨成形術(shù)有關(guān)。在本研究中，與傷后6個(gè)月顱骨修補(bǔ)比較，傷后3個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

1 Hutchinson P,Timofeev I,Kirkpatrick P.Surgery for brain edema〔J〕.Neurosurg Focus,2007;22(5):E14.

2 Cooper DJ,Rosenfeld JV,Murray L,etal.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury〔J〕.N Engl J Med,2011;364(16):1493-502.

3 Stiver SI.Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury〔J〕.Neurosurg Focus,2009;26(6):E7.

4 梁玉敏,江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷-放棄還是堅(jiān)持〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2012;28(2):207-10.

5 梁玉敏,高國(guó)一,江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2010;26(1):83-6.

6 江基堯.積極開展循證醫(yī)學(xué)研究,提高中國(guó)顱腦創(chuàng)傷患者的救治水平〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2012;28(3):197-8.

7 江基堯,高國(guó)一.中國(guó)顱腦創(chuàng)傷十年〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2013;29(2):109-11.

8 Teasdale GM,Pettigrew LE,Wilson JT,etal.Analyzing outcome of treatment of severe head injury:a review and update on advancing the use of the glasgow outcome scale〔J〕.J Neurotrauma,1998;15(8):587-97.

9 Chesnut RM,Ghajar J,Maas AI,etal.Part 2:early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury〔J〕.J Neurotrauma,2000;17(6-7):557-627.

10 Danish SF,Barone D,Lega BC,etal.Quality of life after hemicraniectomy for traumatic brain injury in adults.A review of the literature〔J〕.Neurosurg Focus,2009;26(6):E2.

11 Sahuquillo J,Arikan F.Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2006;25(1):CD：003983.

12 Kaen A,Jimenez-Rolda L,Alday R,etal.Interhemispheric hygroma after decompressive craniectomy:does it predict posttraumatic hydrocephalus〔J〕?J Neurosurg,2010;113(6):1287-93.

13 Choi I,Park HK,Chang JC,etal.Clinical factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy〔J〕.J Korean Neurosurg Soc,2008;43(5):227-31.

14 楊明飛,張 強(qiáng).顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥時(shí)間窗分析〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2012;28(2):174-6.

15 Yang XF,Wen L,Shen F,etal.Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury:a series of 108 consecutive cases〔J〕.Acta Neurochir,2008;150(12):1241-7.

〔2015-10-16修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

青海省衛(wèi)計(jì)委指導(dǎo)性科研課題(No.2014-22)

楊明飛(1975-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事顱腦損傷的基礎(chǔ)和臨床研究。

R651.1

A

1005-9202(2017)04-0937-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.070