王 晶 鄒圣強(qiáng)

(江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院鎮(zhèn)江急救中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

基于社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)

王 晶 鄒圣強(qiáng)

(江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院鎮(zhèn)江急救中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

目的 分析社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年急性心肌梗死(AMI)患者的臨床特征。方法 回顧調(diào)查單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者117例，根據(jù)年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)，比較兩組患者臨床特征。結(jié)果 社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者的臨床特征為：男女性別比例不明顯、有較多冠心病和腦血管意外病史、發(fā)病時(shí)心功能較差、接受擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)手術(shù)較多(P<0.05)。結(jié)論 社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者行擇期PCI更合理，建議制定社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院老年AMI雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)救治指南。

急性心肌梗死；轉(zhuǎn)診；住院費(fèi)用

老年急性心肌梗死(AMI)是社區(qū)常見(jiàn)急診之一，具有起病急、病情險(xiǎn)、進(jìn)展快速，如不及時(shí)采取恰當(dāng)措施，可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。目前有學(xué)者認(rèn)為，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)作為老年AMI的首選急救措施〔1〕。但如何早期轉(zhuǎn)診，老年AMI患者是否需要立即實(shí)施急診PCI急救有待研究。本調(diào)查開(kāi)展對(duì)社區(qū)老年AMI患者的早期轉(zhuǎn)診，為制定社區(qū)老年AMI患者雙向轉(zhuǎn)診指南提供科學(xué)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2012年7月1日至2013年6月30日，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)120急救車，向三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診并住院的所有AMI患者進(jìn)行調(diào)查，選取其中第一出院診斷為AMI的所有患者。所有病例結(jié)合臨床癥狀、心電圖及心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)觀察確診，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。且為入住急診重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)、心內(nèi)科〔包括冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)〕、ICU、心臟外科和老年科的AMI患者；排除標(biāo)準(zhǔn)病情已穩(wěn)定者因單純行冠狀動(dòng)脈造影或冠脈介入治療入院的病例；院內(nèi)發(fā)生AMI的病例；住院時(shí)間不足24 h的自動(dòng)出院病例。共納入117份病例。

1.2 研究方法 根據(jù)患者年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)，分別比較兩組患者性別、發(fā)病時(shí)間、入院前診療情況、入院時(shí)間、梗死部位、Killip分級(jí)、CCU治療時(shí)間、搶救次數(shù)、入院和出院時(shí)心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、付費(fèi)方式等相關(guān)指標(biāo)的差異，觀察社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者的臨床特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以線性回歸分析法分析住院費(fèi)用的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征比較 見(jiàn)表1，與非老年組比較，單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者，在男女性別比例、冠心病史和腦血管病史、吸煙指數(shù)、Killip分級(jí)等一般特征方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組AMI一般資料比較〔n(%)〕

2.2 住院治療方法比較 老年組接受急診PCI救治方法的概率〔16例(25.8%)〕明顯低于非老年組〔28例(50.9%),χ2=7.048,P=0.009〕，但擇期PCI〔46例(74.2%)〕多于非老年組〔27例(49.1%)，χ2=7.827,P=0.007〕。

2.3 住院時(shí)間和費(fèi)用比較 兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用、藥費(fèi)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組AMI患者院內(nèi)治療情況比較±s)

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)來(lái)自社區(qū)轉(zhuǎn)診來(lái)的老年組AMI患者，在男女性別比例沒(méi)有非老年組明顯，與已有AMI流行病學(xué)研究結(jié)果相符〔3〕，說(shuō)明社區(qū)女性老年AMI患病率隨著年齡增大與老年男性患病率差異逐漸變小。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為這可能與雌激素的保護(hù)作用有關(guān)，因?yàn)榇萍に乜墒垢呙芏戎鞍自龈摺⒌兔芏戎鞍紫陆?，從而使?dòng)脈粥樣硬化斑塊不易形成，但女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后雌激素分泌減少，老年女性AMI 患病率隨之增加。因此，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)老年女性患者AMI的檢診，對(duì)急性發(fā)病的老年AMI患者及時(shí)上轉(zhuǎn)到三級(jí)綜合醫(yī)院救治。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年AMI患者既往表現(xiàn)更多有冠心病和腦血管意外病史，明顯高于非老年組，提示老年人患冠心病或者腦血管意外后發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究認(rèn)為老年人主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈硬化順應(yīng)性差，因而走行于其間的冠狀動(dòng)脈受擠壓而影響心肌灌注的可能性小，發(fā)生AMI的概率增加〔4〕。為此，對(duì)于老年冠心病和腦血管意外患者均要強(qiáng)調(diào)預(yù)防勝于治療的理念，將這類老年患者列入社區(qū)二級(jí)預(yù)防的高危人群，社區(qū)醫(yī)師對(duì)篩查出有冠心病及腦血管意外病史的高危人群實(shí)施重點(diǎn)干預(yù)，一旦發(fā)病及早向三級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診。目前國(guó)內(nèi)研究者對(duì)吸煙在AMI 的發(fā)生中的重要作用已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)。但國(guó)外學(xué)者〔5〕提出了吸煙對(duì)老年和非老年AMI患者有不同意義的觀點(diǎn)。香煙中的尼古丁可使冠狀動(dòng)脈痙攣，興奮交感神經(jīng)，增強(qiáng)血小板凝聚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成而發(fā)生心肌梗死。Jamil等〔6〕對(duì)AMI患者的研究，發(fā)現(xiàn)吸煙是非老年人心肌梗死的最危險(xiǎn)因素。吸煙是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心肌梗死發(fā)生概率隨著吸煙數(shù)量的增加而增長(zhǎng)。本研究中老年組患者吸煙指數(shù)明顯低于老年組，與Jamil等〔6〕的研究結(jié)論相似。說(shuō)明政府長(zhǎng)期開(kāi)展控?zé)煿ぷ骱蜕鐓^(qū)醫(yī)生對(duì)居民強(qiáng)調(diào)戒煙的干預(yù)已經(jīng)表現(xiàn)出良好社會(huì)效益。老年組AMI患者心功能(Killip分級(jí))較非老年組較明顯差，提示老年組患者發(fā)病時(shí)病情較重，這可能與老年人本身身體功能降低，大部分合并慢病且病程較長(zhǎng)有關(guān)。

本調(diào)查對(duì)社區(qū)轉(zhuǎn)診AMI患者分兩組對(duì)主要治療方案進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組入院后急診PCI手術(shù)少而擇期PCI手術(shù)多。一方面可能與老年AMI患者對(duì)救治的方案的選擇更加理性，更多擇期PCI手術(shù)，另一方面可能會(huì)考慮急診PCI手術(shù)費(fèi)相對(duì)高等因素有關(guān)。目前AMI治療方式的選擇沒(méi)有嚴(yán)格客觀標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于心內(nèi)科醫(yī)生的主觀或經(jīng)驗(yàn)判斷，患者一旦接受了心內(nèi)科醫(yī)生的治療方案，就決定了不同費(fèi)用。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，老年AMI患者是否選擇急診PCI治療，與對(duì)照組在平均住院天數(shù)和人均住院費(fèi)用兩個(gè)指標(biāo)分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)合國(guó)外的研究結(jié)果〔7〕，可以認(rèn)為急診PCI并非老年AMI患者的必須首選搶救方法。因此，建議三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生不要因?yàn)槭巧鐓^(qū)急轉(zhuǎn)診來(lái)的老年AMI患者而選擇急診PCI手術(shù)，說(shuō)明老年AMI患者雖發(fā)病時(shí)病情較重，但入院后通過(guò)規(guī)范的搶救，病情也能得到有效控制。同時(shí)，兩組在平均住院天數(shù)和人均住院費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，間接提示對(duì)穩(wěn)定的AMI患者無(wú)需延長(zhǎng)住院時(shí)間，宜盡早下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，以減輕老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，由于AMI引起的并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，而藥物治療幾乎不能使已壞死的心肌細(xì)胞恢復(fù)功能，因此，社區(qū)醫(yī)師實(shí)施上轉(zhuǎn)前和下轉(zhuǎn)后的健康教育和康復(fù)治療均十分必要，這可以提高患者對(duì)心肌梗死的一級(jí)預(yù)防，降低再梗死率和住院率，降低病死率，提高遠(yuǎn)期治療效果〔8〕。建議對(duì)社區(qū)老年AMI的轉(zhuǎn)診治療與康復(fù)治療，宜盡快研究和制定社區(qū)與三組綜合醫(yī)院老年AMI雙向轉(zhuǎn)診指南，不宜濫用急診PCI手術(shù)，以更加規(guī)范救治社區(qū)老年AMI，不斷提高老年AMI患者的搶救成功率和生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)老年AMI雙向轉(zhuǎn)診治療和康復(fù)治療的最佳效益。

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〔2015-04-04修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢(mèng)園)

鎮(zhèn)江市社會(huì)發(fā)展支撐項(xiàng)目(SH2010045)

鄒圣強(qiáng)(1968-)，男，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事急危重癥與災(zāi)難醫(yī)學(xué)研究。

王 晶(1987-)，女，碩士，主要從事心血管及肺部疾病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)04-0853-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.030