甄希成 陳 新 張 輝

(沈陽(yáng)體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110102)

持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療腦卒中患者下肢肌痙攣的效果

甄希成 陳 新 張 輝1

(沈陽(yáng)體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110102)

目的 觀察持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)治療腦卒中患者下肢肌痙攣的療效。方法 將50例腦卒中患者隨機(jī)分為兩組，均接受常規(guī)康復(fù)治療。治療組在此基礎(chǔ)上，使用CPM運(yùn)動(dòng)下肢，比較治療下肢肌痙攣的效果。結(jié)果 治療組與對(duì)照組Ashworth評(píng)分及臨床痙攣指數(shù)(CSI)評(píng)分均有明顯差異，治療組患者治療后的肌痙攣改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 CPM訓(xùn)練能減輕腦卒中患者下肢肌痙攣狀態(tài)，減小了康復(fù)治療師的工作量，也為緩解腦卒中患者肌肉痙攣提供了新的治療手段。

持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；腦卒中；痙攣；骨骼肌

腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、致殘率的疾病，引起運(yùn)動(dòng)障礙最為常見(jiàn)，而肌肉痙攣是影響運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要因素，物理治療和作業(yè)治療是最基礎(chǔ)的治療手段，其治療效果雖然已得到公認(rèn)〔1〕，但這種傳統(tǒng)的方法難以保證客觀的療效。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)是利用專門器械使關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)完全依靠外力完成，其運(yùn)動(dòng)具有緩慢、持續(xù)、勻速的特點(diǎn)，常用于關(guān)節(jié)損傷術(shù)后〔2〕。治療康復(fù)訓(xùn)練減少所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直等不良后果〔3,4〕，可使治療和康復(fù)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合。張裴景及張衍輝等〔5，6〕已經(jīng)對(duì)使用CPM臨床治療痙攣進(jìn)行了研究。本研究對(duì)腦卒中患者的早期及恢復(fù)期的患者在下肢CPM作用下，大腿肌肉全范圍的反復(fù)牽拉運(yùn)動(dòng)，能否部分替代下肢大肌群痙攣的手法治療，有效誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，使治療師集中精力于小肌群的治療，從而提高康復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2013年12月，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)科經(jīng)臨床CT或MRI確診腦卒中后偏癱患者50例，無(wú)認(rèn)知障礙，檢查配合，患側(cè)肌張力在Ashworth評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)，臨床痙攣指數(shù)(CSI)10～12分，病程為腦卒中后Brunstrom Ⅲ、Ⅳ期患者(Brunstrom偏癱六階段評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))〔7〕，存在下肢痙攣。將50例患者隨機(jī)分為兩組：治療組25例，男12例，女13例；年齡61～75〔平均(66.2±3.12)〕歲。對(duì)照組25例，男15例，女10例，年齡62～72〔平均(66.72±2.79)〕歲。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將入選患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組。對(duì)照組接受常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療結(jié)合CPM訓(xùn)練。常規(guī)治療方法：康復(fù)手法包括按摩和癱瘓肢體的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。按摩采用按、摩、揉、捏等促通療法，順序從遠(yuǎn)心端至近心端，掌握原則為先輕后重，由淺而深，由慢而快。主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要采用神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)，如Bobath技術(shù)，Rood技術(shù)，神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)(PNF)等。治療師每天先行40 min康復(fù)手法治療，糾正錯(cuò)誤體位，根據(jù)患者痙攣程度的不同，訓(xùn)練動(dòng)作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，著重訓(xùn)練下肢肌群，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)及活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)，逐漸達(dá)到能屈伸下肢、減輕痙攣的目的，該訓(xùn)練為患者的站立和行走創(chuàng)造了必要的條件。此過(guò)程中主要由物理治療師對(duì)其進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)，每日治療1次，每周治療6 d，再行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，療程為4 w。CPM訓(xùn)練方法：分別在治療師治療之前及手法治療之后分別利用下肢CPM康復(fù)訓(xùn)練器(膝關(guān)節(jié)K1型，德國(guó))治療患肢30 min。治療采用中立位模式，患者取仰臥位，即從0°至45°至90°治療范圍中，以45°為中心小范圍運(yùn)動(dòng)，逐漸擴(kuò)大到全范圍運(yùn)動(dòng)，速度由慢到快。常規(guī)治療方法同上，療程為4 w。

1.2.2 評(píng)定方法 分別于治療前及治療4 w后對(duì)每一病例進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)評(píng)定，比較兩組間的療效。受試者在治療期間其他治療基本相同，以免影響觀察的效果。采用修訂Ashworth痙攣評(píng)定量表、CSI評(píng)定肌張力的改變。改良Ashworth評(píng)分法：使0級(jí)至4級(jí)(0，Ⅰ，Ⅰ+，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ)對(duì)應(yīng)0分至5分，CSI評(píng)分法：根據(jù)鍵反射、肌張力、陣攣程度進(jìn)行判定。0～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣13～16分為重度痙攣。所有評(píng)定均由同一醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療前，治療組與對(duì)照組Ashworth評(píng)分及CSI評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療4 w后，治療組與對(duì)照組Ashworth、CSI評(píng)分比較有顯著差異(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1，表2。

表1 治療組與對(duì)照組Ashworth評(píng)分比較(n,n=25)

與對(duì)照組治療4 w后比較：1)P<0.05

表2 治療組與對(duì)照組CSI評(píng)分比較,分)

與對(duì)照組比較：1)P<0.01

3 討 論

腦卒中后痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高并伴隨腱反射亢進(jìn)，是肌肉牽張反射亢進(jìn)所致。腦卒中后由于中樞神經(jīng)抑制系統(tǒng)受損，使α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的互相制約，相互作用失衡，造成γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能過(guò)度釋放，出現(xiàn)原動(dòng)肌肌肉過(guò)度活躍，同時(shí)合并拮抗肌肌力下降和低肌張力，使隨意運(yùn)動(dòng)受到制約，正常模式運(yùn)動(dòng)可引發(fā)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)明顯的阻抗感，多出現(xiàn)上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高，形成Wernicke-Mann體位。痙攣妨礙了大多數(shù)患者的功能恢復(fù)，形成永久性的高肌張力、關(guān)節(jié)攣縮和運(yùn)動(dòng)模式異常，產(chǎn)生疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙、日常生活活動(dòng)能力下降，阻礙病人康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔8〕。如何有效地解決痙攣，為分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)提供物質(zhì)條件，是當(dāng)前康復(fù)領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。

目前腦卒中后痙攣的機(jī)制尚未完全清楚，其表現(xiàn)形式和程度受多種因素的影響。包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位和程度、環(huán)境溫度、心理狀態(tài)、病程、肢體的位置和外界刺激等〔9〕，而速度改變是產(chǎn)生痙攣的主要因素之一。腦卒中病程為Brunstrom分期Ⅲ、Ⅳ期的患者，在外界因素刺激下，會(huì)出現(xiàn)痙攣和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)問(wèn)題，即患側(cè)伸膝肌群的痙攣，屈膝時(shí)拮抗肌參與成分明顯多于健側(cè)。痙攣可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的相對(duì)固定，而關(guān)節(jié)固定顯然是不健康的，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，局部組織缺氧缺血。以往研究表明，運(yùn)動(dòng)療法能夠有效減輕肌痙攣，改善肢體運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力〔10〕。為達(dá)到訓(xùn)練的目標(biāo)，需集中對(duì)患肢進(jìn)行大量重復(fù)的練習(xí)，因此連續(xù)動(dòng)作可能會(huì)更好，由于骨骼肌的易疲勞性，連續(xù)運(yùn)動(dòng)也必須是被動(dòng)的〔11〕。CPM應(yīng)用于卒中后痙攣的常用治療方法有兩種，MOTOMED運(yùn)動(dòng)〔12〕和CPM運(yùn)動(dòng)。前者是在被動(dòng)基礎(chǔ)上模擬運(yùn)動(dòng)，后者為單純的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，均在痙攣的臨床治療中有一定程度的運(yùn)用。

事實(shí)上，腦卒中患者下肢伸肌痙攣在一定程度上能夠幫助患者站立，輕度痙攣可以減輕肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松對(duì)患者的影響，但痙攣對(duì)患者步態(tài)產(chǎn)生一定的影響，使其行走費(fèi)力。應(yīng)用CPM進(jìn)行臨床治療，應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：①CPM可以調(diào)速，速度為1°～3.5°/s，運(yùn)動(dòng)是相當(dāng)緩慢的，以緩慢屈曲下肢運(yùn)動(dòng)為主，對(duì)抗了下肢的伸肌痙攣模式，緩慢的速度不會(huì)誘發(fā)痙攣，它的應(yīng)用不會(huì)引起病人不必要的痛苦；② 利用CPM的傳統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)來(lái)改善腦卒中患者下肢痙攣模式，方法的選擇很重要，針對(duì)患肢進(jìn)行的持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，采用中立位模式，即從0°～45°～90°治療范圍中，以45°為中心小范圍運(yùn)動(dòng)，逐漸擴(kuò)大到全范圍運(yùn)動(dòng)，速度逐漸加快，這與手法治療中采用的方式相近。③與機(jī)器人相比較而言，CPM關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更大，可能對(duì)痙攣?zhàn)饔玫倪h(yuǎn)期療效更為確定；④環(huán)境溫度對(duì)痙攣的治療產(chǎn)生了較大的影響，其操作簡(jiǎn)便性使其在病房操作成為一種可能，提高了康復(fù)治療的效率；⑤ 另外，CPM價(jià)格低廉，安全性高，患者臥床休息中可在床邊應(yīng)用，提高住院患者康復(fù)治療效率，解放治療師勞動(dòng)力，縮短了住院時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)抗患側(cè)伸膝肌群痙攣的訓(xùn)練，治療時(shí)間達(dá)到40 min以上就可以產(chǎn)生較好療效，這與關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練有很大的不同。經(jīng)過(guò)4 w的治療，治療組獲得了良好的療效，其中原因可能有以下若干：①神經(jīng)的可塑性〔13〕，被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)刺激周圍神經(jīng)改善中樞神經(jīng)的功能，這是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)中樞神經(jīng)最有效的刺激形式。隨著多次重復(fù)訓(xùn)練，神經(jīng)活動(dòng)的興奮性、靈活性及反應(yīng)性都得以提高，由此再對(duì)骨骼肌形成正常支配，建立良性循環(huán)，使骨骼肌恢復(fù)正常功能；②由于痙攣是速度依賴性牽張反射興奮性增高所致的肌張力異常，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)等速、慢速牽拉能夠緩解肌張力，并且通過(guò)較大范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有效地刺激了關(guān)節(jié)周圍的感受器，使肌梭的敏感性下降，對(duì)肌腱持續(xù)或斷續(xù)的加壓可降低脊髓興奮性，減少牽張反射，從而改善了肌張力增高的狀態(tài)，誘發(fā)下肢分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生〔14〕；③這種持續(xù)地牽伸痙攣的肌肉，可以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解關(guān)節(jié)由于長(zhǎng)期痙攣所致的粘連，減輕關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直，從而抑制痙攣模式。

綜上，CPM康復(fù)訓(xùn)練器在治療師手法治療之前的運(yùn)用，可以減輕康復(fù)治療師的手法治療初期放松運(yùn)動(dòng)的壓力，而CPM在治療師手法治療之后的運(yùn)用，可以更好保留治療的效果。說(shuō)明CPM康復(fù)訓(xùn)練器可以部分替代臨床中下肢大肌群的手法治療。將CPM康復(fù)訓(xùn)練器用于腦卒中的康復(fù)中下肢肌張力的抑制，相對(duì)于Bobath易化技術(shù)，Brunstrom技術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，也擴(kuò)大了該儀器的治療范圍。

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〔2015-07-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

遼寧省教育廳科研基金資助項(xiàng)目(No.L2013443)

甄希成(1973-)，男，碩士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事康復(fù)治療技術(shù)研究。

R743.3

A

1005-9202(2017)04-0880-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.042

1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)科