馬大文 劉 峰

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 211800)

降鈣素原監(jiān)測(cè)在老年患者治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用

馬大文 劉 峰

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 211800)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)監(jiān)測(cè)對(duì)接受門(mén)診治療的老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者使用的抗生素指導(dǎo)意義。方法 選擇接受門(mén)診治療的老年VAP患者59例，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為PCT組29例，常規(guī)治療組30例。入組患者均監(jiān)測(cè)血清PCT水平，在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，常規(guī)治療組根據(jù)我國(guó)VAP治療指南選擇抗生素治療方案；PCT組在血清PCT≥0.25 μg/L時(shí)使用抗生素治療，PCT<0.25 μg/L時(shí)不予抗生素治療，復(fù)診時(shí)亦按照此標(biāo)準(zhǔn)決定是否繼續(xù)使用抗生素。觀察上述兩組的相關(guān)臨床指標(biāo)及抗生素使用率。結(jié)果 PCT組治療后血清PCT水平低于治療前。PCT監(jiān)測(cè)組的抗生素使用率低于常規(guī)治療組，兩組患者的預(yù)后無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 門(mén)診接受治療的VAP患者可以依據(jù)PCT水平指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，能夠減少抗生素使用率，縮短抗生素療程，降低抗生素費(fèi)用。

降鈣素原；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；抗菌藥

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)繼發(fā)的細(xì)菌感染是治療中面臨的重大問(wèn)題，臨床監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo)很多，但均存在特異性不高或所需時(shí)間較長(zhǎng)等局限性。血清降鈣素原(PCT)近年來(lái)被視為細(xì)菌感染性疾病的診斷、指導(dǎo)治療和療效評(píng)估的敏感指標(biāo)〔1〕。但PCT在醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和VAP抗生素治療中的用藥指導(dǎo)作用報(bào)道較少見(jiàn)。因?yàn)镠AP和VAP同社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期(AECOPD)、急性支氣管炎和哮喘急性發(fā)作期的病原體不完全一樣，且老年患者因合并COPD、心腦血管病、糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，其基礎(chǔ)疾病較重，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素可能加重肝腎損害等危險(xiǎn)，因此值得進(jìn)一步探討PCT對(duì)老年VAP患者的抗生素治療是否具有指導(dǎo)作用〔2〕。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)接受門(mén)診治療的老年VAP患者PCT濃度指導(dǎo)抗生素治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年10月至2013年12月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床擬診為VAP的患者59例，患者的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱體溫、痰液性狀)、實(shí)驗(yàn)室〔血白細(xì)胞(WBC)〕指標(biāo)、影像學(xué)(X線胸片或胸部CT)檢查和呼吸道病原菌檢查均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除有明確肺部感染者及肺癌患者等可能干擾VAP診斷的病例。患者年齡65～81歲，平均(67.9±3.6)歲；男39例，女20例。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組：常規(guī)治療組30例，男19例，女11例；年齡(65.4±2.8)歲；主要并發(fā)癥有COPD 11例，糖尿病12例，腦血管病9例，腎功能不全8例。PCT組29例，男20例，女9例；年齡(66.5±3.5)歲；主要并發(fā)癥有COPD 15例，糖尿病10例，腦血管病10例，腎功能不全11例。兩組年齡、性別及并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入組患者均常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室檢查，在給予相同檢查措施如血常規(guī)、血C反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定、X線胸片、痰培養(yǎng)等基礎(chǔ)上，患者于發(fā)生VAP第1、3、5、7、14天給予常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、記錄臨床癥狀，常規(guī)組由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和患者血CRP、X線胸片、痰培養(yǎng)，按照我國(guó)抗生素使用指南決定用藥方案，當(dāng)臨床肺感染評(píng)分(CPIS)≤6分時(shí)不使用抗生素。PCT組同時(shí)行血清PCT濃度監(jiān)測(cè)，在PCT濃度指導(dǎo)下使用抗生素，即患者血清中的PCT濃度<0.25 μg/L時(shí)停用抗生素，在PCT濃度>0.25 μg/L時(shí)使用抗生素。首次測(cè)定PCT<0.25 μg/L的患者24 h后復(fù)查PCT水平，根據(jù)復(fù)查結(jié)果再次評(píng)估是否需要使用抗生素。

1.2.2 PCT測(cè)定方法 PCT檢測(cè)采用免疫發(fā)光法全定量檢測(cè)(試劑盒由德國(guó)柏林BRAHMS Diagnostica公司生產(chǎn))，清晨抽取外周靜脈血5 ml，30 min以內(nèi)4 000 r/min離心5 min，留取血清，檢測(cè)靈敏度為0.05 μg/L。

1.3 觀察指標(biāo) 患者住院前測(cè)定血清PCT、CRP水平，血WBC計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。以治療后第28天為研究終點(diǎn)，復(fù)查血液生化指標(biāo)，記錄兩組患者的抗生素使用率、抗生素療程，根據(jù)病情分為輕度、中度、重度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前兩組WBC、CRP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，PCT組患者的PCT濃度隨之下降〔(1.8±0.6) vs (0.5±0.7)mg/L，P<0.05〕。常規(guī)治療組和PCT組治療后CRP、WBC值均較治療前明顯降低(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05

2.2 抗生素使用情況 PCT組抗生素使用率為62.1%(18/29)，使用的抗生素依次為：喹諾酮類4例〔(6.5±2.2)d〕、阿奇霉素2例〔(5.1±3.5)d〕、頭孢菌素類6例〔(6.5±3.1)d〕、青霉素5例〔(5.0±2.9)d〕、阿莫西林克拉維酸鉀1例〔(3.2±3.9)d〕；常規(guī)治療組抗生素使用率為90%(27/30)，依次為：喹諾酮類9例〔(10.9±3.6)d〕、阿奇霉素5例〔(8.6±3.1)d〕、頭孢菌素類5例〔(6.2±3.7)d〕、青霉素5例〔(7.7±2.1)d〕、阿莫西林克拉維酸鉀3例〔(5.2±3.1)d〕，PCT組抗生素使用率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。PCT組在抗生素的使用分布及使用時(shí)間上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。

3 討 論

VAP的發(fā)病機(jī)制以固形物吸入和氣溶膠吸入最常見(jiàn)，一旦吸入量大、吸入細(xì)菌毒性強(qiáng)時(shí)極容易逾越身體防御機(jī)制和局部防御而引發(fā)肺炎。由于VAP較普通肺炎復(fù)雜，治療困難，發(fā)病率高病死率高，故近年來(lái)醫(yī)學(xué)界尤其重視對(duì)VAP的研究〔3，4〕。PCT在健康人體內(nèi)含量極微，只有當(dāng)存在細(xì)菌性感染或炎癥時(shí)，體內(nèi)PCT水平才會(huì)明顯提高。但PCT在一些非感染，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大的腹部手術(shù)等情況下也會(huì)出現(xiàn)增高的情況〔5，6〕，所以當(dāng)采用PCT進(jìn)行VAP診斷時(shí)，需排除有明確感染患者的全身情況，尤其是要排除其他部位的感染?，F(xiàn)已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，PCT可用于診斷各種感染所致發(fā)熱性疾病，PCT水平的高低是細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有研究顯示〔7〕血清PCT可明確提示細(xì)菌感染，可作為患者行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的線索。已有多個(gè)研究證實(shí)〔8，9〕PCT在獲得性肺炎診治中的價(jià)值，其診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于CRP等生物學(xué)標(biāo)志物。為此，把PCT應(yīng)用于VAP的診治也引起了患者極大的興趣。

本研究表明，PCT指導(dǎo)抗生素的使用與臨床經(jīng)驗(yàn)治療一樣可改善VAP患者肺部炎癥反應(yīng)，且PCT組的抗生素使用率較常規(guī)治療組明顯減低。以PCT為指導(dǎo)進(jìn)行VAP治療，有助于降低抗生素使用對(duì)老年患者的肝腎毒性，同時(shí)改善患者的病情及預(yù)后。本實(shí)驗(yàn)中PCT組治療后PCT水平下降明顯，說(shuō)明患者病情逐漸緩解，炎癥和感染程度得到有效控制。WBC計(jì)數(shù)、CRP雖也有類似的結(jié)果，但存在特異性不高或感染指標(biāo)時(shí)間的檢測(cè)跨度較長(zhǎng)等局限性〔10〕。

抗菌藥物是控制感染最主要的基礎(chǔ)治療，由于現(xiàn)今致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感性變化和抗菌藥物抗菌譜的不同，對(duì)不同的感染者選擇使用抗生素的類型也有不同〔7〕。本研究中常規(guī)治療組中使用頻率最高且療程最長(zhǎng)的抗生素為喹諾酮類，PCT組通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的PCT水平來(lái)指導(dǎo)抗生素的治療，該組喹諾酮使用時(shí)間明顯縮短，使用率較低。通過(guò)監(jiān)測(cè)PCT水平指導(dǎo)抗生素的治療可有效減少抗生素對(duì)老年患者，特別是合并肝腎功能不全患者的肝腎毒性。通過(guò)本組病例也觀察到，PCT組和常規(guī)治療組比較，限制級(jí)使用抗生素如阿莫西林克拉維酸鉀的使用率和使用時(shí)間明顯降低，可有效減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，提高抗生素治療效果，節(jié)約治療費(fèi)用。

綜上所述，監(jiān)測(cè)PCT指導(dǎo)治療VAP，有助于改善老年患者的病情，同時(shí)也可減少抗生素的使用量，降低抗生素使用率，減輕對(duì)老年患者可能造成的肝腎毒性，間接性降低住院費(fèi)用。但至目前為止，沒(méi)有哪種生化指標(biāo)能準(zhǔn)確無(wú)誤的判斷VAP的感染情況，PCT只是實(shí)驗(yàn)室的一項(xiàng)觀察指標(biāo)，影響其變化的因素較多，因此在一定程度上還需要結(jié)合臨床其他指標(biāo)，如CPIS進(jìn)行綜合判斷。

1 Kuti EL，Patel AA，Coleman CI.Impact of inappropriate antibiotic therapy on mortality in patients with ventilator-associated pneumonia and blood stream infection：a meta-analysis〔J〕.J Crit Care，2008；23(1)：91-100.

2 周承悍，陸澤元，任南征，等.降鈣素原在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的診斷價(jià)值〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006；18(6)：370.

3 Rea-Neto A，Youssef NC，Tuche F，etal.Diagnosis of ventilator associated pneumonia：a systematic review of the literature〔J〕.Crit Care，2008；12(2)：R56.

4 黃紅霞，黃曉英，徐建如，等.臨床肺部感染評(píng)分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的診斷價(jià)值和護(hù)理管理對(duì)策〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011；15(2)：30-2.

5 何文宗，周 詠，沙德高，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分析及臨床治療對(duì)策〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010；14(13)：89-90.

6 Lisboa T，Rello J.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia：is there a gold standard and a simple approach〔J〕?Curr Opin Infect Dis，2008；21(2)：174-8.

7 刑豫賓，戴路明，趙芝煥，等.血清降鈣素原和常用炎癥指標(biāo)結(jié)合SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥早期診斷和預(yù)后價(jià)值的評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20(1)：23-8.

8 張智健，王立萬(wàn)，劉長(zhǎng)庭，等.58例長(zhǎng)期機(jī)械通氣老年患者血清降鈣素原變化對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷意義〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007；29(10)：990-1.

9 Ramlrez P，Garcla MA，F(xiàn)errer M，etal.Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia〔J〕.Eur Respir J，2008；31(2)：356-62.

10 Luyt C，Combes A，Reynaud C，etal.Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia〔J〕.Intens Care Med，2008；34(8)：1434-40.

〔2015-09-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

南京市科學(xué)發(fā)展資金資助項(xiàng)目(No.2013-0029);南京市浦口區(qū)科技局資助項(xiàng)目(2013-0515)

馬大文(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事危重病人救治、肺癌早期診斷治療研究。

R453.2

A

1005-9202(2017)04-0952-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.064